Jarisch-Herxheimer reakció: mi ez, okok, kezelés, prognózis

Mi a Jarisch-Herxheimer reakció?

Jarisch-Herxheimer reakció(RYAG) a szakirodalomban először Adolf Jarisch (osztrák bőrgyógyász) írta le az 1800 -as évek végén, amikor észrevette a bőrelváltozások súlyosbodását szifiliszben szenvedő betegnél a higanyos kezelés megkezdése után kapcsolat. Az 1900 -as évek elején hasonló jelenségről számolt be Karl Herxheimer (német bőrgyógyász).

A Jarisch-Herxheimer-reakció egy átmeneti klinikai jelenség, amely olyan spirochetákkal fertőzött betegeknél jelentkezik, akiket antibiotikummal kezelnek. Pontosabban, a reakció 24 órán belül jelentkezik a spirochetális fertőzések antibiotikum -kezelését követően, beleértve szifilisz, leptospirosis, Lyme-kór és kiújuló láz. Általában az állapot lázban, hidegrázásban, hányingerben és hányásban, fejfájásban nyilvánul meg. tachycardia, hypotensio, hiperventiláció, myalgia és a bőrelváltozások súlyosbodása. Az RNH akut, önkorlátozó állapot, amelyet fontos azonosítani a betegeknél és megkülönböztetni őket 

allergiás reakciók és vérmérgezés.

Jel és tünetek

Kezdetben élesen kezdődik a magas láz, és ezzel együtt hidegrázás, izomfájdalom, fejfájás, tachycardia, lymphadenopathia és néha hypotensio. Ritka megnyilvánulások közé tartozik agyhártyagyulladás, károsodott vese- vagy májfunkció, a mentális állapot megváltozása és epilepszia. Az elsődleges szifiliszben az elsődleges chancre fekélyeinek megnagyobbodása látható. Másodlagos szifilisz esetén a kiütés súlyosbodik, és hólyagos vagy csalánkiütéssé válhat (lásd Fénykép). Neuroszifiliszben, amikor előfordul, az RNH súlyos exacerbációt okoz a mögöttes neurológiai vagy pszichiátriai tünetekben és jelekben.

Az RNH méhszűkületet, koraszülést, valamint a magzati aktivitás és szívfrekvencia megváltozását okozhatja terhes betegeknél, ami a magzat szoros ellenőrzését igényli. A veleszületett szifiliszben szenvedő csecsemőknél, akiket penicillinnel kezelnek, Jarisch-Herxheimer-reakció is kialakulhat. Ez általában a 6 hónaposnál fiatalabb csecsemőkre vonatkozik.

Okok és kockázati tényezők

A szifilisz az RNH -val kapcsolatos vezető spirochetális fertőzés. A szifilissel kapcsolatos első leírás után a reakciót más bakteriális, gombás és protozoális eredetű fertőzésekkel észlelték. A Jarisch-Herxheimer-reakcióhoz kapcsolódó egyéb jól ismert fertőzések közül néhány a Lyme-kór, a tetvek által okozott relapszusos láz, a leptospirosis és a kullancsok által okozott relapszus láz. Az RNH kialakulásához leginkább kapcsolódó antibiotikumok a penicillinek, a tetraciklinek és az eritromicin. Újabb antimikrobiális gyógyszerek, például cefalosporinok, levofloxacin, ciprofloxacin, klaritromicin, meropenem és azitromicin is okozhatnak RNH -t.

Járványtan

A Jarisch-Herxheimer-reakció pontos gyakorisága az életkortól, a nemtől és más változóktól függően nem jól ismert. A betegség előfordulását a lakosság körében azonban részletesen tárgyaltuk. Az RNH prevalenciája a szifiliszben a következő: szeronegatív primer szifilisz (55%), szeropozitív primer szifilisz (95%) és másodlagos szifilisz (95%). A látens szifilisznél az állapot általában nem figyelhető meg. Az RNH nagyon ritka a késői szifiliszben is, kivéve a generalizált betegeket mentális parézis, más néven paralitikus demencia, ahol 75% -ban fordulhat elő betegek. A Lyme -kórban az RNH gyakorisági tartománya 7-30%, ami jóval alacsonyabb, mint a szifiliszben. Az antibiotikumokkal kezelt leptospirosisban szenvedő betegeknél az RNH incidenciája körülbelül 9%. Az életkorral összefüggő tífuszos betegeknél az RNH incidenciája 39%, a kullancsok által okozott visszatérő lázhoz képest, amelyben az előfordulási gyakoriság a különbözőtől függően 37 és 100% között van antibiotikumok.

Patofiziológia

Az orvostudomány közelmúltbeli fejlődése ellenére a Jarisch-Herxheimer-reakció pontos mechanizmusa még mindig nem tisztázott, és multifaktoriálisnak tekinthető. A spirocheta lebomlása antibiotikumok bevétele után toxinok és citokinek felszabadulását okozza. Úgy gondolják, hogy az RNH -t akut gyulladásos reakció váltja ki, amikor citokinek és lipoproteinek kerülnek a beteg véráramába. Az RNH a gyulladásos citokinek növekedését okozza a súlyosbodás során, beleértve az interleukin-6, az interleukin-8 és a nekrózis faktor alfa daganat, amely testfájdalom, láz, kiütés, hányinger és hányás, valamint hőhullámok kialakulásához vezet másokkal együtt tünetek. A tünetek általában 2 órával az antibiotikum bevétele után kezdődnek, és 24 órán belül eltűnnek.

Szövettani

Az RNH átmeneti klinikai válasz, ezért nincs specifikus szövettani lelete. A bőr elváltozásainak szövettani leletei az RNH alatt akut gyulladásos elváltozásokat mutatnak (a kis erek és a hajszálerek tágulása, bőrödéma, perivaszkuláris és intersticiális polimorfonukleáris kerek sejtek és leukocita infiltráció) a meglévő szifilitikus patológia.

Diagnosztika

- Történelem és fizika.

Jarisch Herxheimer reakciója gyakran észrevétlen és nem diagnosztizálható. Láz, hidegrázás, testfájdalom és bőrkiütések tünetei gyakran jelentkeznek az antibiotikum -kezelés előtt. ezért a tünetek rosszabbodása a kezelés után nem tekinthető egyszerűen az alapbetegség jeleinek fertőzések. Az aluldiagnózis másik gyakori oka az RNH és az antibiotikum -allergia összetévesztése. Az egészségügyi szolgáltatóknak előre kell látniuk az RNH -t a spirochetes kezelésekor, és fel kell készülniük a megfelelő létfontosságú jelek monitorozására és támogató ellátásra. Jellemzően a klinikai forgatókönyv olyan páciens, aki lázas, fokozott hidegrázással és kiütésekkel jelentkezik néhány órán belül a spirochetális betegség antibiotikumának megkezdése után.

A RYAG -ot az átmeneti események hármasa jellemzi:

• A testhőmérséklet ingadozása.
• Tüneti kitörés.
• Fiziológiai változások.

A testhőmérséklet ingadozását általában lázciklusok (38–41 Celsius fok) jelzik, amelyet influenzaszerű tünetek kísérnek, beleértve a rossz közérzetet, fejfájást és hidegrázást, és torokgyulladás majd izzadás és a láz eltűnése.

A súlyosbodás szakaszában a tünetek súlyosbodnak. A szifilisz különböző szakaszaiban eltérhet. Az elsődleges szifiliszben előfordulhat ödéma és fekélyesedés. Másodlagos szifilisznél a kiütések kifejezettebbek. A késői szifilisznél a különböző érintett szervrendszerekhez kapcsolódó jellemzők súlyosbodása fordulhat elő. Az elmebetegek általános parézisében szenvedő betegeknél az RNH különböző módon nyilvánulhat meg. A meglévő pszichózisok, görcsök vagy fokális neurológiai rendellenességek súlyosbodhatnak. A tabes dorsalis -ban szenvedő betegek panaszkodhatnak a fokozott tünetekre, beleértve a villámfájást, a székrekedést és a vizeletvisszatartást. A késői szifilitikus elváltozások és a szervek érintettsége potenciálisan halálos szövődményekkel járt az RNH alatt.

Az RNH fiziológiai változásai közé tartozik az érszűkület, a megnövekedett vérnyomás és a hiperventiláció, amelyek a reakció elején jelentkeznek. Később hipotenzió lép fel az értágulat és a perifériás ellenállás csökkenése miatt.

A Jarisch Herxheimer -reakció az első antibiotikum -adagot követő órákban jelentkezik, és rendszerint 24 órán belül beavatkozás nélkül elmúlik. Az RNH súlyossága a test terhelésétől függ. Az RNH definícióját láz, hidegrázás és fokozott bőrkiütés, beleértve a tüdőelégtelenséget is szélesítheti, agyhártyagyulladás, vese- és májműködési zavar, szívkárosodás, korai méhösszehúzódások terhes nőknél, és bizonyos esetekben az agyműködés romlása.

- Elemzések.

A Jarisch-Herxheimer-reakció egy átmeneti és reverzibilis betegség, amelyet megfelelő kórtörténettel és fizikális vizsgálattal klinikailag diagnosztizálni lehet. Azonban laboratóriumi vizsgálatokban vannak jelentések limfopéniáról, polimorfonukleáris leukocitózisról és az ESR fokozódásáról. A vizsgálat általában nem szükséges, de ha a kockázati tényezőkkel rendelkező páciens váratlan reakciót észlel egy antibiotikumra, akkor szifilisz szerológiai vizsgálatra van szükség.

- Megkülönböztető diagnózis.

Amikor a páciensnél, akinek kórtörténetében spirochetális fertőzés és közelmúltban antibiotikumot használtak, láz és kiütés, hányinger / hányás, hidegrázás, fejfájás, tachycardia és gyakran hipotenziót, allergiás reakciót az antibiotikumokra, a fertőzés / szepszis súlyosbodását és a vírusos szindrómát fontos különbségeknek kell tekinteni megnyilvánulások. A korábbi gyógyszerreakciókat, különösen a penicillint, gondosan ki kell értékelni. A penicillinnel szembeni allergiával általánosítható csalánkiütés/ hólyagok és eozinofília, vagy a penicillin elleni specifikus antitestek vannak jelen a betegek szérumában. Esetenként a mögöttes szifilisz kimutatható, ha a betegnél átmeneti RNH tünetek alakulnak ki, miközben antibiotikummal kezelik más fertőzés, pl. gonorrea.

Kezelés

Az enyhe Jarisch-Herxheimer-reakciók önmaguktól elmúlnak, és gyakran spontán, 24 órán belül megszűnnek. A beteget tünetek miatt kezelni kell, és ellenőrizni kell. Az eddigi legjobb bizonyíték randomizált és kontrollált vizsgálatokból az RNH megelőzésére tanúskodjanak a TNF-alfa elleni antitestek mellett, és bizonyos esetekben szintén szteroidok. Egy vizsgálatban szignifikánsan kevesebb hőmérséklet-, vérnyomás- és pulzusemelkedést figyeltek meg anti-TNF-alfa antitest premedikációval. Ezenkívül az interleukin-6 és 8 plazmakoncentrációja jelentősen csökkent. Míg más premedikáció, például az acetaminofen enyhítheti az ESR tüneteit vagy időtartamát, magát a reakciót nem lehet megakadályozni. Az orvosnak figyelmeztetnie kell a beteget a reakció lehetőségére.

A betegeket gondosan ellenőrizni kell a létfontosságú funkciók rendellenességei tekintetében, amelyek intravénás folyadékokra és egyéb támogatásra utalhatnak. Beszámoltak a leptospirózissal járó súlyos RNH kezeléséről, kristályloid infúzióról, kortikoszteroidok, vazopresszorok, inotróp támogatás és ideiglenes dialízis.

A szifilisz miatt kezelt terhes nőknél a reakciósebesség megközelíti a 40%-ot. Ezeknél a betegeknél elengedhetetlen a magzati monitorozás, mivel gyakran ismétlődő lassulási változókat figyelnek meg. A reakció kockázatának csökkentésére és a betegek kimenetelének javítására azonban különféle megfontolások vonatkoznak, például a választás antibiotikum (például az azitromicin gyógyszerként történő alkalmazása korai HIV-pozitív betegeknél szifilisz).

Előrejelzés

A gyógyulás általában gyorsan megtörténik, és a kezelés folytatható. Bizonyos esetekben a Jarisch-Herxheimer-reakció életveszélyes lehet, ha jelentős vérnyomásesés következik be, ami akut célszervi károsodást és meghibásodást eredményez.

Szövődmények

A korai szifiliszben a reakció csak kisebb teher. A késői szifiliszben súlyosabb lehet, és támogató ellátást igényel a kórházban. A neurosyphilis esetében az állapot fejlődéshez vezethet epilepszia vagy fokális neurológiai hiányosságok. Általában az elmebetegek általános bénulása átmeneti pszichózishoz vezethet. Szív- és érrendszeri szifilissel, fejlődéssel szív elégtelenség és az aorta aneurizma szakadása hirtelen halálhoz vezethet. Akut betegségekről is beszámoltak pulmonális hipertónia a RYAG után. A gégegumi esetén a helyi ödéma tracheotomiát igényelhet. A terhesség késői szakaszában ajánlott a magzat ellenőrzése.