Szeptikus sokk: mi ez, okok, tünetek, kezelés, prognózis

Mi a szeptikus sokk?

Szeptikus sokk, a legsúlyosabb szövődmény vérmérgezésmagas halandósághoz vezet. A stimuláló szerre adott válaszként az immunrendszer gyulladáscsökkentő és gyulladáscsökkentő kapcsolatai aktiválódnak a monociták, makrofágok és neutrofilek, amelyek a kórokozófelismerő receptorokon keresztül kölcsönhatásba lépnek az endotéliummal, citokineket, proteázokat, kinineket, reaktív oxigénfajokat és Nitrogén-oxid.

Ennek a reakciónak a fő helyszíne az endothel nemcsak mikrovaszkuláris károsodásban szenved, hanem aktiválja az alvadást és a komplement kaszkádokat, amelyek tovább súlyosbítják az erek károsodását, ami szivárgáshoz vezet hajszálerek. Ez az események sorozata felelős a szepszis klinikai tüneteiért és a szepszisből a szeptikus sokkba való progresszióért.

Az a képesség, hogy egyensúlyba hozzák a gyulladást elősegítő válaszokat, hogy gyulladáscsökkentő jelekkel elpusztítsák a betolakodó mikroorganizmusokat, Az általános gyulladásos kaszkád szabályozására létrehozott, végül meghatározza a morbiditás és / vagy a mortalitás mértékét a beteg szenved. Az antimikrobiális gyógyszerek ésszerű és korai bevezetése, a szepszis komplex kezelési módszereinek alkalmazása és a korai célzott terápia jelentős és pozitív hatással volt a szepszis okozta halálozásra.

Jel és tünetek

- Korai tünetek.

A szepszis szisztémás gyulladásos válasz szindróma és fertőző forrás. Így korábban, a betegeknél a szepszis megnyilvánulásával a következő életmódbeli változásokat figyelték meg:

• Láz, 38 ° C feletti hőmérséklet vagy hipotermia, 36 ° C alatti hőmérséklet.
• Tachycardia a pulzusszám meghaladja a 90 ütést percenként felnőtt betegeknél, vagy kevesebb, mint két szórás a gyermekek életkorához képest.
• Tachypnea a légzési gyakoriság felnőtt betegeknél percenként több mint 20 lélegzetvétel, vagy gyermekeknél több mint két szórás az életkorhoz képest.

- Súlyos szepszis jelei és tünetei.

A súlyos szepszist szepszisnek és célszervi diszfunkciónak nevezzük. Ebben a szakaszban a jelek és tünetek a következők lehetnek:

• a mentális állapot változásai;
• oliguria vagy anuria;
• hypoxia;
• cianózis;
• bélelzáródás.

Azoknál a betegeknél, akik szeptikus sokkba lépnek át, súlyos vérnyomáscsökkenéssel járó szepszis jelei és tünetei jelentkeznek. Meg kell jegyezni, hogy a korai "kompenzált" szakaszban sokk a vérnyomás fennmaradhat, és az eloszlási sokk egyéb jelei is megjelenhetnek, mint pl meleg végtagok, azonnali kapilláris feltöltés (kevesebb, mint egy másodperc) és korlátozó impulzusok, más néven meleg sokk. A sokk ezen szakasza, ha agresszíven kezelik folyadék újraélesztéssel és vazoaktív támogatással, visszafordítható. A szeptikus sokk kompenzálatlan állapotba való átmenetével, hipotenzió, és a betegek hideg végtagokat, késleltetett kapilláris feltöltődést (több mint három másodperc) és szálszerű impulzusokat tapasztalhatnak, más néven hideg sokk. Ezt követően a szövetek hipoperfúziójának folytatódásával a sokk visszafordíthatatlan lehet, gyorsan előrehaladva a többszörös szervi elégtelenség és halál szindrómájává.

Okok és kockázati tényezők

A Gram-negatív bakteriális fertőzések messze felülmúlják más etiológiákat, mint a szepszis leggyakoribb okait 62%-os gyakorisággal, majd a gram-pozitív fertőzéseket 47%-os gyakorisággal. Az utóbbi gyakoriságának növekedése több invazív eljárással és a kórházi fertőzések gyakoriságának növekedésével hozható összefüggésbe. A betegekből kiválasztott domináns mikroorganizmusok közé tartozik Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) és Escherichia coli (16%). A fertőzés domináns gócai közé tartozik a légutak (42%), a véráram (21%) és a húgyúti rendszer (10%).

A bakteriális törzs és a fertőzés helyének halálozásra gyakorolt ​​hatását nagyméretű metaanalízis mutatta be. Ebben a tanulmányban a gram-negatív fertőzések magasabb halálozással jártak. A gram-pozitív bakterémia azonban Acinetobacter vagy tüdőgyulladás Staphylococcus 40% -os halálozást és tüdőgyulladást hordoz Pseudomonas - a legmagasabb halálozási arány - 70%.

Szepszis szindrómák, amelyeket több gyógyszerre rezisztens baktérium törzs (meticillin-rezisztens aureus) okoz a vankomicin-rezisztens enterokokkusszal [FEV] szemben rezisztens staphylococcusok [MRSA] nőnek, és gyakoriságuk eléri 25%; a vírusok és paraziták sokkal kevesebb esetet okoznak, és az esetek 2–4% -ában észlelhetők.

A szepszisre hajlamosító kockázati tényezők a következők:

• cukorbetegség;
• onkológia;
• krónikus vesebetegség és máj;
• használat kortikoszteroidok;
• immunszuppresszív állapot;
• égési sérülések;
• kiterjedt sebészeti beavatkozás;
• sérülés;
• a bent tartózkodó katéterek jelenléte;
• hosszú kórházi kezelés;
• hemodialízis;
• idős kor.

Járványtan

Oroszországra vonatkozóan nincsenek megbízható adatok. Átfogó járványügyi vizsgálatokat nem végeztek.

2003 -ban befejezett járványügyi vizsgálatok alapján. Európában (EPISEPSIS) és Ausztráliában (ANZICS) a szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy a szepszis előfordulási gyakorisága, legalábbis az iparosodott országokban, 50-100 eset 100 000 lakosra.

A szepszis és a szeptikus sokk bármely életkorban előfordul. Ugyanakkor erős összefüggés van az öregség és a szeptikus sokk előfordulása között, az esetek száma drámaian megnő az 50 év feletti betegeknél. Jelenleg a szepszis legtöbb epizódja 60 év feletti betegeknél fordul elő. Az öregség kockázati tényezője a vérkeringés nosokomiális fertőzésének, a szepszis súlyos formáinak kialakulásával.

Általában a fiatalabb betegekhez képest az idősebb betegek hajlamosabbak a szepszisre, kevesebb fiziológiai tartalékuk van a tolerálásra strokefertőzés okozta, és nagyobb valószínűséggel van mögöttes egészségügyi állapota; mindezek a tényezők negatívan befolyásolják a túlélést. Ezenkívül az idős betegeknél gyakrabban fordul elő a szepszis atipikus vagy nem specifikus megnyilvánulása.

A járványügyi adatok azt mutatták, hogy az életkorhoz igazított morbiditás és mortalitás férfiaknál következetesen magasabb; a betegek aránya 52-66% között mozog. Nem világos azonban, hogy ez a különbség összefüggésben állhat -e a társbetegségek nagyobb gyakoriságával vagy többel a tüdőfertőzések magas előfordulási gyakorisága férfiaknál vagy nőknél eredendően védett a gyulladásos elváltozásoktól, amelyek akkor jelentkeznek vérmérgezés.

Az etnikai hovatartozást illetően egy nagy epidemiológiai tanulmány megállapította, hogy a szepszis kockázata a a nem fehér populáció majdnem kétszerese a fehér populációénak, a legnagyobb a feketék kockázata férfiak. E különbség lehetséges okai közé tartoznak az egészségügyi ellátáshoz való korlátozott hozzáféréssel kapcsolatos problémák és az alapbetegségek gyakoriságának növekedése.

Egy másik nagy járványügyi tanulmány összefüggésben állt a feketék körében az incidencia növekedésével népesség fokozott fertőzöttségű, kórházi kezelést és a szerv fokozott fejlődését igénylő diszfunkció. Ebben a vizsgálatban a szeptikus sokkban szenvedő fekete betegeknél gyakoribb volt az elsődleges cukorbetegség és veseelégtelenségami megmagyarázhatja a magasabb fertőzési arányokat. Az akut szervműködési zavar kialakulása azonban nem függött az egyidejű betegségektől.

Diagnosztika

A jelenlegi irányelvek szerint a szepszis diagnosztizálásához „(valószínű vagy dokumentált) fertőzés jelenléte és a fertőzés szisztémás megnyilvánulásai szükségesek”. Ezek a megnyilvánulások a következők lehetnek:

• Tachypnea (gyors légzés), amelyet percenként több mint 20 lélegzetként határoznak meg, vagy a vérgázok elemzésében - a PaCO2 kevesebb, mint 32 Hgmm. Art., Amely hiperventillációt jelez.
• A fehérvérsejtek (leukociták) száma szignifikánsan alacsony (<4000 sejt / mm3) vagy emelkedett (> 12000 sejt / mm3).
• Tachycardia (gyors szívverés), amely szepszisben több mint 90 ütés / perc frekvencia.
• A testhőmérséklet változása: láz> 38,0 ° C (100,4 ° F) vagy hipotermia <36,0 ° C (96,8 ° F).

A fertőzés dokumentált bizonyítéka lehet pozitív vérkultúra, jelek tüdőgyulladás mellkasi röntgenfelvételen vagy a fertőzés egyéb radiológiai vagy laboratóriumi jelein. Szeptikus sokk esetén a célszervi rendellenességek jelei vannak, beleértve veseelégtelenség, májműködési zavar, a mentális állapot megváltozása vagy a szérum laktát szintjének emelkedése.

Szeptikus sokkot diagnosztizálnak, ha az alacsony vérnyomás (BP) nem reagál a kezelésre. Ez azt jelenti, hogy az intravénás folyadék önmagában nem elegendő a beteg vérnyomásának fenntartásához. Szeptikus sokkot diagnosztizálnak, ha a szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatt van. Art., Átlagos artériás nyomás (MAP) kevesebb, mint 70 Hgmm. Művészet. vagy a szisztolés vérnyomás 40 Hgmm -rel történő csökkenése. Art., Vagy inkább az alacsony vérnyomás egyéb okai nélkül.

Kezelés

A szeptikus sokk kezelése azonnal antibiotikumokkal kezdődik. Anélkül, hogy megvárnánk, hogy a teszteredmények megerősítsék a diagnózist, mivel az antibiotikum -terápia késleltetése jelentősen csökkenti a túlélési esélyeket. A kezelést kórházban végzik.

A szeptikus sokk vagy súlyos állapotú betegeket azonnal felviszik az intenzív osztályra.

- Antibiotikumok.

Az első antibiotikumok kiválasztásakor a fertőzés helyétől függően figyelembe veszik a legvalószínűbb baktériumokat a szervezetben. Gyakran két vagy három antibiotikumot adnak egyszerre, hogy növeljék a baktériumok eltávolításának esélyét, különösen akkor, ha a forrás ismeretlen. Ezután, miután megkapta a vizsgálati eredményeket, kicserélheti az egyik antibiotikumot egy másikra, amely hatékonyabb a fertőzést okozó specifikus baktériumok ellen.

- Intravénás folyadékbeadás.

A szeptikus sokkban szenvedő betegek nagy mennyiségű folyadékot kapnak a vénába (intravénásan), hogy növeljék a véráramban lévő folyadék mennyiségét, és ezáltal növeljék a vérnyomást. A túl kis oldatmennyiség nem hatékony, de a túlzott térfogat súlyos torlódást okozhat a tüdőben.

- Oxigén.

Az oxigént maszkon vagy orrcsöveken vagy behelyezett légzőcsövön (endotracheális) keresztül szállítják. Szükség esetén lélegeztetőgépet (olyan eszközt használnak, amely segít a levegő be- és kilépésében) a légzés megkönnyítésére.

- A fertőzés forrásának eltávolítása.

Ha tályogok vannak, akkor leeresztik őket. Azokat a katétereket, szondákat vagy egyéb orvosi eszközöket, amelyek a fertőzés forrása lehet, eltávolítják vagy kicserélik. Műtétre lehet szükség a fertőzött vagy elhalt szövetek eltávolítására.

- Más típusú kezelések.

Ha az intravénás folyadékok nem emelik a vérnyomást, olyan gyógyszerek, mint a vazopresszin vagy norepinefrin (amely szűkíti az ereket) a vérnyomás emelése és az agy, a szív és a vér áramlásának növelése érdekében más testek. Mivel azonban ezek a gyógyszerek összehúzhatják a szervek ereit, néha csökkentik a szerveken keresztül történő véráramlást.

Néha a szeptikus sokkban szenvedő betegeknél magas a vércukorszint (glükóz). Mivel a magas vércukorszint rontja az immunrendszer fertőzésre adott válaszát, a betegeket intravénásan adják be inzulin a szint csökkentéséhez vércukorszint.

Azokat a betegeket írják fel, akiknek a vérnyomása továbbra is alacsony, annak ellenére, hogy elegendő mennyiségű oldatot, vérnyomásnövelő és fertőzésforrást kezelő gyógyszert kapnak. kortikoszteroidok (például hidrokortizon) intravénásán.

Előrejelzés

A szeptikus sokk súlyos betegség, és az orvostudomány minden fejlődése ellenére a halálozás még mindig magas, és meghaladhatja a 40%-ot. A halálozás számos tényezőtől függ, beleértve a szervezet típusát, az antibiotikumokkal szembeni érzékenységet, az érintett szervek számát és a beteg korát. Minél több tényező felel meg a szisztémás gyulladásos válasz szindrómának, annál magasabb a halálozási arány. A bizonyítékok arra utalnak tachypnea és a mentális állapot változásai kiválóan jelzik a rossz eredményt. Végül, az inotrópok hosszú távú használata a vérnyomás fenntartásához szintén rossz eredményekkel jár. Még azok is, akik túlélik, jelentős funkcionális és kognitív zavarokkal rendelkeznek.

Szövődmények

A célszervi elégtelenség a szepszis és a szeptikus sokk fő halálozási tényezője. Azok a szövődmények, amelyek a legnagyobb negatív hatással vannak a túlélésre akut respirációs distressz szindróma (ARDS), DIC szindróma és akut vesekárosodás (AKI; korábban hívták akut veseelégtelenség [Túlfeszültség -levezető]).