Mastitis: što je to, uzroci, simptomi, liječenje, prognoza

Što je mastitis?

Mastitis Je li upala tkiva dojke. Mastitis se može podijeliti na laktacijski i nelaktacijski. Laktacijski mastitis najčešći je oblik bolesti. Dvije vrste nelaktacijskog mastitisa uključuju periduktalni i idiopatski granulomatozni mastitis (IGM). Bolest je također akutna, rjeđe kronična.

Laktacijski mastitis, također poznat kao postpartalni mastitis, obično je posljedica dugotrajnog nakupljanja mliječnih kanala s infektivnim komponentama uslijed prodora bakterija kroz suze kože. Pacijenti razvijaju žarišni eritem, bol i edema mogu postojati i povezani sistemski simptomi, uključujući groznicu. Bolest se najčešće javlja u prvih šest tjedana dojenja, ali se može pojaviti u bilo koje doba dojenja, a u većini slučajeva nakon 3 mjeseca.

Periduktalni mastitis je benigna upalna bolest koja zahvaća subareolarne kanale i najčešća je u žena reproduktivne dobi. Idiopatski granulomatozni mastitis rijetka je i benigna upalna bolest koja klinički može oponašati rak dojke. Bolest se javlja uglavnom kod žena koje su rodile, najčešće unutar 5 godina nakon poroda.

znaci i simptomi

Laktacijskom mastitisu često prethodi nabubrenje ili žarišna blokada kanala. Pacijenti mogu imati povijest ovih pridruženih simptoma prije nego što se razviju klasični znakovi mastitisa. Laktacijski mastitis karakterizira žarišno, tvrdo, eritematozno, otečeno i bolno područje dojke i groznica (veća ili jednaka 38 stupnjeva Celzijusa). Pacijenti često osjećaju sistemske simptome poput zimice, mijalgije i slabosti.

Znakovi periduktalnog mastitisa uključuju periareolarnu ili subareolarnu masu, koja može biti povezana s boli i eritemom. Pacijenti mogu imati uvojke bradavice, gust iscjedak iz bradavica, apsces dojke ili isušujuće fistule.

IHI se najčešće javlja s tvrdom, jednostranom masom dojke. Drugi znakovi mogu uključivati ​​povlačenje bradavice, zadebljanje kože, pazušnu adenopatiju, ulceracije i stvaranje apscesa. Mnogi od ovih znakova preklapaju se s onima raka dojke, a ponekad se bolest može pogrešno dijagnosticirati u ranoj fazi. Pacijenti s IHI također mogu doživjeti ekstramamarne manifestacije, uključujući artralgija, episkleritis i promjene na koži.

Uzroci i čimbenici rizika

Laktacijski mastitis najčešće uzrokuju bakterije koje koloniziraju kožu, a najčešće su to Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus). Staphylococcus aureus otporan na meticilin (MRSA) sve je češći uzročnik mastitisa i treba uzeti u obzir čimbenike rizika za MRSA. Drugi patogeni uključuju Streptococcus pyogenes,Escherichia coli, pogleda Bakteroidi i koagulaza negativni stafilokoki. Čimbenici rizika za laktacijsku bolest uključuju:

• mastitis u anamnezi;
• ispucale bradavice;
• nedovoljan odljev mlijeka;
• stres u majci;
• Nedostatak sna;
• nošenje usko pripijenih grudnjaka;
• koristeći kreme protiv gljivica za bradavice.

Uzrok periduktalnog mastitisa nije jasan. Međutim, mnogi nagađaju da pušenje može biti povezano s razvojem bolesti zbog izravnog oštećenja kanala i kasnije upale. Bakterija se uzgaja u 62-85% pacijenata s periduktalnim mastitisom, a najčešći patogeni su Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Bakteroidi i Proteus. Pretilost i dijabetes mogući su i čimbenici rizika.

Etiologija idiopatskog granulomatoznog mastitisa (IGM) ostaje nejasna. Mogući razlozi bili su:

• autoimune bolesti;
• trauma;
• razdoblje laktacije;
• uzimanje oralnih kontraceptiva;
• hiperprolaktinemija.

Možda postoji i povezanost s Corynebacterium (corynebacterium), osobito u bolesnika s histološkim znakovima cističnog neutrofilnog granulomatoznog mastitisa (CNGM).

Epidemiologija

U svijetu se laktacijski mastitis javlja u 2-30% dojilja. Incidencija je najveća u prva tri tjedna nakon poroda.

Bolesnice s periduktalnim mastitisom najčešće su žene reproduktivne dobi i gotovo isključivo su povezane s upotrebom duhana. Periduktalni mastitis javlja se kod 5-9% žena u svijetu.

HMI je vrlo rijedak i njegova prava prevalencija nije poznata. BMI se javlja u žena koje su rodile, u pravilu, unutar pet godina nakon poroda. Većina pacijenata prijavljuje povijest dojenja i razvija simptome od šest mjeseci do dvije godine nakon prestanka dojenja. Prosječna dob debija je od 32 do 34 godine. Nekoliko je studija pokazalo veću učestalost IHI -a među hispanskim stanovništvom.

Patofiziologija

Laktacijski mastitis nastaje zbog nedovoljnog protoka mlijeka i prodora bakterija. Uobičajeni scenariji koji dovode do slabog protoka mlijeka uključuju rijetko hranjenje, previše mlijeka, brzo odvikavanje, bolest majke ili djeteta i začepljenje kanala. Neispravno ispušteno mlijeko stagnira i razmnožavaju se organizmi (bakterije), što dovodi do infekcije. Vjeruje se da bakterije (obično iz djetetovih usta ili majčine kože) ulaze u mlijeko kroz pukotine na bradavici.

Patofiziologija periduktalnog mastitisa ostaje nejasna. Vjeruje se da pušenje ima ulogu u patogenezi, izravno ili neizravno oštećujući kanale, što dovodi do naknadne nekroze i infekcije. Metaplazija pločastih stanica česta je u pacijenata s ovim poremećajem, a vjeruje se da deskvamirane metaplastične stanice mogu formirati čep koji dovodi do začepljenja kanala i nakon toga infekcije. Jedno nedavno istraživanje pokazalo je da skupina pacijenata s periduktalnim mastitisom ima povećani IFN-γ γ i IL-12A u usporedbi s kontrolom. To su citokini koje luče TH1 stanice i igraju ulogu u ubijanju stranih patogena. Povećana regulacija ovih citokina sugerira da imunološki odgovori mogu igrati ulogu u patogenezi periduktalnog mastitisa.

Patofiziologija IHI -ja ostaje nejasna, ali najraširenija teorija ukazuje na autoimunu uništavanje pokrenuto određenim okidačem, poput traume, bakterije ili ekstravazacijom mlijeko. To uzrokuje curenje sekreta iz kanala u tkivo dojke, a upalne stanice infiltriraju se i izazivaju granulomatozni odgovor.

Histopatologija

Idiopatski granulomatozni mastitis (IGM) karakteriziraju nekazacijski granulomi s epitelioidnim histiocitima i višejedarnim divovskim stanicama u režnjevima dojke. U podtipu KNGM klasična histološka obilježja su nekazenirani granulomi s karakterističnim cističnim prostorima obloženim neutrofilima koji sadrže gram-pozitivne koke. Važno je napomenuti da se biopsija općenito ne preporučuje za procjenu periduktalnog ili laktacijskog mastitisa.

Dijagnostika

Dijagnoza laktacijskog mastitisa temelji se na povijesti i kliničkim nalazima. Ako postoji zabrinutost da pacijentica može imati apsces dojke, provodi se ultrazvučni pregled dojke. Ako je prisutno apsces, bit će vidljiva hipoehogena područja gnojnog materijala. Za pacijente s teškom infekcijom koji ne reagiraju na početnu terapiju antibioticima, uzgoj majčinog mlijeka može biti od pomoći pri određivanju ispravnog izbora antibiotika. Međutim, to obično nije potrebno. Slično, ako postoje zabrinutosti oko bakteremija u bolesnika s teškom bolešću potrebno je napraviti krvnu kulturu. Međutim, to nije dio svakodnevne prakse.

Periduktalni mastitis prvenstveno je klinička dijagnoza. Ako postoji drenaža bradavica, potrebno je napraviti mrlju i kulturu po Gramu kako bi se identificirali svi pridruženi organizmi. Ako postoji pridružena formacija i postoji zabrinutost zbog zloćudne neoplazme, potrebno je učiniti ultrazvuk ili mamografiju.

Budući da se klinički znakovi IHI preklapaju s kliničkim znakovima raka dojke, za postavljanje ove dijagnoze potrebna je biopsija. Dostupne su opcije punkcije ili ekscizijske biopsije. Zbog navodne veze između hiperprolaktinemije i IHI, može se pratiti razina prolaktina. Ultrazvuk i mamografija ne razlikuju IHM od raka dojke.

Liječenje

Početno liječenje laktacijskog mastitisa je simptomatsko. Kontinuirano potpuno pražnjenje dojki pokazalo je smanjenje trajanja simptoma u bolesnica liječenih sa i bez antibiotika. Pacijente treba poticati da nastave dojiti ili cijediti mlijeko. Ako pacijent prestane ispuštati mlijeko, dolazi do daljnje stagnacije i infekcija napreduje. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) se mogu koristiti za ublažavanje boli. Toplina primijenjena na dojke neposredno prije pražnjenja može pomoći povećati protok mlijeka i olakšati pražnjenje. Hladni oblozi stavljeni na prsa nakon pražnjenja crijeva mogu pomoći u smanjenju otekline i boli.

Ako simptomi laktacijskog mastitisa traju dulje od 12-24 sata, potrebno je propisati antibiotike. Ukoliko S. aureus je najčešći razlog, pa se prema tome treba odabrati i antibiotsku terapiju. Kod blažih infekcija bez čimbenika rizika za MRSA, ambulantno liječenje može se započeti dikloksacilinom ili cefaleksinom. Ako je pacijent alergičan na penicilin, može se koristiti eritromicin. Ako pacijent ima čimbenike rizika za MRSA infekciju, mogućnosti liječenja uključuju trimetoprim-sulfametoksazol (ko-trimoksazol) ili klindamicin. Treba izbjegavati ko-trimoksazol u žena koje doje dojenčad mlađu od 1 mjeseca i u dojenčadi s žutica ili nedonoščad. Ako pacijent treba hospitalizaciju, potrebno je započeti empirijsko liječenje vankomicinom sve dok se kultura i osjetljivost ne vrate. Nema dovoljno istraživanja o prikladnom trajanju ambulantnog liječenja, ali većina izvora preporučuje tečaj od 10-14 dana.

Periduktalni mastitis se empirijski liječi amoksicilin-klavulanatom. Alternative uključuju dikloksacilin plus metronidazol ili cefaleksin plus metronidazol. U prisutnosti apscesa, poželjna strategija liječenja je ultrazvučno vođena aspiracijska punkcija u kombinaciji s antibiotskom terapijom. Periduktalni oblik bolesti često je bolest koja se ponavlja. Ako pacijent ima ponavljajuće infekcije, možda će biti potrebno kirurško uklanjanje upaljenih kanala.

Liječenje IHI -a i dalje je kontroverzno. Trenutne strategije liječenja uvelike se razlikuju i mogu uključivati ​​nadzor, kortikosteroidi, imunosupresivi, antibiotici i operacija. IHI je benigna bolest koja obično prolazi bez liječenja u prosjeku u roku od 5 mjeseci. Nedavna studija pokazala je da se vrijeme do nestanka simptoma nije razlikovalo među pacijentima koji su liječeni lijekovima, te u bolesnika liječenih pod nadzorom i potpornom njegom terapija. Alternativno, koristi se kirurško uklanjanje, ali je prijavljeno 10% recidiva čak i uz kirurško liječenje. Ako je IHI kompliciran sekundarnom infekcijom, antibiotike treba odabrati na temelju kulture i osjetljivosti.

Prognoza

Većina žena s mastitisom oporavi se odgovarajućim liječenjem. Stopa recidiva za svaku vrstu mastitisa varira na sljedeći način:

• Dojenje: 8-30%
• Periduktalni: 4-28%
• Idiopatski granulomatozni: 20–78%

Jedno je istraživanje pokazalo da je 38% pacijenata s IHI prijavilo značajne ožiljke, a 29% dugotrajnu bol.

Komplikacije

Jedna od najčešćih komplikacija laktacijskog mastitisa je rani prestanak dojenja. Bolesti dojke i s njima povezana bol neki su od najčešće citiranih razloga za prerano prekid dojenja. Apsces dojke je još jedna komplikacija laktacijskog mastitisa i javlja se u 3-11% pacijenata. Razvoj apscesa dojke češći je ako se mastitis ne liječi na vrijeme.

I periduktalni mastitis i IHI mogu biti komplicirani stvaranjem apscesa ili fistule. Oba oblika bolesti bez laktacije povezana su s relapsom i mogu dovesti do ožiljaka i deformacije tkiva dojke.