Lupus nephritis: mi ez, tünetek, kezelés, prognózis

Mi a lupus nephritis?

Szisztémás lupus erythematosus (SLE) az autoimmun betegségami krónikus gyulladáshoz és több szerv károsodásához vezet. Klinikailag és szerológiailag diagnosztizálják autoantitestek jelenlétével. "Lupus" - a latin "lupus" -ból "farkast" jelent, mert az SLE egyik jellemzője hasonló a farkas harapási jeléhez. Kr.e. 400 -ban IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. Az "orvostudomány atyja" Hippokratész volt az első, aki dokumentált egy lupus esetet. Az 1700 -as és 1800 -as években arról vitatkoztak, hogy a lupus összefügg -e tuberkulózis vagy szifilisz. A lupus tisztán bőrgyógyászati ​​megnyilvánulásból fejlődő multiszisztémás betegséggé fejlődött. Az SLE -ben kontrollálható egyik leggyakoribb megnyilvánulás az úgynevezett vesebetegség lupus nephritis.

A lupus nephritis általában legalább három évvel az SLE megjelenése után jelentkezik. A lupus nephritist a kreatinin, a vizelet albumin / kreatin arányának soros elemzésével és vizeletvizsgálattal követik nyomon. Ez lehetővé teszi annak felmérését, hogy a kreatinin szintje emelkedett -e a kiindulási kreatininszinthez képest, és lupus nephritis esetén megfigyelt proteinuria. Mivel a lupus nephritis nagy kockázatot hordoz magában a megnövekedett megbetegedésekben, a kezelés fontos szerepet játszik a végstádiumú vesebetegség (ESRD) előrehaladásának megelőzésében.

Okoz

Lupus nephritis (VL) az SLE gyakori megnyilvánulása. Elsősorban III -as típusú túlérzékenységi reakció okozza, amely immunkomplexek kialakulásához vezet. A kettős szálú DNS (anti-dsDNS) kötődik a DNS-hez, amely immun komplexet képez a dsDNS ellen. Ezek az immunkomplexek a mesangiumban, a subendoteliális és / vagy a subepithelialis térben rakódnak le a vesék glomerulusainak bazális membránja közelében. Ez gyulladásos válaszhoz vezet a lupus nephritis megjelenésével, amelyben a komplement útvonal aktiválódik, ami neutrofilek és más gyulladásos sejtek beáramlását eredményezi. Bár egy autoimmun jelenség lupus nephritist okoz, vannak olyan genetikai összetevők is, amelyek hajlamosíthatják az SLE -s beteget lupus nephritis kialakulására. Például az immunglobulin receptorokat makrofágokon kódoló allél polimorfizmusa és génvariációk APOL1Kizárólag SLE -ben szenvedő afroamerikai populációkban megtalálható a lupus nephritisre való hajlam.

Járványtan

Általában az SLE -ben diagnosztizált betegek több mint 30% -ánál fordul elő. A betegek körülbelül 10-20% -ánál alakulhat ki végstádiumú vesebetegség (ESRD). A lupus nephritis előfordulása az Egyesült Államokban magasabb, mint Európában. A férfi nem kockázati tényező a VL kialakulásához a fiatal felnőttkor mellett. A gyermekek általában súlyosabb lupus nephritisben szenvednek, mint az idősebbek. A VL gyakoribb a következő faji nemzetiségekben: spanyolok, feketék és ázsiaiak. Ritkább a fehéreknél. A társadalmi -gazdasági helyzet befolyásolja a betegség lefolyását. A rossz társadalmi -gazdasági helyzet a betegség rosszabb prognózisával jár.

Patofiziológia

A lupus nephritis III. Típusú túlérzékenységi reakció eredménye. Ez akkor fordul elő, amikor immun komplexek képződnek. A kettős szálú DNS (anti-dsDNS), egy autoantitest, kötődik a DNS-hez, amely immun komplexet képez a dsDNS ellen. Ezek az immunkomplexek a mesangiumban, a subendoteliális és / vagy a subepithelialis térben rakódnak le a vesék glomerulusainak bazális membránja közelében. Ez gyulladásos válaszhoz vezet a lupus nephritis megjelenésével, amelyben a komplement útvonal aktiválódik, ami neutrofilek beáramlását és gyulladást elősegítő citokinek felszabadulását eredményezi. A komplement útvonal aktiválása alacsony C3 és C4 szintet eredményez, ami aktív VL -t jelez.

Szövettani

A lupus nephritis hatással lehet a vese különböző részeire, beleértve a glomerulusokat, az interstitiumot, a tubulusokat és a kapilláris hurkokat. A dsDNS, az immunglobulin G (IgG), az immunglobulin A (IgA), az immunglobulin M (IgM) elleni immunkomplexek lerakódásain túl és a komplementet (C1, C3 és paredin) általában mesangialis, subendoteliális és subepithelialis formában találjuk betétek. Leukociták is jelen lehetnek.

A lupus nephritis jelenlegi szabványosított osztályozási rendszere iránymutatásokon alapul Egészségügyi Világszervezet (WHO) és Nemzetközi Nefrológiai Társaság / Patológusok Társasága vese. Az osztályozási rendszer a glomerulusok mikroszkópiával megfigyelt morfológiai változásain, az immunfluoreszcenciával talált immunlerakódásokon és elektronmikroszkópián alapul.

• Az I. osztály a minimális mesangialis lupus nephritis, amelyben a glomerulusok fénymikroszkóppal normálisnak tűnnek. Az immunfluoreszcencia az immunkomplexek lerakódásait mutatja a mezangiális térben.
• A II. Osztály a proliferációs mesangialis VL, mivel a mesangialis proliferáció látható fénymikroszkópián, ellentétben az I. osztállyal. Az I. osztályhoz hasonlóan az immunfluoreszcencia is mutatja az immunkomplexek lerakódásait a mezangiális térben.
• III. Osztály - fokális lupus nephritis. Immunkomplexek lerakódásai láthatók a mesangialis, subendoteliális és / vagy subepithelialis térben immunfluoreszcens képalkotással.
• A IV. Osztály a diffúz VL, amelyben az immunkomplexek lerakódása előfordulhat a mesangialis, subendoteliális és / vagy subepithelialis térben. A léziók szegmentálisak lehetnek, a glomerulusok kevesebb mint 50% -át érinthetik, vagy globálisak, és a glomerulusok több mint 50% -a érintett.
• Az V. osztály membrános VL, amelyben az immunkomplexek lerakódásai a mesangialis és a subepithelialis terekben találhatók. A kapilláris hurkok megvastagodnak a subepithelialis immun komplex lerakódásai miatt. Ebben az osztályban a nephrotikus tartomány proteinuria fordul elő. Az V. osztályba tartozhat a III. És IV. Osztályú patológia is.
• A VI osztály egy kifejlett szklerotizáló VL, amelyben a glomerulusok nagy része megkeményedik. Az immun komplexek lerakódásai azonban nem láthatók immunfluoreszcenciával, mivel a glomerulusok több mint 90% -án hegek vannak.

Diagnosztika

jelek és tünetek

A lupus nephritisben szenvedő betegeknél már az SLE különböző klinikai megnyilvánulásai vannak. Ezek a klinikai tünetek közé tartozik a fájdalmas vagy korongos kiütés, fényérzékenység, szerositis, szájfekély, nem eróziós ízületi gyulladás, görcsök, pszichózis vagy hematológiai rendellenességek. A lupus nephritist laboratóriumi eredmények alapján diagnosztizálják, mint például a proteinuria vagy a sejtbevitel. A VL -ben szenvedő betegek általában tünetmentesek. Néhány lupus nephritisben szenvedő ember kialakulhat poliuria, nocturia, habos vizelet, magas vérnyomás és duzzanat. A habos vizelet vagy a nocturia a proteinuria korai jelei, amelyek a tubulus vagy a glomeruláris diszfunkciót jelzik. Ha a proteinuria mértéke megfelel a kritériumoknak nefrotikus szindróma napi több mint 3,5 g fehérje kiválasztás, akkor a hypoalbuminemia miatt perifériás ödéma alakul ki.

Elemzések és vizualizáció

Aktív SLE esetén a komplement szint (C3 és C4) általában alacsony az anti-dsDNS autoantitestek jelenlétében. A kreatinin emelkedett vagy normális lehet, ha proteinuria van jelen. A vizeletvizsgálat proteinuria, mikroszkopikus hematuria, vörösvértestek vagy vörösvértestek jelenlétét mutatja. A fehérje jelenléte a vizeletben a glomerulusok károsodását jelzi. A napi 3,5 g -ot meghaladó proteinuria a nefrotikus tartományba esik. Ha jelentős proteinuria áll fenn, a teljes metabolikus panel alacsony albuminszintet mutat.

Aktív SLE esetén háromhavonta ajánlott a proteinuria és a hematuria szűrése.

A kizáráshoz kétoldali vese ultrahangot kell végezni hidronephrosis vagy akadályozó ok.

A vesebiopszia javallt a nephroticus tartományú proteinuria kialakulásához.

Kezelés

A kezelés nagyrészt a lupus nephritis típusainak osztályain alapul, amelyeket a kórszövettani szakaszban tárgyalunk. Az I. és II. Osztályokat általában ellenőrzik, és nem igényelnek kezelést. Immunszuppresszív kezelésre és szteroid kezelésre van szükség a III. És IV. A vesepótló terápia a VI osztályba tartozik, amikor a glomerulusok nagy része megkeményedik. A VL aktív betegsége általában jobb választ ad a kezelésre, szemben a krónikus betegséggel.

Szintén fontos kezelni azokat a kockázati tényezőket, amelyek progressziót okozhatnak. krónikus vesebetegség (CKD) vagy terminál szakasz veseelégtelenség (TPN). A sztatinokkal csökkenteni kell a lipideket, mert a CKD növeli a szív- és érrendszeri megbetegedéseket és a mortalitást. A vérnyomáscsökkentő terápia vagy angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlókkal vagy angiotenzin II-receptor blokkolók (ARB-k) alkalmazásával javallt proteinuria és / vagy artériás hipertónia.

A lupus nephritis kezelése egy indukciós fázist és egy fenntartó fázist tartalmaz, amely immunszuppresszív és nem immunszuppresszív terápiát alkalmaz. Az indukciós fázist elsősorban vese válasz kiváltására használják immunszuppresszánsokkal és gyulladáscsökkentő szerekkel. A vese reakció kialakulása után a fenntartó terápiát hosszú ideig alkalmazzák immunszuppresszánsok és nem immunszuppresszánsok alkalmazásával. Ez megakadályozza a visszaesést, de rendszeres ellenőrzést igényel a terápia során. Az indukciós terápia során profilaxist végeznek pneumocystis tüdőgyulladás. A krónikus glükokortikoid -használat egyik problémája a csontsűrűség csökkenése. A csontsűrűség elvesztésének megelőzése érdekében fontos, hogy megfelelő intézkedéseket tegyen megfelelő kiegészítők és alap DEXA vizsgálat segítségével.

- III. És IV. Indukciós terápia.

Mycophenolate mofetil 6 hónapig, 3 napos intravénás glükokortikoidokkal, majd a prednizon dózisát a legalacsonyabb dózisra csökkentve. Ha 6 hónap után javulás tapasztalható, folytassa a mikofenolát -mofetil vagy azatioprin alacsonyabb adagjával. Ha 6 hónap elteltével nincs javulás vagy elegendő vese válasz, váltson pulzáló glükokortikoiddal ciklofoszfamidra, majd napi glükokortikoidra. Ha a vese erre jó válaszreakciót mutat, a páciens alacsony dózisú mikofenolát -mofetil vagy azatioprin alkalmazható. Ha a ciklofoszfamid-glükokortikoid kezelésre nincs válasz, a beteget rituximabon vagy kalcineurin-gátlókon lehet tesztelni, hozzáadott glükokortikoidokkal. Ezt az indukciós terápiát inkább a spanyolok és az afroamerikaiak használják.

A mikofenolát -mofetil alternatívája az indukciós kezelés megkezdése ciklofoszfamiddal és pulzáló glükokortikoidokkal 3 napig, majd a prednizon adagjának fokozatos csökkentése. Ha a beteg európai származású, akkor a terápiát alacsony ciklofoszfamid dózisra kell átállítani, majd ezt követően szájon át kell adni a mikofenolát -mofetilt vagy azatioprint. Ha a beteg nem európai származású vagy kaukázusi származású, akkor a prednizon csökkentését követően a kezelést 6 hónapig nagy dózisú ciklofoszfamidra kell átállítani. A vese választ 6 hónapos alacsony vagy nagy dózisú ciklofoszfamid-kezelés után értékelik. Ha a vese jól reagál, a beteg áttérhet a mikofenolát -mofetil vagy azatioprin fenntartó terápiára. Ha a vese válasz gyenge vagy hiányzik, a betegnek folytatnia kell a mikofenolát -mofetil beadását nagy dózisú pulzáló glükokortikoiddal, majd szájon át adott prednizonnal még 6 hónapok. Ezt követően, ha nem tapasztalható javulás, a beteget rituximabbal vagy kalcineurin -gátlóval kell kipróbálni glükokortikoid -kezelés mellett. Ha a vese jól reagál, a beteget alacsony dózisú mikofenolát -mofetil vagy azatioprin fenntartó terápiára lehet váltani.

- V. indukciós terápia.

A mikofenolát -mofetil nagy dózisú prednizonnal történő alkalmazása 6 hónapon belül kezdődik. Ha jó a klinikai válasz, a fenntartó terápiát vagy alacsonyabb mikofenolát -mofetil vagy azatioprin adaggal folytatják. Ha nincs javulás, akkor a ciklofoszfamidot pulzáló glükokortikoidokkal további 6 hónapig folytatják.

A III., IV. És V. osztályú kezelés a terhesség alatt eltér a korábban leírt tipikus kezeléstől. A glükokortikoidokat aktív lupus nephritis kezelésére használják: prednizon, dexametazon vagy betametazon. Az azatioprin is alkalmazható, ha a glükokortikoid dózisok csökkenthetők. Ha egy terhes beteg enyhe lupus nephritisben szenved, fő kezelésként hidroxi -klorokint használnak. Ha ehelyett a terhes nő klinikailag aktív lupus nephritisben szenved, akkor prednizont írnak fel.

Előrejelzés

Bár a lupus nephritis valóban összefüggésben áll a morbiditással és a mortalitással, a VL prognózisa attól függ, hogy a WHO melyik kórszövettani osztályának felel meg. Az I. osztály (minimális) és a II. Osztály (proliferációs mesangial) jó hosszú távú prognózissal rendelkezik. Ahogy a lupus nephritis előrehalad, és átmegy a különböző osztályokba, a prognózis rosszabbodik. A III. Osztály rossz prognózissal rendelkezik. A IV. Osztály a legrosszabb prognózisú. A prognózis attól is függ, hogy milyen korai terápiát kezdenek. Minél korábban kezdik meg a terápiát a betegség folyamán, annál jobb a lupus nephritisben szenvedő betegség prognózisa.