Bilijarna atrezija: što je to, uzroci, simptomi, liječenje, prognoza

Što je bilijarna atrezija?

Bilijarna atrezija (bilijarna atrezija) Je li opstruktivna kolangiopatija nepoznate etiologije, zahvaća i intrahepatične i ekstrahepatične žučne kanale. Očituje se u neonatalnom razdoblju kao uporna žutica, stolica boje gline i hepatomegalija. Stanje je smrtonosno ako se ne liječi, a stopa preživljavanja nakon 3 godine manja je od 10%.

Najranije spominjanje ovog stanja datira iz 1817. godine od strane dr. Johna Burnsa, koji ga je opisao kao neizlječivo stanje bilijarnog aparata. Kasnije je prvi kirurški uspjeh postigao dr. William Ladd 1920., ali je bilijarna atrezija i dalje bila žalosna. rezultat do 1950 -ih, kada je dr. Morio Kasai prvi put opisao portoenterostomiju presijecanjem proksimalne bilijarne opstrukcije i stvaranjem petlje Roux-en-Y. Sada se smatra standardnim postupkom i nudi se svoj djeci na kirurškoj korekciji. S razvojem transplantacijske operacije, transplantacija jetre postala je opcija dostupna djeci koja su ili zakazala vratiti protok žuči tijekom početne Kasai portoenterostomije ili koji je kasnije razvio cirozu jetre etape.

znaci i simptomi

U djece u neonatalnom razdoblju uporno žutica, stolice boje gline i hepatomegalija. Žuticu kod bilo kojeg djeteta starijeg od 14 dana ne treba više smatrati fiziološkom i dijete treba procijeniti. Više od polovice djece s bilijarnom atrezijom u početku ima pigmentiranu stolicu, koja kasnije postaje aholična, a kako bolest napreduje, pojavljuju se znakovi ciroza jetre i zatajenje jetreočituje se opipljivom hepatomegalijom, splenomegalijom, ascites, znakovi portalne hipertenzije i smetnji u razvoju.

Uzroci i čimbenici rizika

Etiologija bilijarne atrezije nije poznata. Teorije ukazuju na mnoge etiološke i uzročne čimbenike, genetske i stečene. Budući da oko 3% do 20% djece s bilijarnom atrezijom ima bilo koji pridruženi sindrom ili još jedna kongenitalna anomalija, a bilijarna atrezija je češća u određenim geografskim regije. Vjerojatno je u patogenezi bolesti prisutna neka genetska komponenta, iako još nije otkrivena jedna etiologija. Opisano je samo nekoliko obiteljskih slučajeva, a nije zabilježen porast morbiditeta kod blizanaca.

Ekstrahepatični žučni kanali prvi put postaju vidljivi kao izbočina iz prednjeg crijeva 20. dana trudnoće, a intrahepatični žučni kanali postaju vidljivi 45. dana, koji nastaju iz primitivnih hepatociti. Hepatični hilum spoj je pomoćnog i intrahepatičnog žučnog kanala, a uspješno spajanje ključno je za razvoj otvorenog bilijarnog sustava. Nesindromski izolirani tip bilijarne atrezije može biti posljedica nepravilnog remodeliranja u fetalnom životu u jetrenom hilumu. Tome u prilog govori i činjenica da postoji sličnost bojenja žučnih kanala citokeratinom u bolesnika s atrezijom žučnih kanala i fetalnih žučnih kanala tromjesečju, što povećava mogućnost atrezije bilijarnog trakta zbog oslabljenog remodeliranja žučnih kanala u jetrenom hilumu uz očuvanje fetalne bilijarne kanali.

Druge teorije daju prednost mogućim stečenim, upalnim i zaraznim uzrocima patogeneze bolesti. Rotavirus, reovirus tipa 3 posebno se naziva njihovim perinatalnim životinjskim modelima koji uzrokuju bilijarnu atreziju; međutim, ti se rezultati nisu uvijek primijetili kod ljudi.

Također su provedena istraživanja koja pokazuju imunološko oštećenje kanala u bolesnika s bilijarnom atrezijom zbog povećane ekspresije međustanične adhezijske molekule ICAM-1 u žučnim kanalima.

Druge studije podržavaju stečenu etiologiju sa sezonskim grupiranjem slučajeva, osobito tijekom zimskih mjeseci, i jer je 50% djece s ovom bolešću u ranijoj dobi imalo pigmentiranu stolicu, koja je tada postala glina boje.

Klasifikacije.

Bilijarna atrezija nije jedna bolest uzrokovana specifičnom etiologijom, već fenotip koji proizlazi iz različite etiologije. Općenito se klasificira u sindromske i nesindromske izolirane sorte. Davenport i sur. grupirali određene oblike bilijarne atrezije na temelju sličnosti.

- Sindrom bilijarne atrezije i malformacija slezene.

Bilijarna atrezija povezana je s polsplenijom, vaskularnim abnormalnostima, uključujući preuodenalni portal vena, prekinuta šuplja vena, azigotski nastavak, malformacija srca, malrotacija i transpozicija unutarnje organa. Kod ovog tipa malformacija se javlja u ranoj fazi embriogeneze i uzrok je drugih anomalija. Majčinski dijabetesčini se da igra ulogu, a ovdje prevladavaju žene.

- cistična bilijarna atrezija.

Kod ovog tipa opaža se obliteracija bilijarnog sustava s cističnom dilatacijom. Incidencija je oko 10% i ima bolju prognozu.

- bilijarna atrezija povezana s citomegalovirusom IgM + ve.

Ova vrsta čini oko 10% slučajeva. Ta djeca imaju višu razinu bilirubina i AST, kao i više upalnih infiltrata u ekstrahepatičnom bilijarnom aparatu na histologiji. Ova skupina pacijenata ima lošiju prognozu.

- Izolirana bilijarna atrezija.

Ovo je najveća skupina, ali etiologija nije poznata.

Morfološka klasifikacija.

Morfološka klasifikacija temelji se na razini obliteracije žučnog lumena. Japansko udruženje dječjih kirurga klasificiralo ga je kao:

• Tip I: obliteracija zajedničkog žučnog kanala.
• Tip II a: obliteracija zajedničkog jetrenog kanala.
• Tip II b: obliteracija zajedničkog žučnog kanala, jetrenog kanala, cističnog kanala bez anomalija žučnog mjehura i cistična dilatacija jetrenog hiluma.
• Tip III: obliteracija zajedničkog žučnog kanala, jetrenog kanala i cističnog kanala bez anastomoziranih kanala na jetrenom hilumu; ovo je najčešća sorta.

Epidemiologija

Zabilježene su značajne regionalne varijacije bilijarne atrezije, s većom učestalošću po Tajvan i Japan od 1 do 5 na 1000 živorođenih do nižih stopa u Engleskoj i Walesu od 1 do 5 na 20 000. Neke male serije također su pokazale sezonsku varijabilnost. Drugi su pokazali blagu žensku prevlast.

Postoje geografske razlike između različitih tipova bilijarne atrezije, s učestalošću sindroma bilijarna atrezija i malformacije slezene zabilježene u europskim istraživanjima su 10%, au Aziji - mnogo manji. U Kini su zabilježeni mnogi slučajevi citomegalovirusa IgM + ve povezani s bilijarnom atrezijom.

Histopatologija

Histološki pregled uzoraka bilijarne atrezije pokazuje varijablu fibroza jetre, proliferacija žučnih kanala, začepljenje žučnih kanala, kolestaza, infiltracija upalnih stanica. Među svim značajkama, proliferacija žučnih kanala vrlo je osjetljiv i specifičan marker bilijarne atrezije.

Dijagnostika

Ne postoji jedna metoda koja može točno odrediti bilijarnu atreziju iz drugih uzroka konjugirane hiperbilirubinemije s visokom specifičnošću. Djeca se podvrgavaju i serološkim i radiološkim pretragama, kao i histopatologiji, kako bi se postavila dijagnoza.

Laboratorijsko istraživanje.

S atrezijom bilijarnog trakta povećavaju se razine izravnog i neizravnog bilirubina, a konjugirani dio se više povećava. Budući da je razina alkalne fosfataze kod djece povišena zbog remodeliranja kosti, potrebno je izmjeriti frakciju nukleotidaze alkalne fosfataze 5 'specifične za jetru. Gama-glutamil transpeptidaza (GGTP) prisutna je u žučnoj membrani tubula i povećava se u slučaju začepljenja bilijarnog trakta. GGTP pruža dijagnostičku točnost od 50% do 60% za bilijarnu atreziju. Razina transaminaza u serumu je blago povišena.

Vizualno istraživanje.

— Ultrazvuk.

Ultrasonografija je lako dostupan neinvazivni test koji može dati vrijedne informacije o strukturi jetre, vaskularnoj prohodnosti, ascitesu; a mogu isključiti i druge uzroke opstruktivne žutice, poput uobičajene ciste žučnih kanala. Ultrazvuk pokazuje hipoplaziju žučnog mjehura ili njezin nedostatak. To se može učiniti i prije i poslije jela; što će pokazati nepunjenje žučnog mjehura. Može identificirati simptom trokutastog ožiljka; opisano kao prisutnost čvrstog ostatka proksimalnog žučnog kanala prije bifurkacije portala. Međutim, neki se autori ne slažu oko točnosti i specifičnosti ove osobine. Antenatalno se dojenčad s urođenom bilijarnom atrezijom može otkriti abnormalnim ultrazvukom majke oko 20 tjedana trudnoće, što može olakšati rani ultrazvuk nakon poroda i pravodobno upućivanje na stručnjaci. Unatoč jednostavnosti i dostupnosti ultrazvuka, dijagnostička točnost ove metode za dijagnosticiranje atrezije je samo 78%.

- Hepatobiliarna scintigrafija.

Koristi spoj diizopropilinodoctene kiseline označen tehnecijem (DYSIDA). Prisutnost izotopa u crijevima isključuje atreziju bilijarnog trakta. Pouzdanost ovog testa narušena je kada su razine konjugiranog bilirubina visoke. Također ima 10% lažno pozitivnih ili lažno negativnih rezultata.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija.

Ne koristi se naširoko zbog ograničene dostupnosti neonatalnih nišana sa strane. S povećanjem iskustva i dostupnosti, ova će se metoda vjerojatno koristiti u situacijama u kojima drugi testovi nisu uspjeli potvrditi dijagnozu.

Duodenalna intubacija.

Aspiracija tekućine obojene žuči iz duodenum isključuje atreziju bilijarnog trakta. Ovaj se test ne koristi naširoko jer je invazivan i nepouzdan.

Snimanje magnetske rezonancije (MRI) i kolangiopankreatografija magnetske rezonancije (MRCP)).

Ovi testovi pružaju veliku točnost, ali ih nije lako izvesti zbog cijene i potrebe za sedacijom, te zbog ograničene autorizacije u ovoj mladoj dobi.

Biopsija jetre.

Biopsija jetre može razlikovati atreziju s visokim stupnjem točnosti od drugih uzroka kolestatske žutice. Znakovi koji ukazuju na bilijarnu atreziju uključuju proliferaciju žučnih kanala, začepljenje žuči, višejedrne divovske stanice, žarišna nekroza parenhima jetre, ekstramedularna hematopoeza i infiltrat upalne stanice. Među tim značajkama, proliferacija žučnih kanala smatra se najosjetljivijim i specifičnim znakom.

Liječenje

Kirurški pregled jedina je metoda za točnu i pouzdanu dijagnozu i liječenje bilijarne atrezije.

- Postoperativni kolangiografija.

Postoperativna kolangiografija omogućit će definitivnu dijagnozu atrezije oslabljenim prolaskom boje u intrahepatični i ekstrahepatični bilijarni sustav.

- Portoenterostomija prema Kasaiju.

Standardna kirurška tehnika je izrada Roux-en-Y jetrene portoenterostomije (Kasai postupak), u kojoj vrši se izrezivanje vlaknastog ostatka žučnih kanala, operacija vlaknaste portalne ploče s disekcijom do bifurkacije portalna vena. Petlja Roux-en-Y obnavlja bilijarno-crijevni kontinuitet i omogućuje istjecanje žuči.

U rijetkim prilikama kada žučni mjehur a zajednički žučni kanal nije patentan, može se razmotriti mogućnost portoholecistostomije. Međutim, anastomoza nije tako fleksibilna kao standardna Roux petlja, a revizije za ponovnu opstrukciju bilijarnog trakta opisane su sa lošijim dugoročnim rezultatima. Ima manju učestalost kolangitisa. U nekim je slučajevima opisana hepaticojejunostomija s atrezijom žučnih kanala tipa I, ali rezultati su lošiji od standardnog Kasaijevog postupka.

Nekoliko lijekova koristi se kao pomoćno sredstvo nakon operacije za poboljšanje bilijarne drenaže, među njima su široko opisani steroidi i ursodeoksiholna kiselina. Steroidi smanjuju upalni odgovor i potiču izlučivanje žuči. Jedna prospektivna, randomizirana, placebom kontrolirana studija koristila je niske doze prednizolona (2 mg / kg / dan), i pokazala je značajno povećanu stopu oporavka od žutice u steroidnoj skupini, ali nije pružila nikakvu korist u stopa preživljavanja. Druga studija START (Steroids in Biliary Atresia Randomized Trial) nije pokazala pozitivan učinak visokih doza steroida na žučni lumen šest mjeseci nakon operacije i imao je raniji nastup nuspojava povezanih s steroidi. Ursodeoksiholna kiselina je hidrofilna žučna kiselina i tipično je prisutna u količini od oko 1% do 4% ukupnog nabora žučnih kiselina. Poznato je da potiče eliminaciju žuči i često se propisuje u postoperativnom razdoblju.

- Transplantacija jetre.

Transplantacija jetre je predložena opcija ako je ciroza jetre uznapredovala ili ako Kasaijeva portoenterostomija nije uspjela.

Prognoza

Glavni čimbenici koji određuju zadovoljavajući ishod nakon portoenterostomije.

- Dob pri početnoj operaciji.

Fibroza jetre je vremenski ovisan faktor. Međutim, dob portoenterostomije i rezultati kirurške intervencije nemaju linearni odnos. To je pokazano dobnom kohortnom analizom koja je pokazala da je do oko 90 dana starosti ishod portoenterostomije ne može se odrediti samo prema dobi za slučajeve izolirane bilijarne sorte atrezija.

- Sindrom bilijarne atrezije i malformacija slezene

Dojenčad s bilijarnom atrezijom i malformacijama slezene već reagiraju na Kasaijevu operaciju i imaju lošiju ukupnu prognozu s većim rizikom od smrti.

— CMVIgM + ve pridružena bilijarna atrezija.

Nosi najnepovoljniji ishod i najveći rizik od smrti u dojenčadi s atrezijom.

— Uspješno postizanje postoperativnog odljeva žuči.

Zadovoljavajući odljev žuči s dobrim klirensom žuči nakon portoenterostomije daje bolje preživljavanje s prirodnom jetrom. Nio i sur. izvijestio je da je većina pacijenata koji su preživjeli više od 20 godina nakon toga TELAimali normalne ili umjereno povišene rezultate testova funkcije jetre nakon PE. Slično, Uchida i sur. izvijestili su da je razina AST u serumu izmjerena 1 godinu nakon PE snažan prediktor disfunkcije jetre. Gupta i sur. izvijestili su da je došlo do statistički značajnog smanjenja GGT -a nakon portoenterostomije u usporedbi s preoperacijskim razinama u bolesnika čija je žutica nestala.

— Veličina mikroskopskih kanala na hilumu.

Nekoliko je studija pokazalo da veličina mikroskopskih žučnih kanala u izrezanom zaostalom žučnom kanalu ima prognostičku vrijednost. Drugi su negirali ovu tvrdnju.

Komplikacije

Postoperativne komplikacije uključuju holangitis, anastomotsko curenje, crijevna opstrukcija, portalna hipertenzija i hepatopulmonalni sindrom.

- kolangitis.

Točan mehanizam razvoja kolangitisa nije poznat. Međutim, stvaranje Roux petlje s obnavljanjem bilio-crijevnog protoka krvi dovodi do kolonizacije petlje od strane bakterija i predisponira uzlazni kolangitis. Kolangitis se javlja u 50% slučajeva.

Kirurzi su u prošlosti isprobali nekoliko kirurških tehnika kako bi smanjili rizik od kolangitisa, no nijedna nije bila od pomoći.

U djece s kolangitisom dolazi do povećanja tjelesne temperature, pogoršanja žutice i povećanja aktivnosti jetrenih enzima. Liječenje bi trebalo biti brzo i agresivno intravenoznim antibioticima širokog spektra s dobrom pokrivenošću prema gram-negativnim bakterijama.

- Portalna hipertenzija.

Većina djece s bilijarnom atrezijom zbog fibroze jetre ima visoki portalni tlak. Budući da fibroza jetre ovisi o vremenu, korelira s dobi na razini portoenterostomije i bilirubina. To je loš prognostički znak, jer većina djece razvije portalnu hipertenziju, varikozno krvarenje i zatajenje jetre u posljednjoj fazi.

- Krvarenje iz proširenih vena.

Proširene vene jednjaka razvija se u prosjeku 2-3 godine nakon Kasai portoenterostomije u 60% djece, od čega će oko 30% imati krvarenje. Endoskopski nadzor preporučuje se svakom djetetu s bilijarnom atrezijom. Pacijenti s aktivnim krvarenjem zahtijevaju skleroterapiju ili previjanje.

- Ascites.

Ascites može biti uzrokovan portalnom hipertenzijom, hipoalbuminemijom i hiponatrijemijom. Obično se preporučuje terapija spironolaktonom.

- Intrahepatične ciste.

Bilijarne ciste ili "jezera" mogu se razviti u jetri pacijenata s bilijarnom atrezijom i uzrokovati ponavljajuće napade kolangitisa. Preporučuje se dugotrajna uporaba antibiotika širokog spektra. Slučajevi koji ne reagiraju zahtijevaju transplantaciju jetre.

- Hepatopulmonalni sindrom.

Ovaj sindrom karakterizira cijanoza, dispneja, hipoksija i prsti Hipokratovi. Smatra se da je difuzno intrapulmonalno manevriranje posljedica vazoaktivnih spojeva crijevnog podrijetla koji zaobilaze sinusoidnu inaktivaciju. Za preokret procesa obično je potrebna transplantacija jetre.

- Zloćudnost.

Prijavljeni rijetki slučajevi malignih promjena u cirozi jetre nakon portoenterostomije (hepatocelularni karcinom ili kolangiokarcinom).