Retinitis pigmentosa: mi ez, okok, tünetek, kezelés, prognózis

Mi az a retinitis pigmentosa?

Retinitis pigmentosa magában foglalja az örökletes látáskárosodások nagy csoportját, amelyek a retina progresszív degenerációját okozzák, a fényérzékeny membránt, amely a szem belsejét borítja. A perifériás (vagy oldalsó) látás fokozatosan romlik, és a legtöbb esetben idővel elveszik. Ilyen körülmények között a központi látás általában késői stádiumig megmarad. A betegség egyes formái süketséggel járhatnak, elhízott, vesebetegség és számos más gyakori egészségügyi probléma, beleértve a központi idegrendszert és az anyagcsere -rendellenességeket, és néha kromoszóma -rendellenességeket.

jelek és tünetek

A retinitis pigmentosa rendszerint éjszaka homályos látással vagy gyenge fényben kezdődik (azaz rossz látás esetén) megvilágított környezetben vagy alkonyatkor, vagy a gyenge fényhez való alkalmazkodással vagy funkcióinak helyreállításával a fénynek való tartós kitettség után könnyű). Ez általában az áldozat egyre növekvő tudatosságával jár együtt a perifériás látás elvesztésével kapcsolatban. A tünetek gyakoribbak 10 és 40 év között, de vannak retinitis pigmentosa korábbi és későbbi formái. Általában a tünetek idővel fokozatosan alakulnak ki. Ugyanazon tünetek hirtelen megjelenése más okot is jelezhet, például egy autoimmun folyamatot. Azok az idős emberek, akiknél hirtelen ezek a tünetek jelentkeznek, különösen ki vannak téve annak, hogy ennek következtében kialakulnak rák (az úgynevezett paraneoplasztikus retinopátia, amely gyakran a látás károsodásával egyidejűleg fordul elő ideg).

A retinitis pigmentosa látásvesztésének üteme és progressziójának mértéke változhat. Különböző szerzők különösen jól leírták a betegség perifériás látásának elvesztését. Különböző tanulmányok arról számoltak be, hogy a legváltozatosabb szempont a tünetek megjelenésének kora. Nemcsak családonként és betegség altípusonként változhat, hanem családon belül is. Ezt követően azonban a progresszió üteme és modalitása meglehetősen kiszámítható és sztereotip exponenciális mintát követ. Ez a minta azt jelenti, hogy a tüneti betegség első évtizedében a betegek lassabban tapasztalhatók. a betegség progressziója, amely azután a következő két évtizedben felgyorsul, és a többi időszakban ismét lelassul élet. Ha más családtagok érintettek, a betegség előrehaladásának aránya az adott családon belül gyakran hasonló, de bizonyos mértékű eltérés van ebben a vonatkozásban is.

Néhány retinitis pigmentosa vagy kapcsolódó rendellenességben szenvedő betegnek vannak más szerveket érintő összetett megnyilvánulásai, amelyeket "szindrómának" neveznek. A retinitis pigmentosa leggyakoribb összefüggései a bonyolultabb szindrómákat okozó gyakori (úgynevezett "szisztémás") egészségügyi problémákkal a halláskárosodás és elhízottság.

Okoz

A Retinitis pigmentosa öröklött progresszív betegségek csoportja, amelyek autoszomális recesszív, autoszomális domináns vagy X-hez kapcsolódó recesszív tulajdonságként öröklődhetnek. A betegség anyai öröklődésű változatai is létezhetnek a mitokondriális DNS -en keresztül.

Az esetek körülbelül fele elszigetelt (azaz nincs családtagja a betegségnek). A retinitis pigmentosa önmagában vagy számos más ritka állapot egyikével kombinálva is előfordulhat. Több mint 60 szisztémás betegség mutat retinitis pigmentosa -hoz hasonló retina elváltozást.

Autoszomális domináns rendellenességek akkor fordul elő, ha a génnek csak egy példánya hordoz egy változatot (mutációt), amely önmagában elegendő és szükséges a betegség megjelenéséhez. Domináns betegségek esetén a kóros gén örökölhető bármelyik szülőtől, vagy az érintett személy új mutációjának eredménye lehet. Annak a kockázata, hogy a kóros gént az érintett szülőről az utódra továbbítja, minden terhesség esetén 50%, függetlenül a szülő vagy a gyermek nemétől. Azonban a domináns betegségek bizonyos formái, beleértve a domináns retinitis pigmentosa bizonyos típusait, betegeknél mutált gént örökölt, a betegség nem fog kialakulni, vagy nagyon enyhe formája alakul ki a hiányosnak nevezett jelenség miatt behatolás. Gén RP11 (PRPF31), amely autoszomális domináns retinitis pigmentosát okoz, különösen érzékeny erre, ami komoly diagnosztikai probléma. Azok a gyermekek, akik nem örökölik a szóban forgó autoszomális domináns rendellenességet okozó génváltozatot, még akkor sem, ha beteg szülőknek születtek, nem alakulhat ki a betegség.

Autoszomális recesszív rendellenességek akkor fordul elő, ha egy személy ugyanazon gén mutációit örököl minden szülőjétől. Ha egy személy egy normális gént és egy gént kap a betegséghez, akkor a betegség hordozója lesz, de általában tünetmentes. Minden terhesség esetén 25% annak a kockázata, hogy két hordozó szülő átadja a megváltozott gént, és beteg gyermekük lesz. A szülőként történő babahordozó kockázata minden terhesség esetén 50%. 25%annak a valószínűsége is, hogy olyan gyermeke születik, aki mindkét szülőtől normális géneket kap ehhez a tulajdonsághoz. A kockázat férfiaknál és nőknél azonos. Minden autoszomális recesszív rendellenességben szenvedő csecsemő megkapja a megváltozott gén egy példányát az érintett szülőtől. Ezért egészséges hordozók lesznek, akárcsak a beteg szülei. Az autoszomális recesszív rendellenességben szenvedő személytől született gyermek csak akkor érinthető az érintett szülő párosul valakivel, aki szintén hordozza a mutációt ugyanazon génben, amely a betegséget okozza a páciens. Ha ez megtörténik, akkor a gyermek megfertőzésének veszélye 50%. Ha az érintett személy egy másik beteg emberrel párosodik, akinek rendellenessége ugyanazon gén mutációi okozta, akkor a kockázat az azonos genetikai betegségben szenvedő gyermek születése 100% lesz, ha a betegséget okozó gén két szülőnél azonos.

Mivel a legtöbb ember több anomáliát hordoz génjeiben, a közeli vérrokonok (vérfertőzés) szülőknek több nagyobb valószínűséggel, mint a nem rokon szülők, ugyanazt a rendellenességet hordozzák bármelyik génben, ami növeli annak kockázatát, hogy autoszomális recesszív genetikai gyermeket szüljenek rendellenesség. Ezek a gyermekek általában ugyanazt a változást hordozzák génjeik mindkét példányában (homozigóta). A legtöbb esetben azonban az autoszomális recesszív rendellenességek kettő véletlen párosításából adódnak tájékozatlan egészséges hordozók, amelyek mindegyike általában külön mutációt hordoz ugyanabban a génben (vegyület) heterozigóta).

X-hez kötött recesszív genetikai rendellenességek Az állapotokat az X kromoszóma gén rendellenessége okozza. A nők két X kromoszómával rendelkeznek; azonban az X kromoszóma egyikét "kikapcsolják" vagy inaktiválják a fejlesztés során, ezt a folyamatot "lyonizációnak" nevezik, és az adott kromoszóma összes génje inaktiválódik. A lionizáció véletlenszerű folyamat, amely szövetenként változik; szövetekben, ez is változhat sejtenként. Azok a nők, akik egy betegség génjével rendelkeznek az egyik X kromoszómán, a betegség hordozói. A lionizációs folyamat eredményeként a legtöbb női hordozó körülbelül 50% -ban normál X -et és 50% -ot tartalmaz az X mutáns minden szövetben kifejeződik, és általában csak enyhébb tünetek jelentkeznek betegségek.

A lyonizációs folyamat véletlenszerűsége miatt ez alól kivételek vannak, különösen akkor, ha az X kromoszóma egy példányának inaktiválása jelentősen "elfogult" az egyik másolat javára. Ha a normál másolat dominál, akkor a női hordozók teljesen tünetmentesek maradhatnak. Ha a mutáns másolat dominál, akkor a női hordozókat ugyanolyan súlyosan érintheti, mint a férfiakat. Néha az X kromoszóma inaktiváció jellege és foka a szemtől függően eltérő lehet, ami azt eredményezi a hordozók jelentősen aszimmetrikus betegségben szenvedhetnek (például az egyik szem súlyosan, a másik pedig nagyon kisebb). Nem ritka az X-kapcsolt retinitis pigmentosa hordozói.

A nőkkel ellentétben a férfiaknak csak egy X kromoszómája van. Ha egy ember örökli a betegség gént tartalmazó X kromoszómát, akkor kialakul a betegség. Egy X-kapcsolt betegségben szenvedő férfi átadja a betegség génjét minden lányának, és a lányok hordozzák. Egy férfi nem adhat át X-hez kötött gént a fiainak, mivel az Y-kromoszóma (nem az X-kromoszóma) mindig a hím utódokra kerül. Az X-kapcsolt rendellenesség női hordozója minden terhesség esetén 50% -os valószínűséggel hordoz leányt. 50% esélye van arra, hogy egészséges lánya legyen, 50% esélye legyen arra, hogy fia legyen érintett ebben a betegségben, és 50% esélye van arra, hogy egészséges babát szüljön fiú.

Az utóbbi években a molekuláris genetika fejlődése talán mindenkinél jobban befolyásolta az örökletes retina betegségek megértését és osztályozását. a szembetegségek egy másik csoportja, miközben több mint 210 különböző gént térképeztek fel (azaz az egyik körülbelüli elhelyezkedését) kromoszómákból) és több mint 170 klónozott (azaz pontosan azonosított, lokalizált és mutáló, pigment formákat okozó) retinitis).

Érintett populációk

A Retinitis pigmentosa, mint látássérülések csoportja világszerte 1 000 -ből 1 000 -hez fordul elő. Tekintettel arra, hogy a világon jelenleg több mint 7,5 milliárd ember él, becslések szerint világszerte megközelítőleg 1,77–2,35 millió ember szenved ilyen betegségekben. Kivéve az életkorral összefüggő makula degenerációt és glaukómaamelyek genetikai okai összetettek és egyidejűleg több génhez kapcsolódnak (ún "Poligén" rendellenességek), a retinitis pigmentosa az örökletes veszteség leggyakoribb oka látomás.

Diagnosztika

A betegséget elektroretinográfiával (ERG) diagnosztizálják, amely a fotoreceptor funkciók, a látótér tesztelése és a retina képalkotása fokozatos csökkenését mutatja. optikai koherencia tomográfiával és a szemfenék autofluoreszcenciájával, amelyek részletes mikroanatómiai jellemzőket mutatnak, amelyek meztelenül nem láthatók szem]. A diagnózis megerősítésére számos retinitis pigmentosa -hoz kapcsolódó gén mutációinak molekuláris genetikai vizsgálata áll rendelkezésre.

Standard kezelések

- Táplálék-kiegészítők.

A retinitis pigmentosa betegek kezelési rendje az elmúlt két évtizedben megváltozott. A Harvard Orvostudományi Iskolában, a National Eye Institute és a Foundation for the Fight Against Blindness támogatásával végzett 18 éves és 49 év közötti betegek hatéves tanulmánya kimutatta, hogy hogy azok, akik rendszeres étrendjüket napi 15 000 NE (nemzetközi egység) A -vitamin -palmitáttal egészítették ki, lassabban csökkentették a retina működését, mint azok, akik csak a következőket kapták Mennyiség. Meg kell jegyezni, hogy a palmitát az A -vitamin speciális formája, amelyet ebben a vizsgálatban használtak.

A béta-karotint a májban kell metabolizálni és A-vitaminná bontani, mielőtt a szervezet felszívja. A béta-karotin felszívódásának és metabolizmusának sebessége személyenként és személyenként nagymértékben változik, más tényezőktől függően. Így a béta-karotin, bár az A-vitamin előfutára, nem alkalmas az A-vitamin-palmitát helyettesítésére.

A tanulmány eredményei azt is kimutatták, hogy napi 400 NE E -vitamin bevitele felgyorsította a retina betegség progresszióját, ezért a retinitis pigmentosa -ban szenvedő betegeknek nem ajánlott az E -vitamin -kiegészítők szedése a rendszeres, kiegyensúlyozott étrenden kívül diéta. Ez azt jelenti, hogy gyakorlatilag minden retinitis pigmentosa-ban szenvedő beteg nem szedhet generikus multivitaminokat, amelyek mind béta-karotinban gazdagok (de nem A -vitamin -palmitát), és E -vitamin, valamint számos más adalékanyag, amelyek hatása a betegség előrehaladására jelenleg ismert.

Ezen A-vitamin-palmitát-kezelések hosszú távú alkalmazása biztonságosnak tűnik, bár az idősebb betegeknek tisztában kell lenniük azzal, hogy mit kell enniük. néhány bizonyíték (bár nem egyértelmű), hogy az A -vitamin -kiegészítés hozzájárulhat a csontsűrűség további csökkenéséhez, romlása csontritkulás és ezért a csípőtáji törések fokozott kockázata. Ezekben az esetekben célszerű lehet csontsűrűség -vizsgálatot végezni, és ha már fennáll a csontritkulás, megfelelő kezelje az alapbetegséget, mielőtt elkezdené szedni az A -vitamin -kiegészítőket, és ezt követően alaposan ellenőrizze a sűrűségprofilt csontok. Ezenkívül dokumentálták a dohányzás és a béta-karotin közötti káros kölcsönhatásokat.

Druesne és mtsai 2010-es metaanalízisében. amely 9 randomizált, kontrollált béta-karotin-vizsgálatot tartalmazott, megerősítette a rák kockázatát a dohányosok és az azbesztmunkások körében, akik naponta több mint 20 mg β-karotint szedtek. Így, mivel az ilyen kiegészítőket szedő dohányosoknál nagyobb a kockázata a fejlődésnek tüdőrák, a dohányosok ne szedjenek A-vitamint vagy béta-karotint tartalmazó kiegészítőket, a dohányosok pedig pigmentált A retinitist nem szabad elkezdeni A-vitamin-palmitát-kiegészítőkön, amíg a kivezetési program sikeresen le nem zárult dohányzó. A -vitamin -palmitát -kiegészítők szedésekor ajánlott a májműködést 1-2 évente ellenőrizni, még akkor is májbetegségek. Előfordulhat, hogy a retinitis pigmentosa és májbetegségben szenvedő betegek nem tolerálják a teljes adagot az ajánlott A -vitamin -kiegészítésből, és a használatról és az adagolásról a kezelőorvosnak kell döntenie egyénileg.

Azt is meg kell jegyezni, hogy a nagyobb nem jobb. Mivel az A-vitamin nagy dózisú (pl. 20 000 NE-t meghaladó) hosszú távú bevitele bizonyos mellékhatásokat, például májbetegséget okozhat, a betegeknek nem szabad ilyen nagy dózisú kiegészítőket kell szednie, kivéve, ha az egészségügyi szakember tanácsolja, és ha a májfunkciót rendszeresen nem ellenőrzik adalékanyagok.

A kiegészítőket hivatalosan nem vizsgálták gyermekeknél. Így a betegségben szenvedő gyermekeknek adandó adag nem pontosan ismert. Feltételezhető azonban, hogy a 15 000 NE adag 80 kg (kb. 175 lb) átlagos testtömegű felnőttre vonatkozik. Ezen értékek alapján a napi 15 000 NE napi adag extrapolálható 188 NE / testtömeg -kg -ra (ill. körülbelül 86 NE testtömegkilogrammonként), és ennek megfelelően empirikusan korrigálták a növekedési diagramok segítségével. Ezenkívül az A -vitamin bevitele magzati rendellenességeket okozhat a terhesség alatt. A legmagasabb kockázatot azoknál a nőknél találták, akik naponta több mint 10 000 NE A -vitamint szednek (definíció szerint küszöbérték), és különösen azoknál a nőknél, akik magas táplálék -kiegészítőket szednek az első 7 hét során terhesség. E dózis felett bizonyos specifikus malformációk kockázata a becslések szerint körülbelül 1 az 57 -ből (tehát körülbelül 1,8%). Ezért a fogamzóképes nőknek óvatosan kell eljárniuk a vitamin -kiegészítők szedésekor A és vagy kerülje a terhességet, miközben naponta 15 000 NE kiegészítőt szed, vagy szabályozza a gyakoriságot az övék menstruációs ciklusok étrend -kiegészítők szedése közben, és azonnal szakítsa meg vagy csökkentse az A -vitamin -kiegészítők szedését, amint rájön, hogy terhes. A teherbe esni szándékozó nőknek fontolóra kell venniük a pótlás csökkentését 10 000 NE -re egy nap, vagy esetleg abbahagyja az A -vitamin -kiegészítők szedését, miközben aktívan próbál teherbe esni gyermek. Úgy tűnik azonban, hogy nem szabad teljesen elkerülni az A -vitamin bevitelét a terhesség alatt. A terhesség alatti vagy terhesség alatti kiegészítők alkalmazását és adagolását az egyes betegeknek gondosan meg kell vitatniuk orvosukkal.

Ugyanazon csoport további kutatása a Harvardon kimutatta, hogy további rövid távú előnyök érhetők el a retinitis pigmentosa betegek kezelésével Napi 15 000 NE A-vitamin-palmitát, 1200 mg dokozahexaénsavval (DHA), omega-3 zsírsavval kombinálva, amely a halolaj kulcsfontosságú összetevője. Ezenkívül a jelenlegi kezelési ajánlások között szerepel az omega-3-ban gazdag halétrend azok számára, akik már szednek A-vitamin-kiegészítőket. mivel az alcsoport -elemzések arra utalnak, hogy potenciálisan káros hatásai lehetnek a DHA -kiegészítők szedésének, amelyek már vitamin -kiegészítőket szednek DE.

Ugyanezen csoport további tanulmányai a Harvardon a közelmúltban arról számoltak be, hogy csökkent a látótér érzékenység elvesztésének aránya a retinitis pigmentosa -ban szenvedő betegeknél. akik napi 12 mg luteint szedtek, hozzáadva a korábban vizsgált 15 000 NE A -vitamin -pótlási rendjüket, azokhoz képest, akik csak A -vitamin.

Egy másik tanulmányt a DHA-kiegészítésről X-kapcsolt betegségben szenvedő gyermekeknél és fiatal felnőtteknél a Southwest Retina Foundation végzett. Ez a tanulmány a DHA magasabb dózisának lehetséges előnyeit vizsgálta, mint a korábban azonos típusú retinitis pigmentosa esetében. Az eredmények nem mutattak statisztikailag szignifikáns csökkenést az elektroretinográfiai funkciók elvesztésében a placebóhoz képest, azonban a DHA -csoportban jelentősen csökkent a látótér elvesztése.

A retinitis pigmentosa -hoz társuló, kevésbé gyakori rendellenességekben szenvedő betegeket nem értékelték ezekben a kiegészítő vizsgálatokban. Ezenkívül néhány beteget nem vettek be, például súlyos betegségben szenvedő betegeket. Így e vizsgálatok eredményei alapján nem lehet pontos ajánlásokat tenni az A -vitamin bevitelére vonatkozóan ezeknek a betegeknek.

- Cisztás kezelés makula ödéma.

A retinitis pigmentosa gyakori szövődménye a folyadék kis zsebeinek kialakulása a retina központi részében, cisztás makula ödéma (CME). A CMO a központi látásélesség jelentős csökkenését, valamint homályos látást és vakítást okozhat. Ha nem kezelik, végül további degeneratív elváltozások lépnek fel a retina szövetében, és makuláris lyuk kialakulása is előfordulhat a központi nagyobb szakadása következtében ciszták. A szemészek klinikai környezetében rendelkezésre álló modern képalkotó technikákkal a CMO -változások észlelése sokkal könnyebbé és pontosabbá vált. Ez a szövődmény sikeresen kezelhető orális (tabletta) vagy helyi (szemcsepp) gyógyszerekkel az ún karboanhidráz inhibitorok, például acetazolamid vagy metazolamid (tabletta) és dorzolamid vagy brinzolamid (szemcseppek alkalmazások).

Bár nem minden beteg reagál ezekre a kezelésekre, ezekről a gyógyszerekről kimutatták, hogy csökkentik és gyakran visszafordítják a retina cisztás elváltozásait. retinitis pigmentosa betegeknél a látásélesség javítása rövid távon és az általános funkcionális prognózis javítása hosszú távon perspektíva. Ezeknek a gyógyszereknek a használata bizonyos mellékhatásokat okozhat, de a legtöbbjük kezelhető. A szulfonamidokra allergiás betegek nem szedhetnek karboanhidráz inhibitorokat. A szén -anhidráz inhibitorokról kimutatták, hogy hatékonyak a cisztás elváltozások csökkentésében vagy kiküszöbölésében azoknál a betegeknél is, akik hasonló eredményeket mutatnak egy másik probléma miatt, retinoschisis.

Mivel a CME gyulladásos összetevője is valószínű, és retinitis pigmentosa és cisztás makula ödéma esetén a vérben bizonyos antitestek gyakoribb előfordulásáról számoltak be. kortikoszteroidok más célokra használták, és a szem körüli (azaz periokuláris) vagy közvetlenül a szemgolyóba (azaz intravitreálisan) fecskendeztek be pigmentált betegeknél retinitist és cisztás makula ödémát is vizsgáltak néhány olyan betegnél, akik nem reagáltak a karboanhidráz inhibitorokra, és siker. Ezen gyógyszerek intravitrealis alkalmazása azonban növeli más szövődmények kockázatát, mint pl glaukóma vagy szürkehályog, és kicsi, de súlyos fertőzésveszély áll fenn a szemgolyón belül (endophthalmitis) minden intravitrealis injekció beadásával. A periocularis injekciók jelentősen csökkentik a glaukóma és a szürkehályog kockázatát, és nem okoznak endoftalmitist. Az elmúlt években a triamcinolon -acetonid új formulája vált elérhetővé, amelyet kifejezetten intravitreális injekcióhoz terveztek. Bevehető, lassan felszabaduló szteroid eszközök (dexametazon és fluocinolon-acetonid) is elérhetővé váltak. Például egy intravitreális dexametazon implantátumról kimutatták, hogy javítja az anatómiai és funkcionális eredményeket eredményez, amelyek pigmentfertőzéssel járó refrakter cisztás makula ödémát eredményeznek retinitis. A kezdeti jelentések azt mutatják, hogy ismételt implantátum -injekcióra lehet szükség a kiújulás megelőzése érdekében.

Az Országos Szemintézet által szponzorált, 5 résztvevőből álló kísérleti tanulmány megállapította, hogy 100 mg minociklin, tetraciklin antibiotikum, naponta kétszer, retinitis. Ez a minociklin gyulladásgátló tulajdonságainak is köszönhető.

- Támogató intézkedések.

A retinitis pigmentosa -ban szenvedő emberek számára a látásromlás segítő és egyéb segédeszközök hasznosak lehetnek a látás romlása esetén. Ezenkívül a genetikai tanácsadás hasznos lesz az érintettek és családjaik számára. Bár a betegségben szenvedők fényhiányának vizsgálatát sok évvel ezelőtt végezték el eredmény nélkül, ez továbbra is megmarad attól tartanak, hogy a fénykárosodás szerepet játszhat a retina degenerációjának súlyosbodásában a pigmentáció egyes formáiban retinitis. Ezt az aggodalmat részben alátámasztják a közelmúltbeli bizonyítékok, amelyek szerint a kutya természetesen szenved a betegségtől a rodopszin gén mutációja következtében (RHO), bizonyítékot szereztek a betegség súlyosbodásáról fény hatására. Ezért az óvatosság érdekében minden betegségben szenvedő betegnek ajánlott a használata napszemüveget a szabadban, és kerülje a túlzott és felesleges expozíciót a fény mennyisége.

Előrejelzés

A retinitis pigmentosa betegek prognózisa a betegség kezdetétől és az öröklődés mintájától függ. A betegség autoszomális recesszív formájában a tünetek korai megjelenése, súlyos látásvesztés és éjszakai vakság várható. Az autoszomális domináns megjelenés a legkevésbé súlyos, és a tünetek fokozatos megjelenésével jár az élet későbbi szakaszában. A legsúlyosabb látásvesztés a betegség X-hez kötött recesszív formájában jelentkezik. Az alagút látása a retinitis pigmentosa minden formájának lezajlása után várható, és szinte minden a rendellenességben szenvedő betegek jogilag vakok lesznek progressziójuk bizonyos pontjain betegségek. Szerencsére a teljes látásvesztés ritka, mivel a makula funkció általában lehetővé teszi a fény észlelését a látásélesség elvesztése után is.