Charcotovo stopalo: što je to, uzroci, simptomi, liječenje, prognoza

Što je Charcotovo stopalo?

Charcotovo stopalo (ili Charcot joint, neuropatska artropatija, dijabetička osteoartropatija) Je li destruktivna bolest zglobova uzrokovana oslabljenom boli ili proprioceptivnom osjetljivošću kao posljedica različitih bolesti, najčešće dijabetes melitusa ili moždanog udara.

Ako se patološki proces nastavi nekontrolirano, Charcotova bolest može dovesti do deformacije zgloba, ulceracija i / ili superinfekcije, gubitka funkcije i, u najgorem slučaju, amputacije ili smrti. Rano otkrivanje promjena zglobova najbolji je način za smanjenje morbiditeta.

Uzroci i čimbenici rizika

Kad su određeni živci oštećeni, pacijenti gube sposobnost osjećaja boli. Oštećenje ovih živaca moguće je kod različitih bolesti, na primjer, dijabetes melitusa, bolesti leđne moždine (ozljede i šupljine leđne moždine ispunjene tekućinom [siringomijelija]) i sifilis. Najčešći razlozi su:

• dijabetes;
• moždani udar.

Pacijenti s oštećenjem živaca mogu ozlijediti zglob mnogo puta, a da to i ne primijete. Ozljede se mogu dogoditi nekoliko godina prije disfunkcije zglobova. Međutim, nakon što je funkcija zgloba oslabljena, u samo nekoliko mjeseci može se primijetiti nepovratno uništenje zgloba.

Simptomi i znakovi

U ranim fazama neuropatska artropatija nalikuje osteoartritisu, jer zglobove karakterizira ukočenost i nakupljanje tekućine. Bol je uobičajen rani simptom. Međutim, zbog oslabljene percepcije boli, bol je često abnormalno niske jačine kad se uzme u obzir opseg oštećenja zglobova. Unatoč tome, s brzim napredovanjem bolesti moguća je pojava izrazito jakih bolova u zglobovima. U takvim slučajevima zglob obično bubri zbog viška tekućine i abnormalnog rasta kostiju. Zglob može izgledati deformirano zbog prijeloma i uganuća, uzrokujući izbočenje labavih dijelova kosti i hrskavice. Zbog izbočenja koštanih izraslina u lumen zgloba, kretanje u zglobu može biti popraćeno grubim brušenjem. Zglob se može osjećati kao "vreća kostiju".

Različite temeljne bolesti utječu na različite zglobove. Na primjer, komplikacije s neliječenim sifilis dovesti do lezija koljena i zgloba kuka, a rezultat šećerna bolest je poraz stopala i skočnog zgloba. Syringomyelia obično zahvaća kralježnicu i zglobove gornjih ekstremiteta, osobito zglobove lakta i ramena.

U rijetkim slučajevima, pacijenti se mogu razviti sekundarno artritisuzrokovane bakterijskim patogenima (vidi. zarazni artritis); može, ali i ne mora postojati groznica ili opća bol (malaksalost) karakteristična za zarazni artritis. Infektivni (septički) artritis osobito je čest u osoba s dijabetesom.

Prekomjerni rast koštanog tkiva može stisnuti strukture poput krvnih žila, živaca ili leđne moždine.

Epidemiologija

Prijavljeno je da Charcotovo stopalo pogađa između 0,1% i 0,9% dijabetičara. Procjenjuje se da 63% pacijenata s neuropatskom artropatijom razvija ulceraciju stopala. Također je pronađena značajna povezanost između povišenog indeksa tjelesne mase i Charcotove neuropatske artropatije..

Patofiziologija

Za opis patogeneze Charcotova stopala koriste se dvije općeprihvaćene teorije: neurotraumatska i neurovaskularna. Neurotraumatska teorija sugerira neuropatiju, a ponovljena mikrotrauma uzrokuje uništavanje zglobova. Neurovaskularna teorija sugerira da povećani periferni protok krvi dovodi do osteolize i demineralizacije zglobova.

Patofiziološki su identificirani ključni upalni markeri koji doprinose razvoju akutnog Charcotovog stopala. S pecidom povezanim s genima kalcitonina (CGRP) obično djeluje na živčani završetak antagonistički sintetizirajući ligand kB nuklearnog faktora (RANKL), citokin uključen u upalni proces. Međutim, kod neuropatskog stopala, CGRP ne funkcionira pa se stoga RANKL sintetizira bez inhibicije. RANKL je vrlo važan marker u razvoju Charcotovog stopala jer je odgovoran za širenje osteoklastogeneze. Osteoklastični omjeri RANKL -a obično se reguliraju osteoprotegerinom (OPG / OPG), djelujući kao receptor mamca za vezanje na RANKL. U Charcotovom stopalu ta je veza između RANKL -a i OPG -a prekinuta. Neregulirana sinteza RANKL -a objašnjava prekomjeran promet i nakupljanje koštanog tkiva koji se vidi kod neuropatske artropatije. Osim toga, CGRP može imati dodatnu ulogu u pacijenata jer je uključen u održavanje integriteta zglobne kapsule. Stoga se pretpostavlja da njegovo odsustvo dovodi do uništenja i iščašenja zgloba, što je karakteristično za Charcotovo stopalo.

Dijagnostika

- Klinički znakovi.

Klinički nalazi uključuju eritem, edem i groznicu u zahvaćenom zglobu. Plantarni čir može biti prisutan u neuropatskim zglobovima stopala. Imajte na umu da je često teško razlikovati osteomielitis iz Charcot zgloba, budući da može imati slične oznake u analizi leukocita i MRI (uništavanje zglobova, dislokacija, edem). Za konačnu dijagnozu može biti potrebna biopsija kosti ili sinovije.

- Rendgenski znakovi.

Prvo, važno je shvatiti da se mogu otkriti dvije vrste odstupanja. Jedan od njih naziva se atrofičan, u kojem postoji osteoliza distalnih metatarzalnih kostiju prednjeg dijela stopala. Najčešći oblik razaranja je hipertrofija zgloba, koju karakterizira akutni periartikularni prijelom i iščašenje zgloba.

- Razvrstavanje.

Opće klasifikacije koje predstavljaju stupnjeve Charcotovog stopala uključuju Eichengoltz klasifikaciju, Sanders i Frickberg klasifikaciju. Eichengoltzove klasifikacije opisuju tri stupnja progresije bolesti na temelju kliničkih i radioloških podataka. Sanders / Frickberg klasifikacija koristi se za opisivanje i klasificiranje 5 uobičajenih anatomskih mjesta bolesti.

Eichengoltzova klasifikacija.

0 stupanj prije Charcota / prodromal

• Klinički: crvena, topla, otečena stopala. Nema deformacija.
• RTG: promjene još nisu vidljive. RTG je normalan.

Faza I razvoja / uništenja

• Klinički: eritem, edem stopala, groznica, bez boli.
• RTG: koštani ostaci u zglobovima, fragmentacija subhondralne kosti, subluksacija zgloba i / ili lom-iščašenje.

Koalescencija II stupnja

• Klinički: smanjeni znakovi upale.
• Radiografski: pogoršanje prve faze. Apsorpcija koštanog otpada u novu kost. Spajanje velikih ulomaka sa sklerozom krajeva kostiju. Nešto povećane stabilnosti

III stupanj konsolidacije

• Klinički: otklanjanje upale. Promjene u općoj arhitekturi stopala zbog velikog konačnog remodeliranja kosti, što može dovesti do novih tlačnih točaka u opasnosti od ulceracija.
• RTG: rekonstrukcija zahvaćenih kostiju i zglobova.

Sanders i Frickberg klasifikacija.

1. Metatarzofalangealni i interfalangealni zglobovi: 15%
2. Tarsometatarzalni zglobovi: 40%
3. Scaphoid Cumulus, Scaphoid, Talonavicular i Calcaneal Cuboid: 30%
4. Skočni zglobovi i subtalarni zglobovi: 10%
5. Kalkaneus: 5%

Liječenje

Liječenje stopala morskog psa ima za cilj smanjenje nepovratne deformacije stopala i, u konačnici, osiguravanje stabilnog kretanja pacijenta. U akutnoj fazi potrebno je imobilizirati stopalo i ograničiti opterećenje težinom kako bi se spriječile nepovratne deformacije. Osobni zavoj za istovar (IRP) i kontrolirano kretanje skočnog zgloba mogu pružiti zaštićeno opterećenje. Pojedinačni zavoj za istovar preraspodjeljuje i umanjuje pritisak na plantarno stopalo, dopuštajući kretanje.

Postoje i farmakološke terapije za kontrolu osteoklastične aktivnosti, uključujući bisfosfonate i dodatke kalcitonina. Bisfosfonati mogu pomoći u akutnoj fazi neuropatske artropatije jer inhibiraju osteoklastičku reapsorpciju. Kalcitonin djeluje i kao antiresorptivno sredstvo. Alternativni agensi uključuju pamidronat ili zoledronsku kiselinu, koji djeluju na novi kristal hidroksiapatita blokirajući prekursore osteoklasta u novonastalom koštanom matriksu.

Kirurgija je također mogućnost liječenja i ostaje kontroverzno treba li intervenirati u akutnoj ili kroničnoj fazi bolesti. Tijekom akutne faze dolazi do oluje upalnih modulatora i citokina (faktor tumorske nekroze alfa, interleukin 1 i interleukin 6) koji potiču edem kostiju i resorpciju / fragmentaciju. Glavni argument u prilog Charcotove rekonstrukcije zglobova je kirurški istovar radi sprječavanja ulceracija i deformiteta. Kirurg može postići ovaj cilj kroz nekoliko tehnika, uključujući egzostektomiju, tenotomiju, izoliranu ili višestruku fuziju s vanjskom i / ili unutarnjom fiksacijom. Zbog mekše kosti, kirurzi obično "udvostručuju" opremu kako bi stvorili jaku "nadgradnju" kako bi spriječili lom. Na temelju iskustva kirurga, koriste se i minimalno invazivne intramedularne tehnike.

Medicinska optimizacija uključujući prestanak pušenja, kontrolu razine HbA1c ispod 7-8% i prepoznavanje mikrovaskularna ili makrovaskularna bolest, mogu smanjiti potencijalnu postoperativnost komplikacije.

Prognoza

Utvrđeno je da je vrijeme za rješavanje akutne Charcotove bolesti za prolazak svih stadija oko 8 mjeseci. U studiji Jansen et. drugi, 67% pacijenata s bolešću razvilo je komplikacije poput čira. Osim toga, uočeno je da je nepoštivanje liječenja značajno pogoršalo prognozu.

Komplikacije

• Deformiteti stopala poput ravna stopala, nožni prsti, kontraktura gležnja.
• Koštane izbočine koje mogu dovesti do ulceracija, infekcije, a u nekim slučajevima i do gubitka udova (amputacije) ili života.
• Ponavljanje Charcot zgloba
• Od prve dijagnoze akutne Charcotove bolesti, petogodišnja smrtnost iznosi 13%, što je slično dijabetesu bez Charcotove bolesti.