Epeúti atresia: mi ez, okok, tünetek, kezelés, prognózis

Mi az epeúti atresia?

Epeúti atresia (epeúti atresia) Ismeretlen etiológiájú obstruktív cholangiopathia, amely mind az intrahepatikus, mind az extrahepatikus epeutakat érinti. Az újszülött korban tartós sárgaság, agyagszínű széklet és hepatomegália formájában nyilvánul meg. Az állapot halálos, ha nem kezelik, és a túlélési arány 3 év alatt kevesebb, mint 10%.

Ennek az állapotnak a legkorábbi említése Dr. John Burns 1817 -ből származik, aki az epeberendezés gyógyíthatatlan állapotaként írta le. Később az első sebészeti sikert Dr.William Ladd érte el 1920 -ban, de az epeúti atresia továbbra is siralmas volt. eredmény az 1950 -es évekig, amikor Dr. Morio Kasai először írta le a portoenterostomiát a proximális epeutak elzárásával és hurok létrehozásával Roux-en-Y. Ma már szabványos eljárásnak tekintik, és minden műtéti korrekción áteső gyermeknek ajánlják. A transzplantációs sebészet fejlődésével a májtranszplantáció olyan lehetőséggé vált, amelyet azok a gyerekek is igénybe vehetnek, akik vagy kudarcot vallottak helyreállítani az epe áramlását a kezdeti Kasai portoenterostomia során, vagy akiknél később májcirrhosis alakult ki szakasz.

jelek és tünetek

Gyermekeknél az újszülött korban, tartósan sárgaság, agyagszínű széklet és hepatomegalia. A 14 napon felüli gyermekek sárgaságát már nem szabad fiziológiásnak tekinteni, és a gyermeket értékelni kell. Az epeúti atresiában szenvedő gyermekek több mint felének kezdetben pigmentált székletük van, amely később acholissá válik, és a betegség előrehaladtával jelek jelennek meg májzsugorodás és májelégtelenségtapintható hepatomegalia, splenomegalia, ascites, a portális hipertónia és a fejlődési rendellenességek jelei.

Okok és kockázati tényezők

Az epeúti atresia etiológiája ismeretlen. Az elméletek számos etiológiai és okozati tényezőt sejtetnek, mind genetikai, mind szerzett. Mivel az epeúti atresiában szenvedő gyermekek körülbelül 3-20% -a rendelkezik bármilyen kapcsolódó szindrómával, ill egy másik veleszületett rendellenesség és epeúti atresia gyakoribb bizonyos földrajzi területeken régiók. Valószínű, hogy valamilyen genetikai összetevő jelen van a betegség patogenezisében, bár egyetlen etiológiát még nem fedeztek fel. Csak néhány családi esetet írtak le, és az ikreknél nem észlelték a megbetegedések növekedését.

Az extrahepatikus epeutak a 20. napon először az elülső vastagbél domborulatává válnak láthatóvá terhesség, és a 45. napon láthatóvá válnak az intrahepatikus epeutak, amelyek primitívekből alakulnak ki hepatocyták. A máj hilum a csomópont a kiegészítő és az intrahepatikus epeutak között, és a sikeres csomópont kritikus fontosságú a nyitott eperendszer kialakulásában. A nem szindrómás, elszigetelt típusú epeatrézia a magzati életben történő helytelen átalakítás következménye lehet a máj dombján. Ezt alátámasztja az a tény is, hogy az epeutak citokeratin festésében hasonlóság mutatkozik az epeutak és a magzat epevezetékeinek atresiájában szenvedő betegeknél trimeszterben, ami növeli az epeutak atresiájának lehetőségét, mivel az epeutak károsodott átalakulása miatt a májban a hüvelyben a magzati epe csatornák.

Más elméletek előnyben részesítik a betegség patogenezisének lehetséges szerzett, gyulladásos és fertőző okait. A rotavírust, a 3. típusú reovírust kifejezetten epeúti atresiát okozó perinatális állatmodelljeiknek nevezik; ezeket az eredményeket azonban nem mindig figyelték meg embereknél.

Vannak olyan tanulmányok is, amelyek azt mutatják, hogy az epeutakban szenvedő betegeknél az ICAM-1 sejtek közötti adhéziós molekula fokozott expressziója miatt az epeutak atresiájában szenvedő betegek immunrendszeri károsodása van.

Más tanulmányok alátámasztják a megszerzett etiológiát az esetek szezonális csoportosulásával, különösen a téli hónapokban, és mert az ebben a betegségben szenvedő gyermekek 50% -ának már korábban volt pigmentált székletük, amely aztán agyaggá vált színek.

Osztályozások.

Az epeatrézia nem egyetlen betegség, amelyet egy meghatározott etiológia okoz, hanem egy eltérő etiológiából származó fenotípus. Általában szindrómás és nem szindrómás izolált fajtákba sorolják. Davenport és mtsai. hasonlóságok alapján csoportosította az epeatrézia bizonyos formáit.

- Epeatrézia és léphibák szindróma.

Az epeatrézia poliszpleniával, érrendszeri rendellenességekkel jár, beleértve a preuodenális portált is véna, megszakadt vena cava, azygotikus folytatás, szívfejlődési rendellenesség, malrotáció és belső átültetés szervek. Ebben a típusban a malformáció az embriogenezis korai szakaszában jelentkezik, és más rendellenességek oka. Anyai cukorbetegségszerepet játszik, és itt a nők vannak túlsúlyban.

- Cisztás epeúti atresia.

Ebben a típusban megfigyelhető az eperendszer cisztás dilatációval történő eltörlése. Az incidencia a jelentések szerint 10% körül van, és jobb prognózissal rendelkezik.

- A citomegalovírus IgM + ve -vel összefüggő epeatrézia.

Ez a típus az esetek körülbelül 10% -át teszi ki. Ezeknek a gyermekeknek magasabb a bilirubin és az AST szintje, valamint több gyulladásos infiltrációjuk van az extrahepatikus epeberendezésben a szövettan alapján. Ennek a betegcsoportnak rosszabb a prognózisa.

- Elszigetelt epeúti atresia.

Ez a legnagyobb csoport, de az etiológia ismeretlen.

Morfológiai osztályozás.

A morfológiai osztályozás az epe lumenének elpusztulási szintjén alapul. A Japán Gyermeksebészek Szövetsége a következőképpen osztályozta:

• I. típus: a közös epevezeték megsemmisülése.
• II a típus: a közös májvezeték eltörlése.
• Típus II b: a közös epevezeték, májcsatorna, cisztás csatorna megsemmisülése az epehólyag rendellenességei nélkül és a máj hilum cisztás tágulása.
• III. Típus: a közös epevezeték, a májcsatorna és a cisztás csatorna megsemmisülése anasztomózus csatornák nélkül a máj hilumjában; ez a leggyakoribb fajta.

Járványtan

Az epeúti atresia észlelhető regionális eltéréseiről számoltak be, magasabb előfordulási gyakorisággal Tajvan és Japán 1000 élveszületésre 1–5, Angliában és Walesben pedig 1–5 -ről 20 -ra 000. Néhány kis sorozat szezonális változékonyságot is mutatott. Mások enyhe női túlsúlyt mutattak.

Földrajzi különbségek vannak a különböző típusú epeúti atresia között, a szindróma gyakoriságával az epeúti atresia és a lép rendellenességei az európai vizsgálatokban 10%, Ázsiában - sok Kevésbé. Kínában számos epeatrézissel járó citomegalovírus IgM + ve esetet jelentettek.

Szövettani

Az epeúti atresia mintáinak szövettani vizsgálata változót mutat májfibrózis, az epeutak proliferációja, az epeutak elzáródása, epepangás, gyulladásos sejtek beszivárgása. Az összes jellemző közül az epeutak proliferációja az epeatrézia nagyon érzékeny és specifikus markere.

Diagnosztika

Nincs egyetlen módszer, amely pontosan meghatározhatná az epeatrézist a konjugált hiperbilirubinémia egyéb okaiból, magas specifitással. A gyermekek a diagnózis felállításához szerológiai és radiológiai vizsgálatokat, valamint szövettani vizsgálatot végeznek.

Laboratóriumi kutatás.

Az epeutak atresiája esetén a közvetlen és közvetett bilirubin szintje emelkedik, és a konjugált rész jobban növekszik. Mivel a gyermekeknél az alkálifoszfatáz szint emelkedik a csontszövet átalakítása miatt, meg kell mérni a máj-specifikus alkalikus foszfatáz 5 'nukleotidáz frakciót. A gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGTP) jelen van a tubulusok epehártyájában, és növekszik az epeutak elzáródása esetén. A GGTP 50-60% -os diagnosztikai pontosságot biztosít az epeúti atresia esetén. A szérum transzamináz szintje kissé emelkedett.

Vizuális kutatás.

— Ultrahang.

Az ultrahangos vizsgálat egy könnyen hozzáférhető, nem invazív teszt, amely értékes információkkal szolgálhat a máj szerkezetéről, az erek átjárhatóságáról, az ascitesről; és kizárhatja az obstruktív sárgaság egyéb okait is, például a gyakori epevezeték -cisztát. Az ultrahangvizsgálat epehólyag -hipoplaziát vagy annak hiányát mutatja. Ezt étkezés előtt és után is meg lehet tenni; amely az epehólyag meg nem töltődését mutatja. Ez azonosíthatja a háromszög alakú heg tünetét; szilárd proximális epevezeték -maradék jelenlétében írják le a portál elágazása előtt. Egyes szerzők azonban nem értenek egyet e tulajdonság pontosságával és sajátosságával. Antenatálisan a veleszületett epeúti atresiában szenvedő csecsemők kóros anyai ultrahanggal mutathatók ki körülbelül 20 terhességi héten, ami megkönnyítheti a korai szülés utáni ultrahangot és az időben történő utalást szakemberek. Az ultrahang egyszerűsége és elérhetősége ellenére ennek az atresia diagnosztizálási módszernek a diagnosztikai pontossága csak 78%.

- Hepatobiliary szcintigráfia.

Technéciummal jelölt diizopropil-dinát-ecetsav-vegyületet (DYSIDA) használ. Az izotóp jelenléte a bélben kizárja az epeutak atresiáját. A teszt megbízhatósága csökken, ha a konjugált bilirubin szintje magas. 10% -ban hamis pozitív vagy hamis negatív eredményeket is tartalmaz.

Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia.

Nem széles körben használják az oldalnézetből származó újszülött hatókörök korlátozott rendelkezésre állása miatt. A tapasztalatok és a rendelkezésre állás növekedésével ezt a módszert valószínűleg olyan helyzetekben használják, amikor más tesztek nem erősítették meg a diagnózist.

Duodenális intubáció.

Az epe által festett folyadék elszívása onnan patkóbél kizárja az epeutak atresiáját. Ezt a tesztet nem használják széles körben, mivel invazív és megbízhatatlan.

Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és mágneses rezonancia kolangiopankreatográfia (MRCP)).

Ezek a tesztek nagy pontosságot biztosítanak, de nem könnyű elvégezniük a szedáció költsége és szükséglete, valamint a fiatal korban korlátozott engedély miatt.

Májbiopszia.

A májbiopszia nagy pontossággal képes megkülönböztetni az atresiát a kolesztatikus sárgaság egyéb okaitól. Az epeúti atresiára utaló jelek közé tartozik az epeutak proliferációja, az epe elzáródása, többmagvú óriássejtek, a máj parenchyma fokális nekrózisa, extramedullaris hematopoiesis és infiltrátum gyulladásos sejtek. Ezen jellemzők közül az epeutak elszaporodását tekintik a legérzékenyebb és legjellemzőbb jelnek.

Kezelés

A sebészeti vizsgálat az egyetlen módszer az epeúti atresia pontos és megbízható diagnosztizálására és kezelésére.

- Műtét utáni kolangiográfia.

A posztoperatív kolangiográfia lehetővé teszi az atresia végleges diagnosztizálását a festék intrahepatikus és extrahepaticus eperendszerbe való átjutásának zavara miatt.

- Portoenterostomia Kasai szerint.

A szokásos sebészeti technika egy Roux-en-Y máj portoenterostomia (Kasai eljárás) létrehozása, amelyben elvégezzük az epeutak rostos maradékának kimetszését, a szálas portállemez működését a bifurkációig történő boncolással gyűjtőér. A Roux-en-Y hurok visszaállítja az epe-bél folyamatosságát, és lehetővé teszi az epe kiáramlását.

Ritka esetekben, amikor epehólyag és a közös epevezeték nem szabadalmaztatott, megfontolható a portokolecisztosztómia lehetősége. Az anasztomózis azonban nem olyan rugalmas, mint a standard Roux-hurok, és az epeutak újbóli elzáródásának felülvizsgálatát rosszabb hosszú távú eredményekkel írták le. Alacsonyabb a cholangitis gyakorisága. Bizonyos esetekben az epeutak I. típusú atresiájával járó hepaticojejunostomiát írtak le, de az eredmények rosszabbak, mint a standard Kasai -eljárás.

A sebészeti beavatkozás után számos gyógyszert használnak az epeelvezetés javítására, köztük szteroidokat és ursodeoxikolsavat. A szteroidok csökkentik a gyulladásos választ és elősegítik az epe kiválasztását. Egy prospektív, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban alacsony dózisú prednizolont (2 mg / kg / nap) alkalmaztak, és szteroid csoportban jelentősen megnövekedett a sárgaságból való kilábalás aránya, de ebben az időszakban nem hozott előnyöket túlélési arány. Egy másik START (szteroidok a biliáris atresia randomizált kísérletben) vizsgálat nem mutatta ki a nagy dózisú szteroidok pozitív hatását az epe lumenében hat hónappal a műtét után, és korábban jelentkeztek mellékhatások szteroidok. Az ursodezoxikolsav hidrofil epesav, és jellemzően a teljes epesavkészlet körülbelül 1-4% -a. Ismeretes, hogy elősegíti az epe eltávolítását, és gyakran a műtét utáni időszakban írják fel.

- Májátültetés.

A májtranszplantáció akkor javasolt, ha a májcirrhosis előrehaladott, vagy ha Kasai portoenterostomiája sikertelen.

Előrejelzés

A fő tényezők, amelyek meghatározzák a kielégítő eredményt a portoenterostomia után.

- Életkor a kezdeti műtétnél.

A májfibrózis időfüggő tényező. A portoenterostomia kora és a sebészeti beavatkozás eredményei azonban nincsenek lineáris kapcsolatban. Ezt egy életkori kohorsz -elemzés bizonyította, amely azt mutatta, hogy körülbelül 90 napos korig a portoenterostomia kimenetele nem határozható meg egyedül az életkor alapján az izolált epefajták esetében atresia.

- Epeatrézia és léphibák szindróma

Az epeúti atresiában és a lép rendellenességeiben szenvedő csecsemők már reagálnak Kasai műtétére, és rosszabb az általános prognózisuk, nagyobb a halálozási kockázatuk.

— CMVIgM + ve kapcsolódó epeúti atresia.

Az atresiás csecsemőknél a legkedvezőtlenebb kimenetel és a legmagasabb a halálozási kockázat.

— A posztoperatív epe kiáramlás sikeres elérése.

A portoenterostomia utáni kielégítő epe -kiáramlás jó epeürítéssel jobb túlélést biztosít a natív májban. Nio és mtsai. arról számoltak be, hogy a legtöbb beteg, aki több mint 20 évvel túlélte TELAnormál vagy mérsékelten emelkedett májfunkciós vizsgálati eredményekkel rendelkezett a PE után. Uchida és mtsai. arról számolt be, hogy a PE után 1 évvel mért szérum AST -szint erős előrejelzője a májműködési zavarnak. Gupta és mtsai. arról számolt be, hogy statisztikailag szignifikánsan csökkent a GGT a portoenterostomia után a műtét előtti szinthez képest azoknál a betegeknél, akiknél a sárgaság megszűnt.

— A hilum mikroszkopikus csatornáinak mérete.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a vágott maradék epevezeték mikroszkopikus epevezetékeinek mérete prognosztikai értékkel bír. Mások tagadták ezt az állítást.

Szövődmények

A posztoperatív szövődmények közé tartozik a cholangitis, az anasztomotikus szivárgás, bélelzáródás, portális magas vérnyomás és hepatopulmonáris szindróma.

- Cholangitis.

A cholangitis kialakulásának pontos mechanizmusa nem ismert. Azonban a Roux-hurok kialakulása a bilio-bél véráramlás helyreállításával a hurok baktériumok általi kolonizációjához vezet, és hajlamos a felszálló cholangitisre. Cholangitisről az esetek 50% -ában számolnak be.

A múltban a sebészek számos sebészeti technikát kipróbáltak a cholangitis kockázatának csökkentésére, de egyik sem segített.

A cholangitisben szenvedő gyermekeknél a testhőmérséklet emelkedése, a sárgaság súlyosbodása és a májenzimek aktivitásának növekedése figyelhető meg. A kezelésnek gyorsnak és agresszívnek kell lennie széles spektrumú intravénás antibiotikumokkal, amelyek jól fedik a gram-negatív baktériumokat.

- Portál magas vérnyomás.

A májfibrózis miatt epeúti atresiában szenvedő gyermekek többsége magas portális nyomást mutat. Mivel a májfibrózis időfüggő, korrelál a portoenterostomia és a bilirubin szintjének életkorával. Ez rossz prognosztikai jel, mivel a legtöbb gyermeknél portális magas vérnyomás, varicealis vérzés és végstádiumú májelégtelenség alakul ki.

- Vérzés visszérből.

A nyelőcső visszér a Kasai portoenterostomiát követően átlagosan 2-3 évvel alakul ki a gyermekek 60% -ában, ennek mintegy 30% -a vérzik. Az endoszkópos nyomon követés minden epeúti atresiában szenvedő gyermek számára ajánlott. Az aktív vérzésben szenvedő betegeknek szkleroterápiára vagy kötésre van szükségük.

- Ascites.

Az ascitist portális magas vérnyomás, hypoalbuminemia és hyponatremia okozhatja. A spironolakton terápia általában ajánlott.

- Intrahepatikus ciszták.

Epeciszták vagy "tavak" alakulhatnak ki az epeúti atresiában szenvedő betegek májában, és visszatérő cholangitis támadásokat okozhatnak. Széles spektrumú antibiotikumok hosszú távú alkalmazása javasolt. A nem reagáló esetek májtranszplantációt igényelnek.

- Hepatopulmonalis szindróma.

Ezt a szindrómát az jellemzi cianózis, nehézlégzés, hypoxia és Hippokratész ujjai. A diffúz intrapulmonális tolatást feltehetően a bél eredetű vazoaktív vegyületek okozzák, amelyek megkerülik a szinuszos inaktivációt. A folyamat visszafordításához általában májtranszplantációra van szükség.

- Rosszindulatú daganat.

Ritkán jelentettek rosszindulatú elváltozásokat a májcirrhosisban a portoenterostomia után (hepatocelluláris karcinóma vagy cholangiocarcinoma).