Osteomalacia: mi ez, tünetek, kezelés, prognózis

Mi az osteomalacia?

A D -vitamin hiánya a leggyakoribb táplálkozási hiány gyermekeknél és felnőtteknél. Osteomalacia - olyan betegség, amelyet a felnőttek csontjainak lágyulása jellemez, amely rendszerint hosszan tartó elhúzódás miatt jelentkezik D -vitamin hiány. Ez az oszteoidok kóros mineralizációjához vezet. Ellen, angolkór leírja a gyermekeknél a növekedési lemezek porcának elégtelen mineralizációját.

Többféle sejt létezik, amelyek csontot alkotnak, és részt vesznek a csontátépítés összehangolt folyamatában. Az oszteoklasztok (csontreszorbeáló sejtek) felelősek a csontok lebontásáért a kollagenáz kiválasztásával. Az osteoblasztok felelősek az osteoid mátrix lerakódásáért, egy kollagén állványért, amelyben szervetlen sók rakódnak le, amelyek csont mineralizációt képeznek. Ezt az összetett folyamatot közvetlenül és közvetve befolyásolják a hormonális jelek, nevezetesen a mellékpajzsmirigy hormon (PTH) és a kalcitonin, amelyek mind a szérum kalciumszintre reagálva hatnak.

Azokban az eljárásokban, amelyek csökkentik a D -vitamin vagy biotermékeinek mennyiségét, a csontokból származó kalcium mozgósításával a normál szérum kalciumszint megmarad. Különösen a mellékpajzsmirigyek választják ki a PTH -t, válaszul erre a hipokalcémiára. D -vitamin hiányát, és megpróbálja visszaállítani a szervezet normális szérum kalciumszintjét vér. A csontok a kalciumbevitel fő célpontjai, és az osteomalacia a kalcium csontokból történő kivonása miatt következik be. Következésképpen felnőtteknél a D -vitamin anyagcseréjét és termelését megzavaró folyamatok idővel veszélyeztetik őket, hogy kialakuljanak az osteomalacia és annak klinikai megnyilvánulásai.

jelek és tünetek

Az osteomalacia tünetei nem specifikusak, de a következők lehetnek:

• proximális izomgyengeség és fogyás;
• myalgia és arthralgia;
• izomgörcsök;
• megváltozott vagy "billegő" járás;
• a gerinc, a végtagok vagy a medence deformitása (elhúzódó osteomalacia);
• fájó csontfájdalom (alsó gerinc, medence vagy alsó végtagok)
  • súlyosbodása az aktivitás és a súly miatt;
• fokozott esések;
• hipokalcémiás rohamok vagy tetánia.

Okok és kockázati tényezők

Az osteomalacia metabolikus csontbetegség, amelyet a csontmátrix mineralizációjának károsodása jellemez. A csontot hidroxiapatit kristályok lerakódásával hozzák létre az osteoid mátrixon. Ennek az állapotnak a gyakori és figyelmen kívül hagyott okait az alábbiakban részletezzük.

Csökkent D -vitamin -termelés:

• A hideg éghajlat csökkenti a bőr napfénynek való kitettségét és a bőr szintézisét.
• A sötét bőr és a viszonylag magas melaninszint versenyez a 7-dehidrokoleszterinnel, amely elnyeli az ultraibolya B (UVB) fényt.
• Elhízottság a zsírszövet fokozott lekötéséhez vezethet, ami az aktiváláshoz rendelkezésre álló kalcidiol -szubsztrát mennyiségének csökkenéséhez vezet.
• Időseknél a D -vitamin termelése csökken, és a vitaminraktárak az életkorral csökkennek.

A D -vitamin felszívódásának csökkenése:

• Az alultápláltság okozhat D -vitamin hiány még elegendő napfénynek kitéve is.
• Malabsorpciós szindrómák, mint pl Crohn-betegség, cisztás fibrózis, coeliakia, a cholestasis és a gasztrointesztinális műtét (pl. gyomor bypass) a zsírban oldódó vitaminok (A, D, E és K) nem megfelelő felszívódásával jár.

Megváltozott D -vitamin anyagcsere:

• Krónikus vesebetegség szerkezeti károsodáshoz és az 1-alfa-hidroxiláz elvesztéséhez, valamint a hiperfoszfatémia miatti enzimatikus aktivitás elnyomásához vezet.
• Nefrotikus szindróma a D -vitamint megkötő fehérje kóros kiválasztódásához vezet, amely kötődik a szérum kalcidiolhoz.
• Májbetegség (például, cirrózis, alkoholmentes zsírmájbetegség, alkoholmentes steatohepatitis) a kalcidiol elégtelen termelődéséhez vezet.
• A terhesség a kalcidiolszint csökkenésével jár, és az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Főiskola jelenleg az idő napi 1000-2000 nemzetközi egységet (NE) javasol, ha súlyos D -vitamin -hiányt észlelnek terhes nők.

Hipofoszfatémia vagy hipokalcémia:

• Vese tubuláris acidózispéldául a Fanconi -szindróma megváltoztatja az ionok felszívódását és kiválasztását.
• A tumor osteomalacia, más néven onkogén osteomalacia, egy ritka szerzett paraneoplasztikus betegség, amelyet hipofoszfatémia és veseelégtelenség.
  • Általában a bőr, az izmok vagy a végtagok vagy szinuszok csontjainak jóindulatú daganatai okozzák.

Gyógyszerek:

• Az epilepszia elleni gyógyszerek, köztük a fenobarbitál, a fenitoin és a karbamazepin, fokozzák a kalcidiol katabolizmust a P-450 aktivitás indukálásával.
  • Hasonlóképpen, az izoniazid, a rifampicin és a teofillin szintén D -vitamin -hiányt okoz.
• A gombaellenes szerek, mint például a ketokonazol, növelik a D-vitamin igényét az 1-alfa-hidroxiláz (CYP27B1) gátlásával.
• A hosszú távú szteroidhasználat szintén hozzájárul a hiányhoz, esetleg a 24-hidroxiláz aktivitásának növelésével.

Járványtan

Bizonyíték van arra, hogy az osteomalacia szövettani prevalenciája a boncoláskor eléri a 25% -ot európai felnőtteknél. Azonban az osteomalacia valódi előfordulása világszerte nagyrészt alulbecsült. A kockázati csoportba tartoznak a sötét bőrű, elhízott, korlátozottan napsugárzásnak kitett emberek, az alacsony társadalmi -gazdasági státuszú és rossz táplálkozású emberek. Ezek a kockázatok világszerte eltérőek, és földrajzi elhelyezkedéstől, kulturális preferenciáktól és etnikai hovatartozástól függenek. Az egészségügyi szolgáltatóknak figyelembe kell venniük ezeket a tényezőket, valamint egyéb releváns tényezőket klinikai bizonyítékokat, amikor további kutatások elvégzése mellett döntenek, vagy kiegészítést javasolnak D-vitamin.

Patofiziológia

Ahhoz, hogy megértsük azokat a kóros folyamatokat, amelyek a D -vitamin hiányához vezetnek, és annak későbbi megnyilvánulásaihoz, először részletezni kell ennek a vitaminnak az anyagcseréjét.

Az aktív D-vitamin (kalcitriol) szintézise szervesen kezdődik a bőrben, ahol a kolekalciferol (D3-vitamin) keletkezik UV-B sugárzással, átalakítva 7-dehidrokoleszterin (D3-provitamin) az epidermális keratinocitákban és a dermális fibroblasztokban elő-D-vitaminná, amely spontán izomerizálódik kolekalciferol.

A kolekalciferolt ezután a májba szállítják, ahol 25-hidroxilázon (CYP2R1) keresztül kalcidiollá, 25-hidroxi-D-vitaminná [25 (OH) D] alakul. Ezért logikus, hogy a krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél fennáll a D -vitaminhiány kialakulásának kockázata. A D-vitamin ezen speciális formája részben vízben oldható, és rövid felezési ideje van. Érdemes megjegyezni, hogy a 25 (OH) D a D -vitamin általános állapotának legjobb mutatója is, mivel ez a legpontosabb mérés. tükrözi az élelmiszerektől kapott teljes D -vitamin mennyiséget, a természetes napfénynek való kitettséget és a zsírraktárak átalakítását máj. Becslések szerint a keringő 25 (OH) D körülbelül 40-50% -a a bőr átalakulásából származik.

Az enzimek átalakulnak kalcitriollá, 1,25-dihidroxi-D-vitaminná [1,25 (OH) D], a vesékben 1-alfa-hidroxiláz hatására. Hasonlóképpen, a krónikus vesebetegségek, más vesepatológiák mellett, D -vitamin -hiányt okozhatnak, ezért krónikus vese esetén másodlagos és végső soron harmadlagos hyperparathyreosis alakulhat ki kudarc. Fontos megérteni, hogy az 1-alfa-hidroxiláz aktivitása erősen szabályozott.

Mint minden szintetikus biológiai folyamat esetében, vannak visszacsatolási hurkok, amelyek szabályozzák a kalcitriol termelését, nevezetesen:

• Pozitív visszajelzések a mellékpajzsmirigy hormonról (PTH)
• Pozitív visszajelzés a szérum foszfátszint csökkentéséről
• Negatív visszajelzés az osteocyták által a csontmátrixban szekretált fibroblaszt növekedési faktor 23-ra (FGF-23), ami szintén gátolja a vesefoszfát felszívódását
• Negatív visszajelzés az 1-alfa-hidroxiláz kalcitriol általi gátlása miatt, ami viszont csökkenti a kalcitriol szintézisét, és serkenti a 24-hidroxiláz (CYP24R1) aktivitását is.
  • A 24-hidroxiláz hatékonyan eltávolítja a keringő kalcitriolt, átalakítva azt biológiailag inaktív 24,25-dihidroxi-D-vitaminná [24,25 (OH) D].

Diagnosztika

Különböző tesztek végezhetők annak megállapítására, hogy valakinek osteomalacia van -e.

• A legfontosabb mutató az alacsony D -vitamin -szint, de az alacsony kalciumszint vagy a foszfátszint jelentős csökkenése is osteomalaciára utalhat.
• Röntgenfelvétellel lehet ellenőrizni az osteomalacia jeleit.
• A csontsűrűség vizsgálata hasznos lehet a páciens csontszegmensében jelen lévő kalcium és más ásványi anyagok mennyiségének felmérésében. Ezek a vizsgálatok nem szükségesek az osteomalacia diagnosztizálásához. Mindazonáltal fontos információkat nyújthatnak a páciens csontok egészségéről.

Ritka esetekben az orvos csontbiopsziát végezhet, amelyben csontmintát vesznek és megvizsgálnak.

Kezelés

Az osteomalacia diagnózisának megállapítása után nagyon fontos, hogy az orvos ismerje az etiológiát.

A kezelésnek az alapbetegség visszafordítására kell összpontosítania, majd a D -vitamin és az elektrolithiány korrekciójára.

Amikor az orvos megállapítja, hogy a D -vitamin hiánya a kiváltó ok, a kezelés a csontok erősségének és fájdalmának jelentős növekedését eredményezheti több héten keresztül. A szérum és a vizelet kalciumszintjét először 1 és 3 hónapos korban, majd 6-12 havonta ellenőrizni kell, amíg a 24 órás kalcium kiválasztás a vizeletben normális lesz. A szérum 25 (OH) D a kezelés megkezdése után 3-4 hónappal mérhető. Ha jelen van hiperkalcémia vagy hypercalciuria, az adag módosítható az A -vitamin feleslegének megelőzése érdekében. Súlyosan hiányos betegek esetében a következő lehetséges adagolási módszer:

• 50 000 NE ergokalciferol (D2-vitamin) vagy kolekalciferol (D3-vitamin) szájon át hetente egyszer 6-8 héten keresztül, majd
• 800 NE D3 -vitamin naponta.

Az ergokalciferol jelen van növényi forrásokban és dúsított élelmiszer -alternatívákban. A kolekalciferol általában megtalálható a halakban, a húsokban és a tojásban. A D -vitamin -kiegészítéssel felhalmozódó bizonyítékok alátámasztják a kolekalciferol és az ergokalciferol használatát, mivel oldalsó a lánc nagyobb affinitással rendelkezik a D-vitamint megkötő fehérje iránt, ezáltal hosszabb felezési idejét és magasabb szintemelési képességét biztosítja D-vitamin.

Mivel a nem megfelelő kalciumbevitel hozzájárulhat az osteomalacia kialakulásához, a betegeknek naponta legalább 1000 mg -ot kell bevenniük a kezelés alatt. Ez az adag megemelhető felszívódási zavarban szenvedő betegeknél, akiknél szükség lehet a D -vitamin emelt dózisára is a fentiekhez képest. A máj- és vesebetegségben szenvedő betegek nem tudják hatékonyan használni a D2- vagy D3 -vitamint, ezért figyelembe kell venni a kalcidiolt vagy a kalcitriolt.

A szérum kalcium- és foszfátszintje néhány hét kezelés után normalizálódhat, de a csont alkalikus foszfatáz normalizálása elmarad, és többen emelkedett maradhat hónapok.

Előrejelzés

Az osteomalacia a csontanyagcsere megelőzhető rendellenessége. Mivel az esetek többsége D -vitamin hiányhoz kapcsolódik, általában megfelelően kezelhető. Ha más klinikai tényezők is hozzájárultak az osteomalacia kialakulásához, a kezelést módosítani és szükség esetén módosítani kell.

A megfelelő kezelési terv azonosítása és kidolgozása után a laboratóriumi értékek a kezelés megkezdése után néhány héten belül normalizálódhatnak. Ugyanebben az időszakban a tünetek javulása is észrevehető. A betegek a terápia megkezdése után intervallum laboratóriumi megfigyelést igényelnek. Általában az osteomalacia kezelés több hónaptól egy évig tarthat, az okától függően.

Szövődmények

Az oszteoidok gyenge mineralizációja miatt számos komplikáció léphet fel, ha az osteomalaciát nem kezelik. A stressz (fáradtság) törése csontfájdalomként nyilvánulhat meg. Általában kétoldalúak, merőlegesek a kéregre, és általában a combnyakra, a szemérem és az ülő ágakra hatnak. Több bordatörésről, lapockáról és kulcscsontról is beszámoltak. A gerinc kompressziós törései ritkábbak, és általában a csontritkulás. A kutatók is beszámoltak kyphoscoliosis hosszan tartó osteomalaciával.