Osteomalacia: apa itu, gejala, pengobatan, prognosis

Apa itu osteomalasia?

Kekurangan vitamin D adalah kekurangan gizi yang paling umum pada anak-anak dan orang dewasa. Osteomalasia - penyakit yang ditandai dengan pelunakan tulang pada orang dewasa, yang biasanya terjadi karena berkepanjangan kekurangan vitamin D. Ini menyebabkan mineralisasi abnormal osteoid. Melawan, rakhitis menggambarkan mineralisasi tulang rawan pelat pertumbuhan yang tidak mencukupi pada anak-anak.

Ada beberapa jenis sel yang membentuk tulang dan terlibat dalam proses remodeling tulang yang terkoordinasi. Osteoklas (sel penyerap tulang) bertanggung jawab untuk memecah tulang dengan mensekresi kolagenase. Osteoblas bertanggung jawab atas pengendapan matriks osteoid, sebuah perancah kolagen di mana garam anorganik diendapkan yang membentuk mineralisasi tulang. Proses kompleks ini secara langsung dan tidak langsung dipengaruhi oleh sinyal hormonal, yaitu hormon paratiroid (PTH) dan kalsitonin, yang keduanya bekerja sebagai respons terhadap kadar kalsium serum.

Dalam proses yang mengurangi jumlah vitamin D atau produk bio-nya, kadar kalsium serum normal akan dipertahankan dengan memobilisasi kalsium dari tulang. Secara khusus, PTH akan disekresikan oleh kelenjar paratiroid sebagai respons terhadap hipokalsemia ini karena: kekurangan vitamin D dan akan mencoba mengembalikan tubuh ke kadar kalsium serum normal darah. Tulang adalah target utama asupan kalsium, dan osteomalacia terjadi karena ekstraksi kalsium dari tulang. Akibatnya, pada orang dewasa, proses yang mengganggu metabolisme vitamin D dan produksinya menempatkan mereka pada risiko dari waktu ke waktu untuk mengembangkan osteomalacia dan manifestasi klinisnya.

Tanda dan gejala

Gejala osteomalacia tidak spesifik tetapi mungkin termasuk:

• kelemahan dan pengecilan otot proksimal;
• mialgia dan artralgia;
• kejang otot;
• gaya berjalan yang diubah atau "berjalan-jalan";
• kelainan bentuk tulang belakang, tungkai atau panggul (osteomalacia berkepanjangan);
• nyeri tulang yang sakit (tulang belakang bagian bawah, panggul, atau ekstremitas bawah)
  • memburuk karena aktivitas dan berat badan;
• peningkatan jatuh;
• kejang hipokalsemia atau tetani.

Penyebab dan faktor risiko

Osteomalacia adalah penyakit tulang metabolik yang ditandai dengan gangguan mineralisasi matriks tulang. Tulang dibuat oleh pengendapan kristal hidroksiapatit pada matriks osteoid. Penyebab umum dan diabaikan dari kondisi ini dirinci di bawah ini.

Penurunan Produksi Vitamin D:

• Iklim dingin mengurangi paparan kulit terhadap sinar matahari dan sintesis kulit.
• Kulit gelap dan tingkat melanin yang relatif tinggi bersaing dengan 7-dehydrocholesterol, yang menyerap sinar ultraviolet B (UVB).
• Kegemukan dapat menyebabkan peningkatan sekuestrasi jaringan adiposa, yang menyebabkan penurunan jumlah substrat kalsidiol yang tersedia untuk aktivasi.
• Pada orang tua, produksi vitamin D menurun dan simpanan vitamin menurun seiring bertambahnya usia.

Penurunan penyerapan vitamin D:

• Malnutrisi dapat menyebabkan kekurangan vitamin D bahkan dengan paparan sinar matahari yang cukup.
• Sindrom malabsorpsi seperti Penyakit Crohn, cystic fibrosis, Penyakit celiac, kolestasis, dan operasi gastrointestinal (misalnya, bypass lambung) berhubungan dengan penyerapan yang tidak memadai dari vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, dan K).

Metabolisme Vitamin D yang Berubah:

• Penyakit ginjal kronis menyebabkan kerusakan struktural dan hilangnya 1-alfa-hidroksilase, serta penekanan aktivitas enzimatik karena hiperfosfatemia.
• Sindrom nefrotik menyebabkan ekskresi abnormal protein pengikat vitamin D, yang mengikat kalsidiol serum.
• Penyakit hati (Misalnya, sirosis, penyakit hati berlemak non-alkohol, steatohepatitis non-alkohol) menyebabkan produksi kalsidiol yang tidak mencukupi.
• Kehamilan dikaitkan dengan penurunan kadar kalsidiol, dan American College of Obstetricians and Gynaecologists saat ini waktu merekomendasikan 1.000 hingga 2.000 unit internasional (IU) per hari jika defisiensi vitamin D parah diidentifikasi pada wanita hamil.

Hipofosfatemia atau hipokalsemia:

• Tubulus ginjal asidosis, misalnya, sindrom Fanconi, mengubah penyerapan dan ekskresi ion.
• Tumor osteomalacia, juga dikenal sebagai osteomalacia onkogenik, adalah penyakit paraneoplastik langka yang ditandai dengan hipofosfatemia dan gagal ginjal.
  • Biasanya disebabkan oleh tumor jinak pada kulit, otot, atau tulang ekstremitas atau sinus.

Obat:

• Obat antiepilepsi, termasuk fenobarbital, fenitoin, dan karbamazepin, meningkatkan katabolisme kalsidiol dengan menginduksi aktivitas P-450.
  • Demikian juga, isoniazid, rifampisin, dan teofilin juga menyebabkan defisiensi vitamin D.
• Agen antijamur seperti ketoconazole meningkatkan kebutuhan vitamin D dengan menghambat 1-alpha hydroxylase (CYP27B1).
• Penggunaan steroid jangka panjang juga berkontribusi terhadap defisiensi, mungkin dengan meningkatkan aktivitas 24-hidroksilase.

Epidemiologi

Ada bukti bahwa prevalensi histologis osteomalacia pada otopsi mencapai 25% pada orang dewasa Eropa. Namun, kejadian sebenarnya dari osteomalacia di seluruh dunia sebagian besar masih diremehkan. Kelompok risiko termasuk orang dengan kulit gelap, obesitas, paparan sinar matahari terbatas, orang dengan status sosial ekonomi rendah dan gizi buruk. Risiko ini bervariasi di seluruh dunia dan bergantung pada lokasi geografis, preferensi budaya, dan etnis. Penyedia layanan kesehatan harus mempertimbangkan faktor-faktor ini, serta faktor-faktor lain yang relevan bukti klinis ketika memilih untuk melakukan penelitian lebih lanjut atau merekomendasikan suplementasi vitamin D.

Patofisiologi

Untuk memahami proses patologis yang menyebabkan defisiensi vitamin D dan manifestasi selanjutnya, pertama-tama perlu untuk merinci metabolisme vitamin ini.

Sintesis vitamin D aktif (kalsitriol) dimulai secara organik di kulit, di mana kolekalsiferol (vitamin D3) dibentuk oleh radiasi UV-B, mengubah 7-dehydrocholesterol (provitamin D3) dalam keratinosit epidermis dan fibroblas dermal menjadi pre-vitamin D, yang secara spontan diisomerisasi untuk membentuk kolekalsiferol.

Cholecalciferol kemudian diangkut ke hati, di mana ia diubah menjadi calcidiol, 25-hidroksivitamin D [25 (OH) D], melalui 25-hidroksilase (CYP2R1). Oleh karena itu, masuk akal jika pasien dengan penyakit hati kronis berisiko mengalami kekurangan vitamin D. Bentuk khusus vitamin D ini sebagian larut dalam air dan memiliki waktu paruh yang pendek. Perlu dicatat bahwa 25 (OH) D juga merupakan indikator terbaik dari status vitamin D secara keseluruhan karena merupakan pengukuran yang paling akurat. mencerminkan jumlah total vitamin D yang diterima dari makanan, paparan alami terhadap sinar matahari dan simpanan lemak yang diubah menjadi hati. Diperkirakan sekitar 40-50% dari 25 (OH) D yang beredar berasal dari transformasi kulit.

Konversi enzimatik menjadi kalsitriol, 1,25-dihidroksivitamin D [1,25 (OH) D], terjadi di ginjal oleh 1-alfa hidroksilase. Demikian juga, penyakit ginjal kronis, di antara patologi ginjal lainnya, dapat menyebabkan kekurangan vitamin D, oleh karena itu, hiperparatiroidisme sekunder dan, akhirnya, tersier dapat berkembang dengan penyakit ginjal kronis kegagalan. Penting untuk dipahami bahwa aktivitas 1-alpha hidroksilase sangat diatur.

Seperti halnya proses biologis sintetis, ada loop umpan balik yang mengatur produksi kalsitriol, yaitu:

• Umpan balik positif pada hormon paratiroid (PTH)
• Umpan balik positif untuk menurunkan kadar fosfat serum
• Umpan balik negatif pada faktor pertumbuhan fibroblas 23 (FGF-23) yang disekresikan oleh osteosit dalam matriks tulang, yang juga menghambat penyerapan fosfat ginjal
• Umpan balik negatif karena penghambatan 1-alpha-hydroxylase oleh calcitriol, yang, pada gilirannya, mengurangi sintesis calcitriol, dan juga merangsang aktivitas 24-hydroxylase (CYP24R1).
  • 24-hidroksilase secara efektif menghilangkan calcitriol yang bersirkulasi, mengubahnya menjadi 24,25-dihidroksivitamin D yang tidak aktif secara biologis [24,25 (OH) D].

Diagnostik

Ada berbagai tes yang dapat dilakukan untuk menentukan apakah seseorang menderita osteomalacia.

• Indikator yang paling penting adalah kadar vitamin D yang rendah, tetapi kadar kalsium yang rendah atau penurunan kadar fosfat yang signifikan juga dapat mengindikasikan osteomalacia.
• Sinar-X dapat diambil untuk memeriksa tanda-tanda osteomalacia.
• Pemindaian kepadatan mineral tulang dapat membantu dalam menilai jumlah kalsium dan mineral lain yang ada di segmen tulang pasien. Pemindaian ini tidak diperlukan untuk mendiagnosis osteomalacia. Namun, mereka dapat memberikan informasi penting tentang kesehatan tulang pasien.

Dalam kasus yang jarang terjadi, seorang dokter dapat melakukan biopsi tulang, di mana sampel tulang diambil dan diperiksa.

Perlakuan

Setelah diagnosis osteomalacia ditegakkan, sangat penting bagi dokter untuk mengetahui etiologinya.

Perawatan harus fokus pada membalikkan gangguan yang mendasarinya dan kemudian memperbaiki kekurangan vitamin D dan elektrolit.

Ketika dokter menentukan bahwa kekurangan vitamin D adalah penyebab yang mendasari, pengobatan dapat mengakibatkan peningkatan yang signifikan dalam kekuatan tulang dan nyeri selama beberapa minggu. Kadar kalsium serum dan urin harus dipantau pertama kali pada 1 dan 3 bulan dan kemudian setiap 6-12 bulan sampai ekskresi kalsium urin 24 jam normal. Serum 25 (OH) D dapat diukur 3-4 bulan setelah memulai terapi. Jika ada hiperkalsemia atau hiperkalsiuria, dosis dapat disesuaikan untuk mencegah kelebihan vitamin A. Untuk pasien yang sangat kekurangan, berikut ini adalah pendekatan dosis yang mungkin:

• 50.000 IU ergocalciferol (vitamin D2) atau cholecalciferol (vitamin D3) secara oral seminggu sekali selama 6-8 minggu, kemudian
• 800 IU vitamin D3 per hari.

Ergocalciferol hadir dalam sumber tanaman dan alternatif makanan yang diperkaya. Cholecalciferol umumnya ditemukan pada ikan, daging, dan telur. Dengan suplementasi vitamin D, bukti yang terkumpul mendukung penggunaan cholecalciferol versus ergocalciferol karena sifatnya yang lateral. rantai memiliki afinitas yang lebih tinggi untuk protein pengikat vitamin D, sehingga memberikan waktu paruh yang lebih lama dan kemampuan yang lebih tinggi untuk meningkatkan kadar vitamin D.

Karena asupan kalsium yang tidak memadai dapat berkontribusi pada perkembangan osteomalacia, pasien juga harus mengonsumsi setidaknya 1000 mg per hari selama perawatan. Dosis ini dapat ditingkatkan pada pasien dengan sindrom malabsorpsi, yang mungkin juga memerlukan peningkatan dosis vitamin D dibandingkan dengan yang ditunjukkan di atas. Pasien dengan penyakit hati dan ginjal tidak akan dapat menggunakan vitamin D2 atau D3 secara efektif, sehingga dipertimbangkan kalsidiol atau kalsitriol.

Kadar kalsium dan fosfat serum dapat kembali normal setelah beberapa minggu pengobatan, tetapi normalisasi fosfatase alkali tulang tertinggal dan mungkin tetap meningkat selama beberapa waktu bulan.

Ramalan

Osteomalacia adalah gangguan metabolisme tulang yang dapat dicegah. Karena sebagian besar kasus terkait dengan kekurangan vitamin D, biasanya dapat diobati dengan tepat. Jika faktor klinis lain telah berkontribusi pada perkembangan osteomalacia, pengobatan perlu disesuaikan dan, jika perlu, disesuaikan.

Setelah rencana perawatan yang tepat diidentifikasi dan dikembangkan, nilai laboratorium dapat mulai kembali normal dalam beberapa minggu setelah memulai terapi. Peningkatan gejala juga terlihat selama periode yang sama. Pasien memerlukan pemantauan laboratorium interval setelah memulai terapi. Secara umum, pengobatan osteomalacia dapat memakan waktu dari beberapa bulan hingga satu tahun, tergantung pada penyebabnya.

Komplikasi

Karena mineralisasi osteoid yang buruk, beberapa komplikasi dapat terjadi jika osteomalacia tidak diobati. Fraktur stres (kelelahan) dapat bermanifestasi sebagai nyeri tulang. Sebagai aturan, mereka bilateral, tegak lurus dengan korteks dan biasanya mempengaruhi leher femoralis, cabang pubis dan siatik. Ada juga laporan lebih banyak patah tulang di tulang rusuk, tulang belikat dan tulang selangka. Fraktur kompresi tulang belakang kurang umum dan biasanya berhubungan dengan osteoporosis. Peneliti juga melaporkan kifoskoliosis dengan osteomalasia yang berkepanjangan.