Korai pubertás: okok, tünetek, kezelés, prognózis

Mi a korai pubertás?

Korai pubertás (PPP) a pubertás rendellenesen korai kezdetét jelenti. Olyan események sora következik be, amelyek során a gyermek váratlanul fiatal korától kezdve fiatal felnőtté válik. A növekedési hormonokat és a nemi hormonokat kiválasztó mirigyek korán kezdenek rendellenesen működni, ami ehhez az állapothoz vezet. Gyakran a korai pubertás pontos oka nem ismert.

A korai pubertás statisztikai meghatározás; vagyis a másodlagos szexuális jellemzők megjelenése olyan korú gyermekeknél, amelyek két szórással kisebbek, mint a pubertás kezdetének átlagéletkora. Ezért a korai szexuális aktivitást meghatározó tényleges életkor a járványügyi adatoktól függ, amelyeket a pubertás kezdetének átlagos életkorának meghatározásához használtak. Ezért a különböző populációk és különböző időszakok eltérő PPP definíciókkal rendelkeznek. Klasszikusan a pubertás korainak számít, ha lányoknál 8 éves kor előtt, fiúknál 9 éves kor előtt kezdődik. Újabban, nagy valószínűséggel a népesség növekedése miatt, úgy tűnik, hogy a pubertás korábbi korban kezdődik.

jelek és tünetek

A másodlagos szexuális jellemzők közé tartozik a herék megnagyobbodása (> 3 ml) és / vagy a szeméremszőrzet növekedése fiúknál és a mellkas és / vagy a szemérem szőrnövekedése a lányoknál. A pubertás kezdetét jelző egyéb jelek a következők:

• pattanás;
• felgyorsult növekedés;
• hangváltozás;
• mentesítés hüvelyi vagy vérzés;
• a csontváz felgyorsult érése.

Sok kifejezést használnak a pubertás előtti gyermekek leírására, akiknek különálló pubertás jelei vannak. Ezek a gyermekek azonban nem feltétlenül felelnek meg a valódi korai pubertás kritériumainak. Ezek a kifejezések magukban foglalják a korai fejfájást (az emlőmirigyek megnagyobbodását), a korai adrenarche -t (elszigetelt haj megjelenése a pubison és / vagy a hónaljon) és a korai menarche (az első menstruáció). A terminológia gyakran zavaros, mivel egyes szerzők a befejezetlen korai pubertásnak is nevezik.

A korai pubertás több formában is megnyilvánulhat. Általában a hypothalamus kezdeményezi a szexuális fejlődést azáltal, hogy stimulálja az agyalapi mirigyet gonadotropinok (tüszőstimuláló és luteinizáló hormonok) termelésére, amelyek a nemi szervek növekedését és működését szabályozzák. Amikor a gonadotropinok felszabadulnak, a nemi szteroidok (például ösztrogén, progeszteron vagy tesztoszteron) szintézise és szekréciója bekövetkezik, ami másodlagos nemi jellemzők kialakulásához vezet. Ha ez idő előtt megtörténik, a baba másodlagos szexuális jellemzőit kezdi kifejleszteni, és váratlanul fiatal korában éri el a pubertást. Mivel ez a feltétel általában felgyorsítja a csontok érését, a növekedési lemezek korai összeolvadása következik be, ami rövidebb felnőtt növekedést eredményez. Gyermekkorban azonban a koraszülött gyermekek gyakran magasabbak társaiknál.

Okok és kockázati tényezők

A központi korai pubertást (központi PPS) a központi idegrendszer daganatai okozhatják (craniopharyngioma, glioma stb.) és a központi idegrendszer egyéb rendellenességei, beleértve:

• a hipotalamusz hamartoma;
• agyvelőgyulladás;
• agytályog;
• statikus encephalopathia;
• globális fejlődési késések;
• szarkoid vagy tuberkulózisos granuloma;
• fejsérülés;
• érrendszeri károsodás;
• a koponya besugárzása;
• 1. típusú neurofibromatosis (általában látóideg -gliomával társul).

A legtöbb korai pubertás idiopátiás, különösen nőknél; a kutatások azonban ritka genetikai okokat kezdenek azonosítani ezen esetek egy részénél. Például génmutációk aktiválása kisspeptin (KISS1) és annak receptora (KISS1R), amelyek a hipotalamuszra kifejtett stimuláló hatásukról ismertek. a gonadotropinok fokozott szekréciójához vezet, a korai szexuális életet felgyorsítónak találták érlelés. Ezenkívül a gén mutációinak inaktiválása MKRN3az apától örökölt, hasonlóan a Prader-Willi szindróma. A PPS követheti a veleszületett mellékvese-hiperplázia virilizáló kezelését vagy a gonadotropin-független korai pubertás egyéb okainak kezelését is.

A gonadotropintól független korai szexuális fejlődés okai közé tartoznak a nemi, mellékvese, méhen kívüli vagy exogén hormonforrások. Hypothyreosis gonadotropin-független PPS-t is okozhat, amelyet a receptor stimuláció közvetít tüszőstimuláló hormon pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH), de gyakran növekedési késleltetésként nyilvánul meg megnagyobbodott herékkel vagy korai menarche; Van Wyck-Grumbach-szindrómának is nevezik. Nagyon ritka esetekben ezt a rendellenességet fogamzásgátló tabletták vagy más ösztrogént tartalmazó gyógyszerek, vagy magas ösztrogéntartalmú hús okozhatja. Az ivarmirigyek vagy a mellékvesék hormonszekréciós daganatai szintén korai pubertással járnak. Valószínűleg a legtöbb petefészek granulosa sejtdaganat okozza az ösztrogént a nemi szteroidokat kiválasztó daganatok gyakori formája a gonadotropintól független lányok körében PPP. Humán koriongonadotropin (hCG) petefészekrákok, például koriocarcinómák vagy teratómák, összefüggésben lehet a petefészek nemi szteroid stimulációjával és a korai pubertással lányok. Jóindulatú petefészek -ciszták lehetnek jelen néhány PPS -ben szenvedő betegnél. A HCG-szekréció és a Leydig-sejtdaganatok fiúknál gonadotropin-független PPS-t okoznak.

Érintett populációk

Nőknél ezt a rendellenességet klasszikusan a 8 éves kor előtti mellfejlődés jellemzi a fehér lányoknál, 6,8 év a spanyol lányoknál és 6,6 év év fekete lányoknál vagy menstruáció megjelenése körülbelül 10 éves kor előtt (fehérek 10,6 év, spanyolok 10,0 év és feketék 9,7 éves). A férfiak körében a korai pubertás meghatározható pubertásként, amely 9 éves kortól kezdődik a fehér férfiaknál, 9,5 éves a spanyol hímeknél és 8 éves korban a feketéknél férfiak. A rendellenességben szenvedő fiúknál a herék és a nemi szervek általában először megnagyobbodnak, majd általában szemérem, hónalj (hónalj) és arcszőrzet, gyorsabb növekedés és mélyebb hang jelenik meg. Ennek a rendellenességnek néhány esetben a pubertás még 3 éves kor előtt is előfordulhat.

A korai pubertás 5-10 000 gyermek közül 1-nél fordul elő, a nők és férfiak aránya körülbelül 20: 1, bár ez az arány még mindig vitatott. A valódi PPS -ben szenvedő lányok 80-90 százaléka idiopátiás (ismeretlen etiológiájú) PPS -sel rendelkezik, míg a fiúk több mint 50% -a azonosítható etiológiával rendelkezik a valódi PPS -hez.

Kapcsolódó rendellenességek

Az alábbi betegségek tünetei hasonlóak lehetnek a korai pubertáséhoz. Az összehasonlítások hasznosak lehetnek a differenciáldiagnosztika során:

• Ál-korai pubertás a nemi szteroidok magas szintje jellemzi, akár a nemi szteroidok felszívódása miatt, hormontermelő daganatok (általában a petefészek vagy a herék), vagy a mellékvese rendellenességei, amelyek túlzott mértékűek hormonok termelése. Bár a betegek szexuálisan érettnek tűnnek, előfordulhat, hogy az ovuláció vagy a spermiumtermelés nem következik be, mert a nemi mirigyek még nem érettek. A valóban korai pubertás gyermekeknél azonban az ovuláció és a spermiumok termelése korai életkorban nem megfelelő lehet.

A korai pubertás kialakulását a következő rendellenességek előzhetik meg. Segíthetnek azonosítani a betegség egyes formáinak kiváltó okát:

• McCune-Albright szindróma korai (korai) szexuális fejlődés jellemzi, a csontszerkezet változásai fájdalommal és növekvő deformáció, valamint kóros elváltozások a bőr pigmentációjában (a kávés színű foltok megjelenése a tej). Ez a szindróma befolyásolja az endokrin és mozgásszervi rendszereket.
• Veleszületett hiperpláziamellékvesekéreg (VHKN) a mellékvesék kortikoszteroid hormonjainak szintézisének megsértéséből eredő rendellenességek csoportja. Mellékvese Növekszik, mivel folyamatosan arra ösztönzik őket, hogy megfelelő mennyiségű kortizolt, a kritikus életfenntartó hormont termeljenek azonban a veleszületett enzimhiány miatt a mellékvesékben a szerv nem képes elegendő kortizolt termelni a férfi nemi szteroidok túltermelése nélkül. A férfi nemi szteroidok túltermelése a női magzat maszkulinizációjához vezethet. Valójában néhány ilyen állapotú nőnél a külső nemi szervek annyira maszkulinizálódhatnak, hogy születéskor összetéveszthetők a hím csecsemőkkel.
• Neurofibromatosis (NF) egy nagyon változatos genetikai betegség, amely a szervezet számos rendszerét érintheti. A tünetek általában gyermekkorban kezdődnek. Ebben az állapotban korai pubertás léphet fel. A rendellenesség inkább a pubertás, a terhesség és a menopauza idején aktivizálódik. A neurofibromatózist a bőr alatti idegek több daganata jellemzi, amelyek elcsúszáshoz, a gerinc és a hosszú csontok görbületéhez és egyéb szövődményekhez vezethetnek.
• Örökletes korai pubertás a férfi nemre korlátozódikfamiliáris tesztotoxikózisnak is nevezik, egy ritka genetikai rendellenesség, amelyet a luteinizáló hormon receptor állandó aktiválása okoz. Ahogy a neve is sugallja, a betegség csak a férfiakat érinti, általában 4 éves korig nyilvánul meg a korai pubertás jeleivel.

Diagnosztika

A normális pubertás azzal kezdődik, hogy a hipotalamusz kisspeptint termel, ami stimulálja a gonadoliberin pulzáló felszabadulását a hipotalamuszból. Ez a gonadotropinok, különösen a luteinizáló hormon felszabadulásának gyakoriságának és nagyságának növekedéséhez vezet. Sajnos nehéz meghatározni ezen biokémiai események kezdeti klinikai következményeit. Felmerült, hogy a lányok szexuális fejlődése folytonosan zajlik a szövődmény nélküli korai fejfájástól a valódi korai pubertásig; az előbbiek gyakrabban alakulnak ki 2 év alatti lányoknál. Ez a spektrum mind klinikailag, mind biokémiailag létezik, és rávilágít arra, hogy az orvosnak meg kell tudnia különböztetni ezeket a betegségeket a betegeknél a kezelési döntések meghozatalakor.

A PPS diagnosztizálásának és kezelésének kritériumait a klinikai adatok, valamint a hypothalamus-hypophysis-gonad tengely aktiválásához szükséges laboratóriumi adatok összegzésével kell elérni. A gonadotropinok pubertás alatti szekréciójának meghatározására szolgáló arany standard a teszt a GnRH stimulálása, bár sok klinikus a szérum érzékeny mérésével kezdi luteinizáló hormon.

A csontváz életkorának meghatározása gyakran a vizsgálat korai szakaszában történik, és hasznos lehet az egyes jelek azonosításában. pubertás, amely általában nem okoz javulást a csontkorban a valódi PTA -hoz képest, ami elősegíti az érettséget csontok. Fiúknál a DHEAS, a tesztoszteron, a 17-OH progeszteron és a β-hCG szint hasznos a gonadotropin-független PPS diagnosztizálásához. Lányoknál a DHEAS, az ösztradiol és a 17-OH progeszteron szérumszintje előnyös.

Standard kezelések

A kezelés célja a fizikai érés késleltetése, a korai menarche megelőzése, a felnőtt végső növekedésének közelebb hozása a genetikai elvárásokhoz és a normális pszichoszociális fejlődés biztosítása. A nagyon hatásos, hosszú hatású GnRH analógokkal való kezelés jelentős növekedést eredményezett sok, bár nem minden, PPS-ben szenvedő gyermeknél, mindkettő miatt szerves betegségek és idiopátiás PPS, valamint a legjobb kezelési eredményeket azoknál a gyermekeknél figyelték meg, akiknél a pubertás 6 éves korig kezdődött. Alkalmazhatók szubkután injekcióként, intranazálisan vagy szubkután implantátumként. Ezek a szuperaktív GnRH agonisták úgy hatnak, hogy először stimulálják, majd néhány nap múlva elnyomják a tüszőt stimuláló és luteinizáló hormonok lüktető felszabadulását. Ez a nemi szteroidok termelésének elnyomásához vezet. Általában a kezelés szükséges azok számára, akik gyorsan fejlődnek a pubertás alatt. A csontkor növekedési foka segít meghatározni a pubertás fejlődésének ütemét. Azok, akik lassabban fejlődnek, nagyobb valószínűséggel instabil vagy lassan progresszív korai pubertás formájúak, és gyakran beavatkozás nélkül felépülnek.

A gonadotropin-független PPS kezelése az alapbetegség terápiáját igényli. A legtöbb esetben ez magában foglalja a hormontermelő forrás eltávolítását (pl. Nemi vagy mellékvese daganatok, exogén hormonok stb.); azonban olyan körülmények között, mint a McCune-Albright-szindróma és a korai pubertás, korlátozott a férfiak örökölte, a kezelés célja a nemi szteroid hormonok termelésének és / vagy a őket. Ezt elsősorban aromatáz inhibitorokkal, például letrozollal érik el. Az androgénreceptor-blokkolók hozzáadása hasznos volt a férfiak által bezárt örökletes korai pubertás és a fiúk McCune-Albright-szindróma kezelésében. Egy tiszta ösztrogénreceptor-blokkolót, a fulvesztrantot jelenleg a McCune-Albright-szindróma kezelésében vizsgálják nőkben, ígéretes eredményekkel.

2017 -ben a Triptorelin belépett a piacra, amelyet az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal hagyott jóvá Amerikai Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) 2 éves és idősebb, központi koraszülött nemi szervekben szenvedő betegek számára érés. Triptorelin (eng. Triptodur) az Arbor Pharmaceuticals, Inc. gyártja.

A genetikai tanácsadás ajánlott a korai pubertás genetikai formájú betegek családjainak.

Előrejelzés

A kezelés korai megkezdése általában nagyobb sikerrel jár a felnőtt végső növekedésének fenntartásában. Az eredmények a tényezőktől függenek; mint például a csontváltozások előrehaladása, a korai pubertás kezdete, a kezelés megkezdésének időpontja és a kezelés időtartama. A kezelés abbahagyása után a hipotalamusz-agyalapi mirigy-gonád tengely normalizálódik, és ezeknél a gyermekeknél a kezelés abbahagyása után általában normális a pubertás előrehaladása. Nagyon kevés információ áll rendelkezésre a hosszú távú endokrin, metabolikus, reproduktív és pszichológiai hatásokról. A PPP előrejelzése az októl függően változik.