Hiány: mi ez, okok, jelek, kezelés, prognózis

Mi az a távollét?

Hiány (fr. hiány, szó szerint "távollét") más néven kisebb epilepsziás roham - Ezek rövid epilepsziás rohamok (rohamok), amelyek leállási magatartással jellemezhetők, és korrelálnak az elektroencefalogramon (EEG) általános, 3 Hz-es tüskehullám-kibocsátással. Kis rohamok fordulnak elő többszörös genetikai generalizációval epilepsziabeleértve a gyermekkori távollét epilepsziát (DAE), a fiatalkori távollét epilepsziát (JAE) és a fiatalkori mioklonikus epilepsziát (JME). Atipikus hiányrohamokat figyeltek meg a betegek közel 60% -ában Lennox-Gastaut szindróma.

Történelmileg a távollét epilepsziáját piknolepsziának nevezték. Ez a kifejezés a görög szóból származik pyknosami azt jelenti "nagyon gyakran" és Iepsis "támadás". A "kisebb roham" kifejezést egykor a távollétek leírására használták, de már nem így hívják.

A 2017-es nemzetközi epilepsziaellenes osztályozás a hiányrohamokat „általános, nem roham (nem motoros) rohamokként” határozza meg. Ez a kifejezés azonban nem teljesen pontos, mivel, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk, a távollét epilepszia motoros megnyilvánulásait gyakran megfigyelik.

Okok és kockázati tényezők

Minden generalizált epilepsziában és különösen távoli epilepsziában genetikai összetevő létezik. 1951 -ben azt találták, hogy a monozigóta ikrek 66% -a mutatott megfelelést az EEG mintának impulzusok és hullámok formájában, 3 Hz frekvenciával. Később 252 hiányzó epilepsziás beteget írtak le, 3 Hz-es tüskehullámú mintával. Feltételezték, hogy létezik többtényezős öröklődés. A T-típusú feszültségfüggő kalciumcsatorna gén, a GABRG2 és GABRG3 receptor alegységek, valamint a CACNA1A gén feltehetően részt vesz ennek az epilepsziás szindrómának az etiológiájában. Az öröklés módja és a gyermekkori távollét epilepsziában szerepet játszó gének nagy része azonban még ismeretlen.

A rohamokat kiváltó indítók (bármilyen típusú epilepszia esetén) a következők:

• a kezelési rend be nem tartása;
• alváshiány;
• alkohol fogyasztás;
• a görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek, például izoniazid, antipszichotikumok alkalmazása;
• a benzodiazepinek, alkohol és más központi idegrendszerre ható gyógyszerek elutasítása.

Járványtan

A hiányzás aránya 0,7 és 4,6 között mozog 100 000 -re az általános népességben, és 6-8 -ra 100 000 -re a 15 év alatti gyermekeknél.

A gyermekkori epilepszia (DAE) a gyermekkori epilepszia gyakori szindróma. Az iskolások epilepsziás esetei között 10% és 17% között van DAE. A DAE kialakulásának kora általában 4-10 év, a csúcs 5 és 7 év között van. A DAE gyakoribb a lányoknál, mint a fiúknál.

Patofiziológia

Bár a távollétek kialakulásában több útvonalat is leírtak, patofiziológiai mechanizmusaikat még teljesen meg kell érteni. Úgy gondolják, hogy a cortico-thalamo-corticalis kontúr fontos szerepet játszik a hiányrohamok patofiziológiájában.

A cortico-thalamo-corticalis rendszerben részt vevő néhány neuron a következőket tartalmazza:

• A kortikális glutamaterg neuronok a VI kortikális rétegből származnak, és a thalamus retikuláris magjába nyúlnak ki.
• Thalamikus relé neuronok, amelyek gerjesztő vetületekkel rendelkeznek a kortikális piramis neuronokra.
• A thalamus retikuláris magjából származó neuronok, amelyek gátló GABAerg vetületeket tartalmaznak, amelyek ugyanazon mag más neuronjaival és a thalamus retikuláris neuronjaival kapcsolódnak össze. Ezek az idegsejtek nem kapcsolódnak közvetlenül a kéreghez.

A thalamus retikuláris magjának idegsejtjei oszcillációs mintázatot aktiválhatnak (például ritmikus kitörések, részt vesz a carotis orsók létrehozásában) vagy folyamatosan egyetlen impulzusokkal (tónusos aktiválás során éberség). A thalamus retikuláris magjában e két gerjesztési minta közötti eltolódást a thalamocorticalis hálózatokban jelen lévő tüskék és a thalamus reticularis magjában lévő neuronok modulálják. T-típusú csatornák néven ismert alacsony küszöbű átmeneti kalciumcsatornák közvetítik őket. A depolarizáció után a T-típusú csatornák lehetővé teszik a kalcium rövid ideig történő bejutását, mielőtt inaktiválódnak. Az újraaktiválás viszonylag hosszú hiperpolarizációt igényel, amelyet a GABA-B receptorok elősegítenek. Következésképpen kóros oszcilláló ritmusok léphetnek fel a T-csatorna rendellenességei vagy a fokozott GABA-B aktivitás miatt.

Amint azt a távoli epilepszia genetikája magyarázza, a T-típusú kalciumcsatornákat és a GABA-receptorokat kódoló gének összefüggésbe hozták az ilyen típusú epilepszia etiopatogenezisét. A T-típusú kalciumcsatornákat elnyomó gyógyszerek, mint például az etoszuximid és a valproát, hatékony hiányellenes gyógyszerek. Ezzel szemben a GABA-B aktivitást fokozó gyógyszerek (például vigabatrin) növelik a hiányzások gyakoriságát. Ezzel szemben a GABA-A agonisták (pl. Benzodiazepinek), amelyek előnyösen növelik a GABAerg aktivitást a thalamus retikuláris magjának idegsejtjeiben, elnyomhatják a hiányrohamokat.

Történelem és fizikai jelek

A gyermekkori távollét epilepszia (DAE) kialakulásának kora általában 4–10 év, a csúcs 5 és 7 év között van. A 4 éves kor előtti hiányzás aggodalmát fejezi ki az 1 -es típusú glükóz transzporter (GLUT1) hiánya miatt.

Klinikai megjelenését illetően a családtagok és a tanárok általában rövid időszakokat írnak le, amikor a beteg eszméletlenné válik, nem reagál, és késik a viselkedése. Úgy írják le a beteget ezekben az időszakokban, mintha „üres tekintete” lenne. Az epizódok gyakran, a nap folyamán 10-30 alkalommal fordulnak elő. A legtöbb gyermek teljesen abbahagyja tevékenységét, de néhányan lassabban vagy szokatlan módon folytathatják. Néhány gyermeknél a szemhéjak rendszeres lebegése tapasztalható 3 Hz -es frekvencián. Szájüregi automatizmus is előfordulhat, különösen hosszan tartó rohamok vagy hiperventiláció során. A gyermekek gyakran enyhe klónikus vagy tónusos mozgást végeznek a támadás első néhány másodpercében. Gyakran jelentenek sápadtságot. A vizelet inkontinencia ritka. A rohamok általában 4-30 másodpercig tartanak. A hiperventiláció, az izgalom, az alváshiány és a gyógyszerek befolyásolhatják a roham időtartamát. Ezek a rohamok nem előzik meg az aurát, és nincs posztiktális állapotuk.

A fiatalkori távollét epilepszia (JAE) esetében a kezdeti életkor klasszikusan 10-19 év, a csúcs 15 éves. A rohamok ritkábbak, mint a DAE, de általában hosszabb ideig tartanak.

Fizikai vizsgálaton a hiperventiláció hiányzásokat okozhat. Ennek teszteléséhez a vizsgáló kéri a gyermeket, hogy több mint 2 percig fújjon folyamatosan. Hasznos lehet egy kerék vagy papír használata, mert arra ösztönzi a gyermeket, hogy nagyobb együttműködésre tegyen szert a vizsgálat során. Ha a hiperventiláció sikeres, a páciens klinikailag és / vagy az EEG -n látható rohamokat fog kialakítani. Van néhány bizonyíték arra, hogy a hiányzásokat könnyebb kiváltani, ha egy személy ülő helyzetben van.

A hiányállapot generalizált, nem görcsös rohamokból áll, amelyeket tudatzavar jellemez, és időszakonként más megnyilvánulásai is vannak, például automatizmus vagy finom mioklonikus, tónusos, atóniás vagy vegetatív jelenségek. A betegek általában korábban diagnosztizálták az általános epilepsziát. A hiányzás állapota nem görcsös rohamként nyilvánul meg, amely fél órától több napig tart. Általában spontán és hirtelen véget ér, de diagnosztizálásakor görcsoldó szerekkel kell kezelni.

Diagnosztika

Az EEG a fő diagnosztikai eszköz a távollét epilepszia felmérésére. Gyermekkori hiányzások esetén az EEG kétoldalúan szinkron és szimmetrikus, 3 Hz-es tüskehullám-kibocsátásokat tár fel, amelyek hirtelen kezdődnek és véget érnek. Ezek a kisülések néha maximális frontális amplitúdóval rendelkezhetnek, vagy egyoldalas gyújtótörésekkel kezdődhetnek. A DAE támadások 50% -ában a kezdeti megfigyelt kisülések tipikus hullámszerű morfológiával rendelkeznek. A fennmaradó 50% egyetlen tüskét, többszöget vagy egy atipikus, szabálytalan, általános tüskét és hullámot mutathat. A háttér normális.

Az atipikus hiányrohamok alattomosabb kezdetűek és eltérések, lassabb tüskehullámú paroxizmusok (kevesebb, mint 3 Hz) és kóros interiktális háttérrel rendelkeznek.

A neuropszichológiai kutatások kimutatták, hogy a DAE-ben szenvedő betegek kognitív hiányosságokkal rendelkeznek, különösen azok, amelyek a figyelemmel, a végrehajtó funkciókkal, a verbális és vizuális-térbeli memóriával kapcsolatosak. Gyakran jelentenek nyelvi és olvasási nehézségeket is. Depresszió, szorongás és Figyelemhiányos hiperaktív rendellenesség gyakoribbak voltak DAE -s betegeknél is.

Mivel a DAE generalizált epilepszia, a képalkotó vizsgálatokat általában nem végzik.

A JAE-vel az EEG-n a 3-4 Hz-es általános tüskehullámú vagy poliszpike-hullámú kisülések paroxizmusai figyelhetők meg.

Az állapot hiányában az EEG folyamatos vagy szinte folyamatos általánosított tüskehullámú vagy poliszpike hullámú kisülést mutat 2-4 Hz frekvenciával.

Kezelés

Az etosuximid első vonalbeli kezelés távollétű epilepszia kezelésére. Egy 2010 -es randomizált, kontrollált vizsgálat 446 DAE -s gyermeken azt mutatta, hogy az etoszuximid és a valproinsav felülmúlja a lamotrigint. Ebben a vizsgálatban azonban a rohammentes arány alacsony volt: a betegek 53% -a etoszuximidet, 58% -a valproinsavat és 29% -a lamotrigint szedett. A valproinsav csoport szignifikánsan alacsonyabb figyelmet kapott az etoszuximid és lamotrigin csoportokhoz képest. Ezért az etoszuximid az epilepszia távollétében preferált kezelés. A tanulmány megállapította, hogy a távoli epilepsziában szenvedő gyermekeknek csak egynegyedénél volt roham a levetiracetám miatt. Bár hatékony, a leveteriacetám viszonylag alacsony dózisban (általában kevesebb, mint 40 mg / kg / nap) képes kordában tartani az epilepsziát.

Az etoszuximid leggyakoribb mellékhatásai a gyomorfájdalom és hányinger. Ezért az etoszuximidet étkezés közben kell bevenni. A DAE kezelésére alkalmazható egyéb gyógyszerek közé tartozik a valproát, a lamotrigin és a topiramát. A kiegészítő terápiaként alkalmazható második vonalbeli gyógyszerek közé tartozik a valproinsav, a zonisamid és a levetiracetám.

Fontos megjegyezni, hogy egyes nátrium -csatorna -blokkolók, például a fenitoin, a karbamazepin, a gabapentin, a pregabalin és a vigabatrin súlyosbíthatják a hiányzásokat.

A fogamzóképes korú nők, akik nem használnak fogamzásgátlást, nem kaphatnak valproinsavat; előnyös szer az etoszuximid.

Egyes szakértők azt sugallják, hogy a ketogén vagy közepes láncú triglicerid diéta előnyös lehet, de nincs szilárd bizonyíték a használatuk alátámasztására.

Megkülönböztető diagnózis

A figyelemgörcsök differenciáldiagnosztikája (egypontos nézés) magában foglalja hiányzó epilepszia, fokális rohamok megváltozott tudatossággal és nem epilepsziás paroxizmussal jelenségek.

A megváltozott tudatosságú fókusz epilepszia (korábban komplex részleges epilepsziának nevezték) viselkedési leállásban és automatizmusban is megnyilvánulhat. Ezek a rohamok azonban általában ritkábbak, mint a távollét. A betegek generalizált görcsöket kaphatnak fokális epilepsziával. Az automatizmusok szemiológiája az agykéreg területétől függően változhat, ahol rohamok fordulnak elő.

A nem epilepsziás tekintetrohamokat értékelő tanulmány videós EEG monitorozás segítségével azt mutatta ezeket az epizódokat gyakran minden tevékenység megszűnése, homályos arckifejezés és a látás rögzítése jellemezte egy ponton anélkül, hogy villog. Az események időtartamának számszerűsítésekor a megfigyelési epizódok 3-74 másodpercig tartottak. A legtöbb gyermek számára nehéz volt meghatározni az esemény kezdetét és végét. A legtöbb szülő nem tudta visszakapni a gyermek figyelmét, ha a kezével integetett előtte. Más energikusabb intézkedések, mint például a kezek tapsolása vagy más hangos zajok, sikeresen megállították az eseményeket minden gyermekben. A gyermekek jelentős százaléka (41%) inaktív volt a nézés kezdetekor, és a gyermekek 18% -a nézett tévét, amikor a roham elkezdődött.

A harmadlagos epilepsziás központban végzett térképek utólagos felülvizsgálata azt mutatta, hogy 276 beteg között az epilepsziás osztály, amelynek nyomon kellett követnie a megjelenésük rohamait a főszerepben, mindössze 11% volt rohamok. Következésképpen a legtöbb figyelemgörcs nem epilepsziás jellegű. Amikor a betegek tekintetrohamokat kezelnek, az orvosoknak óvatosan kell eljárniuk és ne tájékoztassa a szülőket vagy más egészségügyi szolgáltatókat arról, hogy ezek az epizódok „hiányzások”, amíg az értékelés befejeződik EEG. A fent említett tanulmány kifejlesztett egy eszközt, amely meghatározza a görcsrohamok előzetes valószínűségét a tekintetben rohamozott gyermekeknél. Ez az eszköz figyelembe veszi a beteg változóit, például a korábbi EEG eredményeket, az előzőeket antikonvulzív szerek vagy mentálhigiénés kezelések alkalmazása, valamint az időtartam rohamok.

Előrejelzés

A tipikus gyermekkori távollét epilepszia gyermekkorban jelentkezik, és serdülőkorban megszűnik. A rohamok hiánya a betegek 57–74% -ában figyelhető meg. A generalizált tónusos-klóniás rohamokban szenvedő betegek általában nem reagálnak a kezdeti etoszuximid-monoterápiára, és nem érnek el hosszú távú remissziót.

A hiányzások során bekövetkező baleseti sérülések kockázata a kontrollokhoz képest jól ismert. Mint korábban említettük, ezeknek a betegeknek problémái vannak a figyelemmel, a végrehajtó funkcióval, a verbális és vizuális-térbeli memóriával. Gyakran jelentenek nyelvi és olvasási nehézségeket is. A depresszió, a szorongás és az ADHD is gyakoribb volt a DAE -ben szenvedő betegeknél.