Trombosis vena dalam: apa itu, gejala, penyebab, pengobatan, prognosis

Apa itu trombosis vena dalam?

Trombosis vena dalam (DVT) Adalah pembentukan bekuan darah di vena dalam, paling sering di kaki atau panggul. Gejala mungkin termasuk rasa sakit, busung, kemerahan dan pembuluh darah melebar di daerah yang terkena, tetapi beberapa tidak memiliki gejala DVT. DVT yang paling umum mengancam kehidupan adalah kemungkinan gumpalan (atau beberapa gumpalan) terlepas dari vena (embolizes), melewati sisi kanan jantung, dan terjebak di arteri yang memasok darah paru-paru. Itu disebut emboli paru (TELA). Baik DVT dan PE dianggap sebagai bagian dari proses penyakit yang sama yang disebut tromboemboli vena (VTE). VTE hanya dapat diproses sebagai DVT, seperti PE dengan DVT atau PE tanpa DVT. Komplikasi jangka panjang yang paling umum adalah sindrom pasca-trombotik, yang dapat menyebabkan rasa sakit, bengkak, berat, gatal dan, dalam kasus yang parah, bisul. Selain itu, kekambuhan VTE terjadi pada sekitar 30% kasus dalam waktu 10 sepuluh tahun setelah VTE awal.

Mekanisme pembentukan bekuan (trombus) biasanya melibatkan beberapa kombinasi dari penurunan kecepatan aliran darah, peningkatan kecenderungan untuk menggumpal, dan kerusakan pada dinding pembuluh darah. Faktor risiko termasuk operasi baru-baru ini, usia lanjut, kanker aktif, kegemukan, riwayat VTE pribadi dan keluarga, trauma, kurang gerak, kehamilan dan pascapersalinan, dan sindrom antifosfolipid. VTE memiliki komponen genetik yang kuat, yang menyumbang sekitar 50 hingga 60% dari variabilitas frekuensi VTE. Faktor genetik termasuk golongan darah selain 1, antitrombin, defisiensi protein C dan S, dan mutasi faktor V Leiden dan protrombin G20210A. Secara total, lusinan faktor risiko genetik telah diidentifikasi.

Orang dengan dugaan trombosis vena dalam dapat dinilai menggunakan skor Wells klinis. Pengujian D-dimer juga dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis atau untuk memberi sinyal perlunya pengujian lebih lanjut. Diagnosis paling sering dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi pada vena yang dicurigai. Sekitar 4-10% DVT mempengaruhi tangan. Sekitar 5-11% orang akan mengembangkan VTE selama hidup mereka, dengan VTE menjadi lebih umum seiring bertambahnya usia. Dibandingkan dengan orang berusia 40 tahun ke bawah, orang berusia 65 tahun ke atas memiliki risiko sekitar 15 kali lebih besar. Namun, bukti secara historis didominasi oleh populasi Eropa dan Amerika Utara, dan individu keturunan Asia dan Latin memiliki risiko VTE yang lebih rendah daripada orang kulit putih atau kulit hitam.

Penggunaan pengencer darah (antikoagulan) adalah pengobatan standar, dan obat-obatan khas termasuk rivaroxaban, apixaban, dan warfarin. Inisiasi warfarin memerlukan penambahan antikoagulan non-oral, seringkali dalam bentuk suntikan heparin. Pencegahan VTE pada populasi umum termasuk mencegah obesitas dan mempertahankan gaya hidup aktif. Tindakan pencegahan setelah operasi berisiko rendah termasuk berjalan lebih awal dan sering. Operasi berisiko biasanya dicegah dengan pengencer darah atau aspirin dalam kombinasi dengan kompresi pneumatik intermiten.

Tanda dan gejala

Tanda dan gejala deep vein thrombosis, meskipun sangat bervariasi, termasuk nyeri, busung, terbakar, pembesaran vena superfisial, kemerahan atau perubahan warna, dan sianosis dengan demam. Namun, beberapa dengan DVT tidak menunjukkan gejala. Tanda dan gejala itu sendiri tidak cukup sensitif atau spesifik untuk diagnosis, tetapi ketika dipertimbangkan dalam kombinasi dengan kemungkinan pra-tes, mereka dapat membantu menentukan kemungkinan DVT. Dalam kasus yang paling dicurigai, DVT disingkirkan setelah pemeriksaan, dan gejala lebih mungkin terjadi karena alasan lain, seperti ruptur. Kista baker, selulit (peradangan), hematoma, limfedema, dan insufisiensi vena kronis. Kemungkinan penyebab gejala lainnya termasuk tumor, aneurisma vena atau arteri, dan gangguan jaringan ikat.

Penyebab dan faktor risiko

Tiga faktor utama yang dapat berkontribusi pada pengembangan deep vein thrombosis:

• kerusakan pada lapisan dalam vena;
• kecenderungan pembekuan darah;
• memperlambat aliran darah.

- Cedera vena.

Kerusakan vena dapat terjadi selama operasi, cedera pada lengan atau kaki, injeksi bahan iritan, peradangan, atau kondisi tertentu seperti tromboangiitis obliterans. Mereka juga dapat rusak oleh bekuan darah, sehingga kemungkinan besar akan terbentuk gumpalan kedua.

- Kecenderungan peningkatan pembekuan darah.

Pada beberapa penyakit, seperti kanker dan beberapa kelainan pembekuan darah herediter, terjadi peningkatan kemampuan darah untuk membeku. Obat-obatan tertentu, termasuk kontrasepsi oral, obat-obatan yang mengandung estrogen, atau zat-zat seperti estrogen (seperti tamoxifen dan raloxifene) juga dapat menyebabkan peningkatan pembekuan darah. Merokok juga merupakan faktor risiko. Terkadang gumpalan darah lebih mungkin terbentuk setelah melahirkan atau operasi. Pada orang tua dehidrasi tubuh biasanya menyebabkan peningkatan kesiapan darah untuk membeku dan, oleh karena itu, dapat berkontribusi pada perkembangan DVT.

- Perlambatan aliran darah.

Selama kepatuhan yang lama terhadap istirahat di tempat tidur dan dalam kasus lain ketika seseorang dipaksa untuk tetap tidak bergerak (misalnya, setelah cedera kaki atau stroke), aliran darah di pembuluh darah melambat karena otot betis tidak berkontraksi dan tidak mendorong darah ke arah jantung. Misalnya, trombosis vena dalam dapat berkembang pada orang yang pernah mengalami infark miokard atau penyakit serius lainnya (gagal jantung, penyakit paru obstruktif kronis [COPD] atau pukulan) dan berbaring di ranjang rumah sakit selama beberapa hari tanpa gerakan yang cukup, atau pada orang dengan kelumpuhan kaki dan tubuh bagian bawah (dengan paraplegia). DVT dapat berkembang setelah operasi besar, terutama pada organ panggul, pinggul, atau lutut. Trombosis dapat berkembang bahkan pada orang sehat yang telah berada dalam posisi duduk untuk waktu yang lama, misalnya selama perjalanan jauh. atau terbang di pesawat, tetapi dalam situasi seperti itu, trombosis sangat jarang dan biasanya berkembang pada orang dengan faktor risiko lain.

Epidemiologi

Trombosis vena dalam dan tromboemboli tetap menjadi penyebab umum morbiditas dan mortalitas pada pasien yang terbaring di tempat tidur atau dirawat di rumah sakit, serta pada orang yang umumnya sehat. Insiden pasti DVT tidak diketahui karena sebagian besar penelitian dibatasi oleh bias yang melekat pada diagnosis klinis. Data yang ada, yang mungkin meremehkan kejadian DVT yang sebenarnya, menunjukkan bahwa sekitar 80 kasus per 100.000 penduduk terjadi setiap tahun. Sekitar 1 dari 20 orang mengembangkan DVT selama hidup mereka.

Diagnostik

Penilaian kemungkinan klinis menggunakan Skala sumur (cm. Spesial kolom pada tabel di bawah ini) untuk menentukan apakah DVT potensial "mungkin" atau "tidak mungkin" biasanya merupakan langkah pertama dalam proses diagnostik. Skala ini digunakan bila dicurigai adanya trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah pertama (tanpa gejala apapun) TELA) dalam perawatan kesehatan primer dan pengaturan rawat jalan, termasuk departemen darurat Tolong. Hasil numerik (kemungkinan skor dari –2 hingga 8) paling sering dikelompokkan dalam kategori “tidak mungkin” atau “mungkin”. Skor Wells dari dua atau lebih berarti DVT dianggap "mungkin" (probabilitas sekitar 28%), sementara sementara mereka dengan skor yang lebih rendah dianggap "tidak mungkin" untuk mengembangkan DVT (sekitar 6%). Pada mereka yang tidak mungkin memiliki DVT, diagnosis disingkirkan karena tes darah D-dimer negatif. Pada orang dengan kemungkinan DVT, USG adalah pencitraan standar yang digunakan untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan diagnosis. Pencitraan juga diperlukan untuk pasien rawat inap dengan dugaan DVT dan mereka yang awalnya diklasifikasikan sebagai DVT tidak mungkin tetapi dites positif untuk D-dimer.

Data klinis	Poin
Kelumpuhan, kelumpuhan parsial, atau gips ortopedi pada ekstremitas bawah di masa lalu	+1 poin
Pasien berbaring (lebih dari 3 hari) atau operasi besar dalam 4 minggu terakhir	+1 poin
Nyeri lokal pada vena dalam pada ekstremitas bawah	+1 poin
Pembengkakan seluruh kaki	+1 poin
Bengkak bagian belakang tungkai bawah, selisih dengan tungkai yang lain 3 cm (pengukuran dilakukan 10 cm di bawah tuberositas tibia)	+1 poin
Pembengkakan dengan pelestarian jejak pada kulit saat menekan kaki yang sakit	+1 poin
Vena superfisial non-varises kolateral	+1 poin
Kanker akut atau pengobatan kanker dalam 6 bulan terakhir	+1 poin
Diagnosis alternatif, lebih mungkin daripada trombosis vena dalam (kista Baker, selulitis, kerusakan) otot, trombosis vena superfisial, sindrom pascaflebitis, limfadenopati inguinalis, kompresi eksternal pembuluh darah)	2 poin

Meskipun skor Wells adalah aturan yang paling dominan dan paling banyak dipelajari untuk prognosis klinis trombosis vena dalam, skor ini memiliki kelemahan. Skala Wells membutuhkan penilaian subjektif dari kemungkinan diagnosis alternatif dan berkinerja kurang baik pada orang tua dan mereka yang memiliki riwayat DVT.

Perawatan standar

Dalam trombosis vena dalam, tujuan utama dokter adalah untuk mencegah emboli paru. Awalnya, rawat inap mungkin diperlukan, tetapi berkat kemajuan modern dalam sains dan teknologi, sebagian besar pasien dengan trombosis vena dalam dapat dirawat di rumah. Istirahat di tempat tidur tidak diperlukan kecuali meredakan gejala. Pasien tidak perlu membatasi aktivitas fisiknya. Aktivitas fisik tidak meningkatkan risiko penggumpalan darah dan menyebabkan emboli paru.

Perawatan biasanya meliputi:

• antikoagulan (paling umum) g
• trombolitik
• dalam kasus yang jarang terjadi, filter gumpalan (filter payung).

- Antikoagulan.

Semua pasien dengan deep vein thrombosis menerima antikoagulan. Biasanya dokter meresepkan heparin dengan berat molekul rendah (seperti enoxaparin, dalteparin, atau tinzaparin) atau fondparinux, yang disuntikkan di bawah kulit (subkutan), secara paralel dengan warfarin, diambil dalam. Suntikan bekerja segera, dan efek penuh warfarin muncul setelah beberapa hari. Setelah warfarin berlaku, pasien berhenti minum obat suntik. Pada beberapa pasien (orang dengan kanker atau orang dengan masalah pembekuan darah berulang meskipun pengobatan dengan antikoagulan oral) dokter hanya menggunakan obat suntik dan tidak meresepkan warfarin.

Durasi pengobatan dengan obat-obatan ini (warfarin atau obat suntik) bervariasi tergantung pada tingkat risiko. Orang yang memiliki DVT untuk penyebab jangka pendek tertentu (seperti operasi atau obat yang mereka hentikan) biasanya melanjutkan terapi antikoagulan selama 3 hingga 6 bulan. Kecuali penyebab spesifik diidentifikasi, pasien biasanya menggunakan warfarin setidaknya selama 6 bulan. Warfarin harus diambil tanpa batas waktu jika ada penyebab yang persisten secara inheren (misalnya, gangguan pembekuan darah), atau jika pasien memiliki dua atau lebih episode trombosis vena dalam.

Penggunaan warfarin meningkatkan risiko perdarahan, baik internal maupun eksternal. Untuk meminimalkan risiko, orang yang menerima warfarin harus menjalani tes darah berkala untuk menilai kemampuan antikoagulan darah. Dokter menggunakan hasil tes darah untuk menyesuaikan dosis warfarin. Tes darah biasanya dilakukan sekali atau dua kali seminggu selama 1 atau 2 bulan dan kemudian setiap 4-6 minggu. Banyak obat dan makanan yang berbeda mempengaruhi metabolisme warfarin dalam tubuh. Obat dan makanan tertentu meningkatkan pembelahannya, menyebabkan ketidakefektifan dosis warfarin dan meningkatkan risiko pembentukan gumpalan berulang. Obat dan makanan lain pelan - pelan pembelahan warfarin, menyebabkan peningkatan efektivitas dosis warfarin dan, oleh karena itu, peningkatan kemungkinan perdarahan. Beberapa pasien juga lebih sensitif terhadap warfarin dan mungkin memerlukan tes sensitivitas warfarin untuk menyesuaikan kadarnya.

Obat baru, yang diberikan melalui mulut, telah dikembangkan yang dapat digunakan sebagai alternatif warfarin. Obat-obatan ini, yang disebut antikoagulan oral langsung (PACA), termasuk rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dan dabigatran etexilate. Obat ini memiliki efek antikoagulan yang lebih cepat daripada warfarin dan sama efektifnya dengan warfarin untuk mengobati pembekuan darah. Dengan obat baru ini, pasien tidak perlu sering melakukan tes darah untuk menyesuaikan dosis, seperti halnya warfarin, tetapi risiko perdarahan masih lebih tinggi.

Komplikasi antikoagulan yang paling umum adalah pendarahan yang berlebihan, yang dapat mengancam jiwa. Faktor risiko perdarahan yang berlebihan meliputi:

• usia 65 tahun atau lebih;
• serangan jantung baru-baru ini, stroke, atau pendarahan di saluran pencernaan;
• diabetes;
• gagal ginjal.

Untuk menghilangkan efek antikoagulan pada pasien yang menerima warfarin, dokter mungkin meresepkan vitamin K, transfusi plasma (mengandung faktor pembekuan) atau konsentrat protrombin kompleks. Dokter mungkin meresepkan protamine untuk membalikkan sebagian efek antikoagulan pada pasien yang menerima heparin dengan berat molekul rendah.

Antikoagulan oral langsung (PACA) yang lebih baru (apixaban, dabigatran, edoxaban, dan rivaroxaban) yang diminum cenderung menyebabkan lebih sedikit episode perdarahan parah daripada warfarin, tetapi penangkal sekarang tersedia secara luas untuk obat ini (jika terjadi perdarahan yang berlebihan) tidak hadir. Dokter sedang menyelidiki penangkal tambahan.

- Filter yang menangkap bekuan darah.

Dalam kasus yang sangat jarang, dengan intoleransi terhadap antikoagulan, pengembangan efek samping yang serius atau ketidakefektifan dalam mencegah pembentukan bekuan darah tambahan di dalam vena besar antara jantung dan daerah yang terkena deep vein thrombosis, filter (filter payung) dapat ditempatkan. Biasanya, filter ditempatkan di vena cava inferior, yang mengembalikan darah ke jantung dari tubuh bagian bawah. Filter dapat menjebak emboli, mencegahnya memasuki paru-paru, tetapi tidak seperti antikoagulan, filter tidak mencegah pembentukan gumpalan baru. Filter biasanya ditujukan untuk pasien yang pengobatan antikoagulannya tidak mungkin atau tidak efektif.

- Trombolitik.

Dokter sedang mempertimbangkan untuk menggunakan obat intravena seperti alteplase untuk melarutkan bekuan darah. Obat-obatan ini (juga disebut trombolitik atau fibrinolitik) dapat diresepkan jika kurang dari 48 jam telah berlalu sejak gumpalan terbentuk. Setelah 48 jam, jaringan parut mulai berkembang dalam bekuan darah, sehingga kecil kemungkinannya untuk larut.

Dokter terkadang menggunakan trombolitik dalam kombinasi dengan teknik pengangkatan mekanis pada individu dengan gumpalan besar di paha. Dalam kasus ini, dokter dapat menempatkan tabung kecil fleksibel (kateter) ke dalam vena yang tersumbat, menghilangkan gumpalan sebanyak mungkin dengan instrumen dan menyuntikkan pengencer melalui kateter trombus.

- Pengobatan komplikasi.

Jika emboli paru berkembang, pengobatan biasanya termasuk oksigen (biasanya diberikan melalui masker atau kanula hidung), analgesik untuk menghilangkan rasa sakit, dan antikoagulan. Jika emboli paru mengancam jiwa, trombolitik diresepkan atau pembedahan untuk menghilangkan emboli dilakukan.

Vena tidak pernah sepenuhnya pulih dari deep vein thrombosis. Operasi perbaikan vena valvular sedang dalam pengembangan eksperimental. Dengan perkembangan insufisiensi vena kronis, disarankan untuk memakai stoking kompresi elastis di bawah lutut.

Dengan perkembangan borok kulit yang menyakitkan (ulkus trofik) Perban kompresi yang diterapkan dengan benar dapat memberikan efek yang baik. Dengan aplikasi perban ini secara hati-hati sekali atau dua kali seminggu, borok hampir selalu sembuh karena aliran darah di pembuluh darah membaik. Luka dapat terinfeksi, dan setiap kali pembalut diganti, mungkin ada nanah dan cairan berbau busuk pada pembalut. Nanah dan kotoran dicuci dengan sabun dan air. Krim kulit, balsem, dan obat-obatan yang dioleskan ke kulit, apa pun jenisnya, tidak efektif.

Setelah aliran darah di pembuluh darah membaik, bisul sembuh dengan sendirinya. Mengenakan stoking elastis setiap hari setelah ulkus sembuh membantu mencegah kekambuhan. Stoking diganti segera setelah meregang dan tidak lagi menutupi kaki dengan erat. Jika memungkinkan, pasien harus membeli tujuh stoking atau sepasang stoking (jika kedua kaki terkena), satu untuk setiap hari dalam seminggu, sehingga stoking tetap efektif untuk waktu yang lebih lama.

Dalam kasus yang jarang terjadi, borok yang tidak sembuh membutuhkan cangkok kulit. Setelah transplantasi, stoking elastis harus dipakai untuk mencegah kambuhnya ulkus.

Ramalan

Trombosis vena dalam paling sering merupakan kondisi usia tua yang terjadi di panti jompo, rumah sakit, dan kanker aktif. Hal ini terkait dengan tingkat kematian 30 hari sekitar 6%, dengan emboli paru merupakan penyebab sebagian besar kematian ini. DVT proksimal sering dikaitkan dengan PE, berbeda dengan DVT distal, yang jarang, jika pernah, terkait dengan PE. Sekitar 56% pasien dengan DVT proksimal juga mengalami PE, meskipun CT dada tidak diperlukan hanya karena DVT. Jika DVT proksimal tidak diobati, sekitar setengah dari orang akan mengembangkan PE simtomatik dalam 3 bulan ke depan.

Komplikasi umum lain dari DVT proksimal dan komplikasi kronis yang paling umum adalah sindrom pasca-trombotik, di mana pasien memiliki gejala vena kronis. Gejala mungkin termasuk nyeri, gatal, bengkak, parestesia, perasaan berat dan, dalam kasus yang parah, borok kaki. Setelah trombosis vena dalam proksimal, sekitar 20-50% orang mengalami sindrom tersebut, dan 5-10% memiliki gejala yang parah. Sindrom pascatrombotik juga dapat menjadi komplikasi DVT distal, meskipun pada tingkat yang lebih rendah daripada DVT proksimal.

DVT berulang adalah konsekuensi lain yang mungkin terjadi. Dalam 10 tahun setelah VTE primer, sekitar 30% pasien akan mengalami kekambuhan. Kekambuhan VTE pada pasien dengan DVT sebelumnya lebih cenderung kambuh sebagai DVT daripada PE. Kanker dan DVT yang tidak diprovokasi adalah faktor risiko yang signifikan untuk kekambuhan. Setelah DVT proksimal awal yang tidak diprovokasi dengan dan tanpa PE, 16-17% pasien akan mengalami kekambuhan VTE dalam waktu 2 tahun setelah menyelesaikan pengobatan antikoagulan. Kekambuhan VTE dengan DVT distal kurang umum dibandingkan dengan DVT proksimal. Dengan trombosis vena dalam pada ekstremitas atas, kekambuhan VTE adalah sekitar 2-4% per tahun. Setelah operasi, tingkat kekambuhan proksimal DVT atau PE hanya 0,7%.

Pencegahan

Untuk mencegah penggumpalan darah pada populasi umum, disarankan agar Anda melatih kaki dan berjalan sambil duduk selama berjam-jam, aktif, dan menjaga berat badan yang sehat. Berjalan meningkatkan aliran darah melalui pembuluh darah kaki. Kegemukan dapat diubah, tidak seperti kebanyakan faktor risiko, dan intervensi atau perubahan gaya hidup yang membantu orang yang kelebihan berat badan atau obesitas menurunkan berat badan risiko DVT. Statin telah diselidiki untuk pencegahan primer, dan studi JUPITER (dari bahasa Inggris. Pembenaran untuk Penggunaan Statin dalam Pencegahan: Percobaan Intervensi Mengevaluasi Rosuvastatin), di rosuvastatin mana yang digunakan telah memberikan beberapa bukti awal efisiensi. Dari semua statin yang diteliti, rosuvastatin adalah satu-satunya yang dapat mengurangi risiko VTE. Namun, jumlah yang diperlukan untuk perawatan untuk mencegah satu VTE primer adalah sekitar 2000, yang membatasi penerapannya.