Osteomalacija: što je to, simptomi, liječenje, prognoza

Što je osteomalacija?

Nedostatak vitamina D najčešći je nutritivni nedostatak u djece i odraslih. Osteomalacija - bolest karakterizirana omekšavanjem kostiju u odraslih osoba, koja se obično javlja zbog produljene nedostatak vitamina D. Dovodi do abnormalne mineralizacije osteoida. Protiv, rahitis opisuje nedovoljnu mineralizaciju hrskavice ploča za rast u djece.

Postoji nekoliko vrsta stanica koje čine kost i uključene su u koordinirani proces remodeliranja kosti. Osteoklasti (stanice koje resorbiraju kosti) odgovorne su za razgradnju kostiju lučenjem kolagenaze. Osteoblasti su odgovorni za taloženje osteoidne matrice, kolagenske skele u kojoj se talože anorganske soli koje tvore koštanu mineralizaciju. Na ovaj složeni proces izravno i neizravno utječu hormonski signali, naime paratiroidni hormon (PTH) i kalcitonin, a oba djeluju kao odgovor na razinu kalcija u serumu.

U procesima koji smanjuju količinu vitamina D ili njegovih bioproizvoda, normalna razina kalcija u serumu održat će se mobiliziranjem kalcija iz kostiju. Posebno će paratiroidne žlijezde lučiti PTH kao odgovor na ovu hipokalcemiju uzrokovanu nedostatak vitamina D i pokušat će vratiti tijelo na normalnu razinu kalcija u serumu krv. Kosti su glavna meta za unos kalcija, a do osteomalacije dolazi zbog ekstrakcije kalcija iz kostiju. Posljedično, u odraslih, procesi koji remete metabolizam vitamina D i njegovu proizvodnju dovode ih u opasnost tijekom vremena za razvoj osteomalacije i njezinih kliničkih manifestacija.

znaci i simptomi

Simptomi osteomalacije su nespecifični, ali mogu uključivati:

• proksimalna mišićna slabost i gubitak energije;
• mijalgija i artralgija;
• grčevi mišića;
• promijenjeni hod ili "hodanje";
• deformacije kralježnice, udova ili zdjelice (produljena osteomalacija);
• bol u kostima (donji dio kralježnice, zdjelica ili donji ekstremiteti)
  • pogoršanje zbog aktivnosti i težine;
• povećani padovi;
• hipokalcemični napadaji ili tetanija.

Uzroci i čimbenici rizika

Osteomalacija je metabolička koštana bolest koju karakterizira oslabljena mineralizacija koštanog matriksa. Kost nastaje taloženjem kristala hidroksiapatita na osteoidnu matricu. Uobičajeni i zanemareni uzroci ovog stanja detaljno su opisani u nastavku.

Smanjena proizvodnja vitamina D:

• Hladna klima smanjuje izloženost kože sunčevoj svjetlosti i sintezu kože.
• Tamna koža i relativno povišene razine melanina natječu se sa 7-dehidrokolesterol, koji upija ultraljubičasto B (UVB) svjetlo.
• Pretilost može dovesti do povećane sekvestracije masnog tkiva, što dovodi do smanjenja količine kalcidiolnog supstrata dostupnog za aktivaciju.
• U starijih osoba proizvodnja vitamina D opada, a zalihe vitamina opadaju s godinama.

Smanjena apsorpcija vitamina D:

• Neuhranjenost može uzrokovati nedostatak vitamina D čak i uz dovoljno izlaganja sunčevoj svjetlosti.
• Sindromi malapsorpcije poput Crohnova bolest, cistična fibroza, celijakija, kolestaza i gastrointestinalne operacije (npr. želučana premosnica) povezane su s neadekvatnom apsorpcijom vitamina topljivih u mastima (A, D, E i K).

Promijenjeni metabolizam vitamina D:

• Kronična bolest bubrega dovodi do strukturnih oštećenja i gubitka 1-alfa-hidroksilaze, kao i do suzbijanja enzimske aktivnosti zbog hiperfosfatemije.
• Nefrotski sindrom dovodi do abnormalnog izlučivanja proteina koji veže vitamin D, koji se veže na kalcidiol u serumu.
• Bolest jetre (Na primjer, ciroza, bezalkoholna bolest masne jetre, bezalkoholni steatohepatitis) dovode do nedovoljne proizvodnje kalcidiola.
• Trudnoća je povezana sa smanjenom razinom kalcidiola, a Američki koledž opstetričara i ginekologa trenutno je vrijeme preporučuje 1000 do 2000 međunarodnih jedinica (IU) dnevno ako se utvrdi ozbiljan nedostatak vitamina D. trudna žena.

Hipofosfatemija ili hipokalcemija:

• Bubrežna cjevasta acidoza, na primjer, Fanconijev sindrom, mijenja apsorpciju i izlučivanje iona.
• Tumorska osteomalacija, poznata i kao onkogena osteomalacija, rijedak je stečeni paraneoplastični poremećaj karakteriziran hipofosfatemijom i zatajenje bubrega.
  • Obično je uzrokovan benignim tumorima kože, mišića ili kostiju ekstremiteta ili sinusa.

Lijekovi:

• Antiepileptički lijekovi, uključujući fenobarbital, fenitoin i karbamazepin, povećavaju katabolizam kalcidiola induciranjem aktivnosti P-450.
  • Slično, izoniazid, rifampicin i teofilin također uzrokuju nedostatak vitamina D.
• Protugljivična sredstva poput ketokonazola povećavaju potrebu za vitaminom D inhibiranjem 1-alfa hidroksilaze (CYP27B1).
• Dugotrajna uporaba steroida također doprinosi nedostatku, vjerojatno povećanjem aktivnosti 24-hidroksilaze.

Epidemiologija

Postoje dokazi da histološka prevalencija osteomalacije pri obdukciji doseže 25% u odraslih Europljana. Međutim, stvarna učestalost osteomalacije diljem svijeta i dalje je podcijenjena. Rizična skupina uključuje osobe s tamnom kožom, pretilost, ograničeno izlaganje suncu, osobe s niskim socioekonomskim statusom i lošom prehranom. Ti se rizici razlikuju u cijelom svijetu i ovise o zemljopisnom položaju, kulturnim sklonostima i etničkoj pripadnosti. Pružatelji zdravstvene zaštite trebali bi uzeti u obzir te čimbenike, kao i druge relevantne klinički dokazi pri odabiru provođenja daljnjih istraživanja ili preporučivanju nadopune vitamin D.

Patofiziologija

Da bismo razumjeli patološke procese koji dovode do nedostatka vitamina D i njegove kasnije manifestacije, prvo je potrebno detaljno razraditi metabolizam ovog vitamina.

Sinteza aktivnog vitamina D (kalcitriola) počinje organski u koži, gdje se holekalciferol (vitamin D3) stvara UV-B zračenjem, pretvarajući 7-dehidrokolesterol (provitamin D3) u epidermalnim keratinocitima i dermalnim fibroblastima u pred-vitamin D, koji se spontano izomerizirao u tvorbu kolekalciferol.

Kolekalciferol se zatim transportira u jetru, gdje se putem 25-hidroksilaze (CYP2R1) pretvara u kalcidiol, 25-hidroksivitamin D [25 (OH) D]. Stoga ima smisla da bi pacijenti s kroničnom bolesti jetre bili u opasnosti od razvoja nedostatka vitamina D. Ovaj oblik vitamina D djelomično je topiv u vodi i ima kratak poluživot. Vrijedi napomenuti da je 25 (OH) D također najbolji pokazatelj ukupnog statusa vitamina D jer je to najpreciznije mjerenje. odražava ukupnu količinu vitamina D primljenu hranom, prirodnu izloženost sunčevoj svjetlosti i pretvorene zalihe masti u jetre. Procjenjuje se da približno 40-50% cirkulirajućeg 25 (OH) D dolazi od transformacije kože.

Enzimska pretvorba u kalcitriol, 1,25-dihidroksivitamin D [1,25 (OH) D], događa se u bubrezima pomoću 1-alfa hidroksilaze. Isto tako, kronična bubrežna bolest, između ostalih bubrežnih patologija, može uzrokovati nedostatak vitamina D, stoga se kod kroničnog bubrega može razviti sekundarni i, na kraju, tercijarni hiperparatiroidizam neuspjeh. Važno je shvatiti da je aktivnost 1-alfa hidroksilaze jako regulirana.

Kao i kod svakog sintetskog biološkog procesa, postoje povratne sprege koje reguliraju proizvodnju kalcitriola, naime:

• Pozitivne povratne informacije o paratiroidnom hormonu (PTH)
• Pozitivne povratne informacije o snižavanju razine fosfata u serumu
• Negativne povratne informacije o faktoru rasta fibroblasta 23 (FGF-23) koji luče osteociti u koštanom matriksu, a koji također inhibira apsorpciju bubrežnih fosfata
• Negativne povratne informacije zbog inhibicije 1-alfa-hidroksilaze kalcitriolom, što zauzvrat smanjuje sintezu kalcitriola, a također potiče aktivnost 24-hidroksilaze (CYP24R1).
  • 24-hidroksilaza učinkovito uklanja cirkulirajući kalcitriol pretvarajući ga u biološki neaktivan 24,25-dihidroksivitamin D [24,25 (OH) D].

Dijagnostika

Postoje različiti testovi koji se mogu provesti kako bi se utvrdilo ima li netko osteomalaciju.

• Najvažniji pokazatelj je niska razina vitamina D, ali niske razine kalcija ili značajan pad razine fosfata također mogu ukazivati ​​na osteomalaciju.
• Rentgenskim snimkama mogu se provjeriti ima li znakova osteomalacije.
• Skeniranje mineralne gustoće kosti može biti od pomoći pri procjeni količine kalcija i drugih minerala prisutnih u koštanom segmentu pacijenta. Ovi pregledi nisu potrebni za dijagnosticiranje osteomalacije. Međutim, oni mogu pružiti važne informacije o zdravlju kostiju pacijenta.

U rijetkim slučajevima, kliničar može izvršiti biopsiju kosti, u kojoj se uzima uzorak kosti i pregledava.

Liječenje

Nakon što se postavi dijagnoza osteomalacije, liječniku je vrlo važno znati etiologiju.

Liječenje bi se trebalo usredotočiti na uklanjanje temeljnog poremećaja, a zatim na ispravljanje nedostatka vitamina D i elektrolita.

Kad liječnik utvrdi da je nedostatak vitamina D osnovni uzrok, liječenje može rezultirati značajnim povećanjem čvrstoće kostiju i bolovima tijekom nekoliko tjedana. Razine kalcija u serumu i urinu treba prvo pratiti 1 i 3 mjeseca, a zatim svakih 6-12 mjeseci dok 24-satno izlučivanje kalcija urinom ne postane normalno. Serum 25 (OH) D može se mjeriti 3-4 mjeseca nakon početka terapije. Ako je prisutno hiperkalcemija ili hiperkalciurije, doza se može prilagoditi kako bi se spriječio višak vitamina A. Za pacijente s teškim nedostatkom, sljedeći je mogući pristup doziranju:

• 50.000 IU ergokalciferola (vitamin D2) ili kolekalciferola (vitamin D3) oralno jednom tjedno tijekom 6-8 tjedana, zatim
• 800 IU vitamina D3 dnevno.

Ergokalciferol je prisutan u biljnim izvorima i alternativama pojačane hrane. Kolekalciferol se obično nalazi u ribi, mesu i jajima. Uz nadopunu vitamina D, akumulirani dokazi podupiru uporabu kolekalciferola u odnosu na ergokalciferol jer je njegova lateralna lanac ima veći afinitet za proteine ​​koji vežu vitamin D, što mu daje dulji poluživot i veću sposobnost podizanja razine vitamin D.

Budući da neadekvatan unos kalcija može pridonijeti razvoju osteomalacije, bolesnici bi tijekom liječenja trebali uzimati i najmanje 1000 mg dnevno. Ova se doza može povećati u bolesnika sa sindromom malapsorpcije, koji također mogu zahtijevati povećanu dozu vitamina D u odnosu na gore navedene. Pacijenti s bolestima jetre i bubrega neće moći učinkovito koristiti vitamin D2 ili D3, pa se razmatra kalcidiol ili kalcitriol.

Razina kalcija i fosfata u serumu može se vratiti u normalu nakon nekoliko tjedana liječenja, ali normalizacija koštane alkalne fosfataze zaostaje i može ostati povišena nekoliko puta mjeseci.

Prognoza

Osteomalacija je poremećaj metabolizma kostiju koji se može spriječiti. Budući da je većina slučajeva povezana s nedostatkom vitamina D, obično se može liječiti na odgovarajući način. Ako su drugi klinički čimbenici pridonijeli razvoju osteomalacije, potrebno je prilagoditi liječenje i, ako je potrebno, prilagoditi ga.

Nakon što se identificira i razvije odgovarajući plan liječenja, laboratorijske vrijednosti mogu se vratiti u normalu u roku od nekoliko tjedana od početka terapije. Poboljšanje simptoma također je primjetno tijekom istog razdoblja. Pacijentima je potrebno intervalno laboratorijsko praćenje nakon početka terapije. Općenito, liječenje osteomalacije može trajati od nekoliko mjeseci do godinu dana, ovisno o uzroku.

Komplikacije

Zbog loše mineralizacije osteoida, može se pojaviti nekoliko komplikacija ako se osteomalacija ne liječi. Prijelomi stresa (umora) mogu se manifestirati kao bol u kostima. U pravilu su obostrane, okomite na korteks i obično zahvaćaju vrat bedrene kosti, stidne i bedrene grane. Postoje i izvještaji o većem broju prijeloma rebara, lopatica i ključne kosti. Kompresijski prijelomi kralježnice rjeđi su i obično su povezani s osteoporoza. Istraživači su također izvijestili kifoskolioza s produljenom osteomalacijom.