Troponin: mi ez, etiológia, járványtan, patofiziológia

Bevezetés

A sürgős szívbetegségek diagnosztizálása a sürgősségi orvos egyik legfontosabb feladata. A mellkasi fájdalom széles differenciáldiagnosztikáját gyorsan és pontosan le kell szűkíteni a betegek által megkövetelt létfontosságú eljárások teljesítése érdekében. A történelem és a fizikális vizsgálat mellett számos fontos diagnosztikai eszköz létezik, amelyekkel megkülönböztethetők a mellkasi fájdalom különböző okai. A szívvizsgálatok és diagnosztika egyik fontos eszközévé vált eszköz a troponin mérése. A troponin intervallum mérések forradalmasították a sürgősségi orvoslás gyakorlatát, valamint a szívizom iszkémia diagnosztizálását és kezelését.

Etiológia és járványtan

Troponinok Szívszabályozó fehérjék, amelyek a szívizomsejtek citoplazmájában találhatók. Amikor a kalcium fehérjekomplexhez kötődik, a troponin szerkezete megváltozik, és ez kölcsönhatást vált ki az aktin és a miozinszálak között. Ez a kölcsönhatás a szívizom összehúzódásához vezet. A troponin komplex 3 alegységből áll: cTnC, cTnI és cTnT. A cTnI és a cTnT olyan alegységek, amelyeket laboratóriumi vizsgálatok során azonosítottak a szívizom károsodásának kimutatására. Kimutatták, hogy a cTnI kizárólag a szívizomban van jelen. A tanulmányok nem tudták azonosítani a cTnI -t a test bármely szövetében az újszülött fejlődésének bármely szakaszában. Kis mennyiségű cTnT -t azonosítottak a vázizomzatban, de sokkal magasabb koncentrációban a szívizomban. A klinikai vizsgálatokban nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a cTnI és a cTnT között a troponin vizsgálatokban.

A troponin megjelenése előtt számos különböző szívbiomarkert használtak a miokardiális ischaemia azonosítására. Az 1960 -as és 1970 -es években biomarkereket használtak, mint például aszpartát -transzamináz (AST), laktát -dehidrogenáz (LDH) és kreatin -kináz (CK), de használatuk megszűnt a szívre vonatkozó specifitás hiánya miatt izmok. A biomarkerek következő generációja specifikusabb volt a szívizomra, és CK-MB-t és LDH 1 + 2-t tartalmazott. Ezeknek a markereknek azonban továbbra is elfogadhatatlanul magas volt a hamis pozitív arányuk, és új, specifikusabb biomarkerre volt szükség. A troponinokat először 1965 -ben azonosították, de megbízható immunvizsgálatot a vérszintjük meghatározására csak a kilencvenes évek végén fejlesztettek ki. A troponin mérések csaknem 100% -os érzékenységet mutattak, ha 6-12 órával a fájdalom megjelenése után ellenőriztük a mellkasban, és a korábbihoz képest jelentősen javult a specifitás a szívizom sérülése szempontjából biomarkerek. Klinikai hasznossága miatt a troponin sorozatos tesztelést hozzáadták a harmadik univerzális definícióhoz miokardiális infarktusamely jelenleg az American College of Cardiology által használt meghatározás.

Patofiziológia

A szívinfarktus akkor következik be, amikor a véráramlás elzáródik a szívizomhoz oxigént szolgáltató koszorúerekben. Ez eltérést okoz, ha az oxigénellátás nem elégíti ki a myocyták oxigénigényét, ami sejtelhaláshoz és halálhoz vezet. E folyamat során a sejtmembránok felszakadnak, emiatt az intracelluláris tartalom az extracelluláris térbe ömlik, végül a véráramba kerül. Ha ezeket a sejtanyagokat, beleértve a troponint is, kellően nagy mennyiségben ömlik ki, akkor megtalálhatók a keringő vérben.

Az egészséges emberek vérkeringésében található troponin nagy része a szívizomsejtek normális forgalmához kapcsolódik. Ahhoz, hogy a mért troponin patofiziológiai izomkárosodást jelezzen, nagyobbnak kell lennie, mint a normál tartomány 99. százaléka, ami megközelítőleg 3 szórás az átlagtól. A szívinfarktus harmadik univerzális definíciója szerint a troponin szintjének jellegzetes emelkedését és csökkenését is el kell végezni, több órán és napon keresztül mérve. A troponin szintje általában a mellkasi fájdalom megjelenését követő 2-3 órán belül emelkedni kezd a véráramban. Ez idő alatt a szintek tovább emelkednek a csúcs eléréséig, általában 12 és 48 óra között. A troponin szintje a következő 4-10 napon belül csökkenni kezd a normális szintre.

Diagnosztikai tesztek

A sürgősségi osztályon lehetetlen teljes mértékben nyomon követni a troponin szintjét az emelkedéstől a csúcsig és az esésig. Amikor a beteg mellkasi fájdalomra panaszkodik, azonnal diagnosztikai döntést kell hozni. A vészhelyzetekben történő döntéshozatal megkönnyítése érdekében a szívinfarktust 2 kategóriába sorolják az EKG adatok alapján; ST-szegmens elevációs myocardialis infarctus (STEMI) és nem ST-szegmens elevációs myocardialis infarctus (STEMI). A STEMI esetén a betegeknél megnő a troponin, valamint az alábbi EKG -változások egyike: (1) az ST szegmens magassága nagyobb, mint 1 mm a szomszédos vezet kölcsönös változásokkal, (2) a bal kötegág eltömődésének új jelei vagy (3) az ST szegmens emelkedése a hátsó oldalon EKG. Ebben az esetben a diagnosztikai és terápiás megoldások egyszerűek. A betegnek valószínűleg súlyos elzáródása van a koszorúérben, és sürgősségi koszorúér katéterezést igényel, ha van egy, vagy trombolitikus terápia az elzáródott ér kinyitására és a szív újrafertőzésére izom.

A STEMI a szívizom károsodása, amely megnövekedett troponinszintet eredményez, de nincsenek olyan EKG -változások, amelyek meghatározzák a STEMI -t. Az NSTEMI -k általában kevésbé károsítják a szívizomszövetet, mint a STEMI -k, és kezdetben nincs szükség sürgősségi koszorúér katéterezésre. A STEMI -t általában gyógyszeres kezeléssel kezelik, beleértve a kettős vérlemezke -gátló terápiát, valamint a teljes véralvadásgátló terápiát, például a heparint. Az NSTEMI kihívást jelent a sürgősségi orvos számára. Lehetséges, hogy a mellkasi fájdalomban szenvedő beteg kezdetben negatív troponinnal rendelkezhet EKG változások nélkül, de minden még mindig fennáll a STEMI, mert a troponin szintje csak 2-3 órával azután kezd emelkedni a kezdeti stroke. Ez rávilágít a 3–6 órás időközönként történő sorozatos troponin -termelés fontosságára azoknál a betegeknél, akiknek gyaníthatóan ischaemiás eseményük van, de a kezdetben normális troponin -tartalmuk van.

Zavaró tényezők

Az akut miokardiális infarktus diagnosztizálásához használt troponinek egyik problémája az, hogy a troponin szintje más körülmények között megemelkedhet. Bármi, ami károsítja a szívizmot, a troponin véráramba jutását okozhatja. A sérülések leggyakoribb oka az oxigénellátás és -fogyasztás elégtelensége, ami akut miokardiális infarktus esetén figyelhető meg. Ez az eltérés azonban számos más körülményből adódhat, és ezért a troponinszint növekedéséből. Például, tachycardia a perfúzió csökkenését okozhatja a diasztolés idő csökkenése miatt, amikor a koszorúér véráramlása és az oxigénigény megnő. A betegek képesek sokk az oxigénellátás és a fogyasztás is eltérhet az alacsony vértérfogat miatt, és ezeknél a betegeknél a megnövekedett troponinszint rosszabb kimenetelre utal.

A megnövekedett troponinszint másik oka a szívizom károsodása nem ischaemiás okok miatt. A mellkas közvetlen tompa traumája jelentős szívizomkárosodást okozhat, és viszont megnövekedett troponinszinthez vezethet. Egy 333 tompa mellkasi traumában szenvedő beteg bevonásával végzett vizsgálatban 144 (44%) betegnél észleltek emelkedett troponinszintet. Gyulladásos állapotok, például vírusos szívizomgyulladás és az infiltratív betegségek, például a szarkoidózis is megemelt troponinszintet okoznak. A troponin szivárgása a szívön kívüli folyamatok során is előfordulhat. Például gyakran észlelték a troponin szintjének emelkedését akut betegeknél strokebár nincsenek jeleik szívkoszorúér-betegség. Ennek a jelenségnek az egyik feltételezett mechanizmusa az autonóm funkció megsértése a megsértés után agyi keringés, ami fokozott katekolamin -reakciót okozhat, amely hatással van a szívre myocyták.

Egy másik probléma, amely megnehezíti a troponinek meghatározását az akut miokardiális infarktus diagnosztizálásához krónikus vesebetegség (CKD). A CKD -ben szenvedő betegeknél megállapították, hogy a troponin szintje a 99. percentilis fölé emelkedett, szívbetegségre utaló jelek nélkül. Bár a troponinek növekedési mechanizmusa nem teljesen tisztázott, feltételezhető, hogy a szívszövet jelentős szerkezeti rendellenességeihez és a krónikus szívizomkárosodáshoz kapcsolódik. Vannak olyan tanulmányok is, amelyek azt sugallják, hogy a vesék szerepet játszanak a troponin keringésből való eltávolításában, bár nincs bizonyíték arra, hogy troponin található a vizeletben. Ez megnehezítheti a CKD -ben szenvedő betegek diagnosztizálását, akik a sürgősségi osztályon mellkasi fájdalmat okoznak a megnövekedett troponinszint miatt.

14 különböző vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy a 99. percentilis feletti emelkedett troponinszint specifikuma drámaian csökkent CKD-s betegeknél. Ezeknél a betegeknél nagyon fontos tudni, hogy a troponinok idővel változnak -e annak érdekében, hogy lássuk, emelkedik vagy csökken a szint. A CKD -ben szenvedő betegek troponinszintje általában stabil, így a troponin növekedése és csökkenése jobban jelzi a megnövekedett troponin szív okait. Az egyik elfogadott iránymutatás az, hogy ha változást észlelnek a soros tesztelés során 20%-kal csökkentheti a troponin szintjét, ez valószínűleg szívbetegségnek tudható be, bár az ajánlásra vonatkozó tanulmányok hiányzó.

Klinikai jelentőség

Pontos diagnózis és kezelés szívroham Fontos eleme a sürgősségi osztályon végzett munkának. A troponin tesztelés kifejlesztése és végrehajtása óriási hatással volt a sürgősségi ellátásra. A troponin tesztelés során fontos tisztában lenni a hiányosságokkal és a lehetséges hibákkal, és figyelembe venni a teljes klinikai képet az orvosi döntések meghozatalakor. A troponin tesztelés megváltoztatta a sürgősségi ellátás módját, és klinikai következményeinek mély megértése kulcsfontosságú a sürgősségi orvosok sikeréhez.