rachitismo
- è una sindrome clinica, che si basa sulla deposizione violazione nella matrice ossea crescita minerali dell'organismo.rachitismo dati correnti combina una serie di malattie aventi izmeneniya. Izmeneniya anatomici e clinici simili si verificano nelle zone tubolari crescita ossea. Con l'inizio della profilassi di massa, il quadro clinico spiegato dei rachiti è raro, ma l'urgenza del problema non è ancora persa. Anche le forme lievi di rachiti sono accompagnate da ipossia, una violazione dell'immunità, una reattività generale dell'organismo e pregiudica lo sviluppo fisico. I rachitismo non sono malattie pericolose per la vita. Il rischio può essere i suoi risultati, come ad esempio il bacino la formazione ploskorahiticheskogo nelle ragazze che successivamente capace generi complicare e addirittura rendono impossibile la consegna è naturalmente.
Cause dei rachiti
I rachiti dei bambini sono una malattia multifattoriale. Nel suo sviluppo, le cause interne ed esterne sono importanti. Il suo contributo è fatto sia dalle caratteristiche del corso della gravidanza, sia dal modo di vita di una donna incinta.
La pelle umana è in grado di sintetizzare la vitamina D sotto l'influenza della luce solare. Pertanto, la mancanza di un soggiorno del bambino al sole, un numero sfortunato di giornate di sole, il clima può facilmente provocare ipovitaminosi D. La stretta la costruzione delle megalopoli, fumosità aria contribuiscono anche ad una carenza di luce solare. Esso comporta cambiamenti nell'attività sintesi colore della pelle rispetto alla pelle conciata, più lenta è la sintesi della vitamina D. La vitamina D
Ricevuta del corpo avviene con il cibo. A livello di contenuti nei prodotti alimentari, questa non è la vitamina più popolare. La vitamina D è derivato da alimenti vegetali( ergocalciferolo) è riconosciuto meno attiva della vitamina E negli alimenti di origine animale( colecalciferolo).La maggior quantità di colecalciferolo si trova in merluzzo bianco, latte, tuorli d'uovo, burro, fegato di uccelli e pesce. Con cibo, calcio, fosforo, necessario per la sintesi del tessuto osseo è anche consegnato. Pertanto, carenze nutrizionali sono un'altra causa di rachitismo infantile.
fenobarbital fitato, steroidi - tutto questo gruppo di farmaci che bloccano i recettori per la vitamina D. mangiare grandi quantità di grani di cibo aumenta la perdita di vitamina D nelle feci ostacola l'assorbimento a livello intestinale poiché nella sua composizione contiene fitato. ..
La sindrome da malassorbimento, che si manifesta per assorbimento nell'intestino tenue, può anche causare rachitismo. Nella colecalciferolo corpo
assorbiti nel piccolo intestino viene dapprima sottoposto a trasformazione nel fegato a 25-OH-D3, poi nei reni a 1,25( OH) 2-D3 e 24,25-D3.Il secondo metabolita renale( 24,25-D3) è coinvolto nella formazione del collagene osseo e attiva la calcificazione delle ossa. Tutti questi processi si verificano sotto l'azione di enzimi. Ogni violazione dell'attività enzimatica o del fallimento nei reni e nel fegato può interferire con la catena di trasformazioni. Di conseguenza - hypovitaminosis D. Malattie dei reni e del fegato - la ragione successiva per lo sviluppo di rachitismo.
equilibrio di calcio e fosforo nel corpo è possibile solo durante il normale funzionamento della tiroide cellule C e paratiroidi.ormone tiroideo calcitonina inibisce l'assorbimento del calcio nell'intestino, accelerare l'escrezione di urina, inibisce il riassorbimento osseo. Ormone paratiroideo PTH, ha l'effetto opposto, aumenta l'escrezione di fosforo nei depositi di urina di calcio nelle ossa quando è in eccesso di sangue. La violazione dell'omeostasi in questo sistema porta anche allo sviluppo di rachitismo.
apre la strada per lo sviluppo di rachitismo: naturalmente patologica della gravidanza, la madre che allatta alimentazione squilibrata, parto prematuro, malattie neonatali.È noto che negli ultimi mesi di gravidanza il corpo di un neonato inizia a fare una fornitura di fosforo e calcio. Ecco perché una donna incinta è così importante mangiare bene. Questo spiega anche il fatto che i bambini nati prima del termine semplicemente non avevano il tempo di fare un deposito di questi elementi di traccia importanti.
Sintomi e segni di rachitismo
concetto di rachitismo puramente pediatrica t. Per. I rachitismo comuni a 3 anni hletnego. Soffrono le ossa più intensamente crescenti. La mancanza di vitamina D provoca una serie di cambiamenti nel lavoro del corpo. Principalmente si verificano cambiamenti nel rene, ridotto assorbimento di fosforo nei tubuli, aumenta l'escrezione di escrezione fosfato, ipofosfatemia sviluppa, deposizione disturbato di composti di calcio nell'osso. Nel tentativo di compensare un livello ridotto di fosforo, composti organici, dei muscoli nervosi cominciano ad atomi di fosforo. Come risultato: demielinizzazione dei tronchi nervosi( predominanza di eccitazione nelle prime fasi di rachitismo), metabolismo energetico alterato nel muscolo, diminuisce nel suo tono.
riduce l'assorbimento di calcio da parte dell'intestino dovuta alla sintesi proteica insufficiente convogliamento calcio. Quindi l'aumento dell'ipocalcemia e il riassorbimento osseo compensatorio.
diminuzione dei livelli di calcio nel sangue attiva le ghiandole paratiroidee, aumentando il tempo di funzionamento di ormone paratiroideo, che sta cercando di mantenere l'omeostasi del calcio nel corpo, rimuove calcio nelle urine. Come risultato di tutti questi cambiamenti, c'è un ammorbidimento delle ossa, diventano flessibili e incapace di sostenere il peso del corpo in posizione corretta e di resistere alla trazione muscolare, lo scheletro è piegato.
Prime rachitismo nei bambini manifestano cambiamenti comportamentali, sonno soffre, i bambini diventano irrequieti. Ipocalcemia provoca disturbi nella dell'apparato muscolo-legamentoso.contrattilità ridotta dei muscoli, non v'è lassità delle articolazioni, il ritardo delle funzioni statiche. Rotto respirazione esterna t. Per. Suffer dai muscoli intercostali e il diaframma sono responsabili per la respirazione. Non v'è mancanza di respiro, ventilazione polmonare alterata, aumenta il rischio di alterazioni infiammatorie, atelettasia. Possibilità di ampliamento dei confini del cuore a causa della riduzione della contrattilità miocardica. L'ipotensione dell'intestino porta alla stitichezza. Ridotta processi intensità osteogenesi a seguito di dentizione in seguito.
Ammorbidisce l'osso occipitale, le articolazioni, il torace deformato, bacino, dorso curvo e ossa lunghe, ci sono l'ispessimento nel campo della transizione di costole cartilagine nell'osso, nelle mani della cosiddetta "brasletki" sulle dita - "filo di perle"Sulle superfici anterolaterali del torace - "rosario"."Head olimpico" - iperplasia della protuberanza parietali, temporale e occipitale. Il rachitismo
si verifica principalmente nei bambini con sintomi del sistema nervoso: irrequietezza, insonnia, sudorazione( il primo segno di rachitismo), tremore mento durante pianto del bambino sussulta durante il sonno. In questo caso, il primo segno di rachitismo non è un segno patognomonico per la stadiazione diagnostica rachitismo. Il sudore irrita la pelle, inizia a prudere, che rafforza l'ansia del bambino. Si strofina nervosamente la testa sul cuscino, a seguito dei capelli sulla parte posteriore della testa sono spazzato via. Il bambino è timido, si osservano stitiche.È noto il dermographismo rosso. I sintomi includono il rachitismo nei neonati e poi la chiusura di un grande ritardo fontanella dentizione. Prima della chiusura di un grande rachitismo iniziali Fontanelle nei bambini può essere sospettata di ammorbidire i bordi e le ossa lungo le cuciture.
Ci sono diverse varianti del rachitismo:
- acuto per in bambini che non hanno ricevuto dosi profilattiche di vitamina D. I primi segni di rachitismo sono progredendo rapidamente. L'immagine clinica diventa brillante, i processi di distruzione del tessuto osseo prevalgono. Le manifestazioni neurologiche e vegetative sono ben pronunciate. E 'tipico per un grande bambini tali che sono per lo più l'alimentazione dei carboidrati.
- variante subacuta delle correnti rachitiche. Tutta la clinica è pronunciata moderatamente. I cambiamenti nell'analisi biochimica del sangue non sono nitidi. L'iperplasia osteoide predomina. Nei bambini che hanno ricevuto la vitamina E e la profilassi che erano allattato o latte formula preparata con vitamina D.
- cambiamento periodico per diversi periodi di esacerbazione e stihanija ritegno fenomeni residuali. I raggi X a tali rachitismo attuali della calcificazione metafisaria dell'osso osservato diverse bande. Tali rachitismo un flusso ottiene in condizioni sfavorevoli di vita del bambino, alimentazione impropria e manutenzione, inosservanza misure preventive.
Con gravi deformità ossee, è possibile che le complicanze si sviluppino. La curvatura del petto può causare la compressione del polmone, che crea condizioni favorevoli per lo sviluppo di polmonite, tubercolosi e altre malattie infettive dei polmoni. Inoltre, questa è una curvatura pronunciata della postura. La deformazione delle ossa del cranio può causare ritardo mentale fino ai suoi gradi gravi. La deformazione delle ossa pelviche è più significativa per le ragazze perché può provocare il parto complicato. Nei bambini che hanno avuto rachitismo, le fratture sono più comuni che in altri bambini, ciò è dovuto alla struttura alterata delle ossa. La curvatura degli arti, la debolezza muscolare rallenta il normale sviluppo fisico dei bambini.
I segni dei rachiti nei bambini sono spesso associati ad una maggiore suscettibilità alle malattie virali e infettive, poiché il funzionamento del sistema immunitario è in gran parte inibito.
Disturbi, stadi e forme di rachitismo
I segni di rachitismo nei bambini possono essere suddivisi in diversi gradi di gravità:
- Facile grado. I sintomi dei rachiti sono espressi male e sono osservati principalmente a causa del sistema nervoso centrale e vegetativo. Descrivere un lieve grado di severità può solo segni di rachitismo nei neonati. Le infrazioni degli organi interni sono insignificanti.
- I rachitismo moderatamente gravi sono già rappresentati da deformità ossee. I sintomi di grado lieve diventano più pronunciati. Il torace appiattito su entrambi i lati, provocando una forma di keeled del petto. La gente chiamata "petto di pollo".Il bordo inferiore del torace si allarga con la formazione del harrison sulcus. Iniziare a piegare le estremità inferiori, le deformità possono essere sia varus che valgus. Si esprime la sindrome dell'iperplasia osteoide, i cavoli parietali moderatamente ipertrofi del cranio.È possibile rilevare la formazione iniziale delle "perle" sulla quinta, sesta, settima e ottava costola nei luoghi in cui passano la parte cartilaginea nell'osso. Ci sono piccole violazioni degli organi interni.
- I rachidi gravi sono influenzati da notevoli cambiamenti muscolari e ossee. Questo è un "fiorente" rachitismo, che è difficile da non notare. Sembra un gobba di rachitismo perché le funzioni statiche dell'apparecchio muscolare vengono violate."Fili di perla", "braccialetti di rachitismo", craniotubi, tutti questi cambiamenti sono espressi nel modo più luminoso. Lo sviluppo fisico è ritardato. L'acidosi e le relative patologie di microcircolo causano un malfunzionamento negli organi interni. Possibili esoftalmosi, hepato- e splenomegalia.
I rachitici si verificano in diverse fasi di cambio reciproche( periodi):
• Ricketti iniziali. La sua manifestazione cade sul destino dei bambini di 2 e 3 mesi. La pretermina è la fine di un mese di vita. Questo periodo dura da 4 a 6 settimane con un corso acuto e può durare fino a 2 - 3 mesi con flusso subacuto. Il comportamento del bambino cambia, ci sono spioni con un lampo di luce, in un sogno, con suoni forti. Inoltre, il bambino può trovare tutti gli altri segni di rachitismo nei neonati. Le modifiche nell'analisi del sangue biochimico sono insignificanti, è possibile rilevare solo una diminuzione del fosforo, il livello del calcio non cambia.
• Se il periodo iniziale è passato inosservato per il pediatra, i genitori e le misure corrispondenti non sono state prese, allora arriva il prossimo periodo - questo è il periodo di picco. Questo periodo giustifica il suo nome perché tutti i sintomi stanno progressi. Per una determinazione approssimativa dell'età della manifestazione di rachitismo, si può usare la conoscenza della periodicità della crescita attiva delle ossa. Le ossa del cranio crescono più intensamente nei primi mesi della vita del bambino. Poi prendono le ossa del torace. Diventa "vulnerabile" dal 6 ° mese di vita. Nei 10-18 mesi le ossa tubolari crescono attivamente.
All'altezza dell'ipotensione muscolare diventa così pronunciata che si può osservare il sintomo di un "coltello pieghevole", il bambino può essere dato qualsiasi forma bizzarra, il tono muscolare non lo impedisce. Nell'immagine radiografica si determina l'osteoporosi, la zona metafisaria delle ossa acquisisce una forma di calice, le zone di calcificazione preliminare sono sfocate. Va inoltre notato che i segni chiari dei rachiti sul raggi x possono essere determinati in un bambino a 3 mesi di età.
La biochimica del sangue diventa più informativa, aumenta l'ipofosfatemia, manifesta l'ipocalcemia, aumenta l'attività della fosfatasi alcalina più volte. Il periodo di picco può avvenire in due varianti: in forma di penicola di calcio o in forma di variante fosforupenica.
La variante fosforopenica si manifesta con il comportamento languido e apatico di bambini malati. Dominato da sintomi di ipotonia muscolare, debolezza dell'apparato legamento-articolare, la divergenza dei muscoli retti della parete addominale anteriore. Sul loro background, segni di iperplasia osteoide si sviluppano. Se tracciamo un esame del sangue per determinare il livello di ormone paratiroideo e calcitonina, definisce un maggiore livello di entrambi il primo e secondo.
La variante di penicillina di calcio è spesso definita come spasmofilia. La manifestazione più vivida di questa condizione è alta prontezza convulsiva. C'è un tremito nelle mani, il mento durante il pianto, la rigurgitazione, la violazione della motilità intestinale. Bambini, in contrasto con la versione precedente della corrente, irrequieti, sudati.È noto il dermographismo bianco. Il sangue ha un elevato livello di ormone paratiroideo, ma il livello della calcitonina è più basso.
• Il periodo di swing è seguito da un periodo di processi di riparazione. Lo stato dei bambini migliora, i disturbi vegetativi e neurologici vengono eliminati. Allo stesso tempo, l'ipotensione muscolare non va via per molto tempo. Gli indicatori biochimici del sangue gradualmente ritornano agli indici normali. Il ritorno dei parametri del sangue biochimico alla norma indica l'inizio dell'ultimo periodo, i fenomeni residui. Questo periodo è caratterizzato dalla persistenza di cambiamenti irreversibili nel sistema scheletrico e locomotore( lassità articolare, ipotonia).
Ci sono una serie di malattie simili a rachite da cui è necessario differenziare i rachidi classici esogeni. Una caratteristica di queste malattie è che la loro manifestazione si verifica in età più avanzata rispetto a rachitismo, e sono estremamente resistente al trattamento, anche con alte dosi di vitamina D:
- fosfato-diabete è un modello autosomica dominante può avere la trazione con il cromosoma X.Il suo sviluppo è associato ad un assorbimento compromesso nei tubuli dei reni di fosforo, che viene escreto nell'urina. I bambini con questa malattia hanno una bassa crescita, un fisico robusto, curve di ossa di rachitismo. Nel sangue, alta fosfatasi alcalina a un livello normale di calcio.
- rachitismo di deficit di pseudo-deficit. Eredità per tipo autosomico recessivo. La malattia è associata con rottura dell'apparato recettore delle cellule bersaglio, diventano insensibili metaboliti della vitamina D. Un'altra variante della malattia è associata con un difetto in idrossilasi renale. Clinicamente manifestati "rachitismo fioriti".
- Ipofosfatasi. Malattia rara. Caratteristica della totale o parziale mancanza di attività di fosfatasi alcalina nei tessuti del corpo.È manifestato da gravi rachitismo.
- La malattia di De Toni-Debreu-Fanconi. La grave tubulopatia è accompagnata non solo da un ritardo nello sviluppo fisico, ma anche da ritardo mentale, fino ai suoi severi gradi.
rachitismo: i bambini photo
trattamento di rachitismo
Se un bambino viene diagnosticato con il rachitismo, il trattamento inizia immediatamente. I metodi di trattamento possono essere divisi in specifici e non specifici. Specifico - un trattamento con la nomina di un adeguato periodo e la natura del flusso di rachitismo dosi di vitamina D, è anche possibile la nomina di un irradiazione ultravioletta generale. Le dosi terapeutiche della vitamina D sono: per un corso di lieve grado 300000 - 400000, giornalmente 4000 - 5000 UI;Nella media - corso 400000 - 500000, giornaliero 5000 - 10000 ME;Durante pesanti corsi 600000 - 800000, giornalieri 10000 - 15000 UI.
dimostrato che la forma idrosolubile di vitamina D viene assorbita più pienamente nell'intestino e meglio assorbito dall'organismo rispetto alle soluzioni oleose, che sono ancora ampiamente utilizzati per il trattamento di rachitismo.
Il farmaco principale per i rachiti è "Aquadetrim", in una goccia della sua soluzione contiene 500 UI.Cominciare a prendere il farmaco alla dose di 2000 UI se i primi 3-5 giorni non v'è alcuna effetti collaterali, la dose deve essere aumentata al medica necessaria. Dopo 2-3 settimane, se il risultato è buono, la durata complessiva del trattamento sarà di 30-45 giorni. Una volta che questa fase termina, inizia l'uso di dosi profilattiche di vitamina D.
Durante il trattamento, una volta ogni sette - dieci giorni trascorrono campione Sulkovicha, al fine di evitare un sovradosaggio di vitamina figli D.
con rachitismo gravi dopo il completamento del corso di base di trattamento, dopo 3 mesi di lotta condotteterapia, ad eccezione dei mesi estivi. Dopo 2 settimane dopo l'inizio della terapia farmacologica, LFK, viene prescritto un massaggio. Essi stimolano i processi metabolici nel tessuto osseo e nei muscoli, migliorano l'umore e il benessere del bambino.
Si raccomanda inoltre di organizzare vasche di conifere per bambini infelici, bagni di sale, al contrario, per i bambini pigri. I bagni coniferi fanno questo: 1 litro d'acqua viene messo 1 cucchiaino di estratto di pino. La temperatura dell'acqua dovrebbe essere di 37 gradi. Il primo bagno dura 10 - 15 minuti, quindi il tempo di bagno può essere aumentato. I bagni salati vengono preparati in modo simile: per 10 litri d'acqua, 2 cucchiai di sale, cotti o marini. Dopo aver bagnato il bambino viene versato con acqua pulita. Brodi di erbe possono anche essere aggiunti al bagno durante il bagno.
Irradiazione ultravioletta. Cominciare il trattamento con la definizione di ultravioletta baby tolerance( biodozy).Le procedure vengono eseguite ogni altro giorno, aumentando il tempo di irradiazione. Il corso di tale terapia dura da 15 a 25 giorni. All'altezza del periodo, con presenza di segni di spasmofilia( tetano rachitogeno) e in corso acuto, la terapia ultravioletta è controindicata.
T. k. Non sempre rachitismo possono essere causate da una carenza di vitamina D dovrebbe essere data più attenzione terapie concomitanti che specifica.
Miscela di citrato assegnata per migliorare l'assorbimento del calcio, migliorare i processi di ossificazione, ridurre gli effetti dell'acidosi. La composizione della miscela include acido citrico 35 g, acqua 250 ml, acido citrico 25 g. La miscela viene preparata in una farmacia. Assegnare anche vitamine
B, acido ascorbico per eliminare acidosi, soluzione dimephosphone 15%, orotato di potassio che promuove la sintesi proteica kaltsiysvyazannogo proteine escrezione.
Se c'è una riduzione del calcio, i bambini sono tenuti a prescrivere preparazioni di calcio( glucaton di calcio, lattato di calcio, glicerofosfato di calcio) all'età del dosaggio. Il corso di ammissione è di 3 settimane. A casa, come fonte di calcio, è possibile trattare il guscio d'uovo, cotto in un certo modo. Prendilo con 1 / 3-1 / 4 cucchiaino, insieme al succo di limone in diluizione con acqua 1: 4 o una soluzione di miscela di citrato, il corso di prendere 10-14 giorni.
Le correzioni dei rachiti contribuiscono all'alimentazione del bambino. Allattamenti prima dei termini abituali sono introdotti prodotti contenenti vitamina D e calcio, cioè tuorlo d'uovo e ricotta. Quando si consiglia l'alimentazione artificiale per aumentare la quantità di purea vegetale e ridurre il consumo di porridge e yogurt, prima di introdurre i cibi complementari.
Se i segni di rachitismo nei bambini pronunciate ad avere un decorso progressivo e sono difficili da vitamina D raccomanda il trattamento, si dovrebbe pensare ad altre forme di rachitismo( malattie rahitopodobnyh).
Le vaccinazioni profilattiche sono fatte secondo il programma di vaccinazione nazionale in un mese e mezzo.
Prevenzione dei rachidi
Il feto ha un enorme bisogno di calcio, che va a costruire lo scheletro. Con il corso della gravidanza, la necessità non diminuisce affatto, la conservazione del calcio inizia alla fine della gravidanza. Il trasporto del calcio avviene attivamente attraverso la placenta dalla madre al feto. Quanto calcio nel sangue della madre, la stessa quantità di calcio e nel sangue fetale.
La profilassi antenatale dei rachiti è che una donna incinta deve innanzitutto mangiare completamente, condurre uno stile di vita attivo, camminare di più.Non è indispensabile prescrivere una vitamina D incinta, perché se non è conforme al dosaggio, ha un effetto teratogeno. Anche se le donne in gravidanza con patologia extragenitale e consigliamo un ulteriore assunzione di vitamina D da 28-32 settimane di gestazione e una durata di 8 settimane. Negli ultimi mesi è stata presentata la ricezione di Decamewith.
Dopo la nascita di un bambino, dovrebbe essere tolto il più presto possibile alla strada durante il giorno. In estate, i bagni d'aria sono accolti all'ombra degli alberi. Preferibilmente, l'alimentazione naturale con l'introduzione tempestiva di esche. Si ritiene che un bambino che riceve latte madre, molte volte meno probabilità di sviluppare rachitismo, soprattutto se la madre assume complessi vitaminici per le donne che allattano.
prevenzione rachitismo specifici inizia dall'età di quattro o cinque settimane e consiste nel prelievo di soluzione acquosa di vitamina D. precedentemente utilizzato in epoca sovietica, l'olio di pesce, ha perso la sua rilevanza. La dose preventiva di soluzione vitaminica D è di 500 UI al giorno. Questa dose copre completamente le esigenze del bambino e si raccomanda in tutti i paesi del mondo. Il farmaco dovrebbe essere preso al mattino.
Se il neonato è il rischio di chiusura prematura della fontanella, l'assunzione di vitamina D inizia con un 3 mesi di età, se non ci sono altre raccomandazioni del neurologo infantile.
Dopo un anno, la dose preventiva di vitamina D aumenta ed è di 1000 UI al giorno. L'ammissione della vitamina è effettuata tutto l'anno, ad eccezione dei mesi estivi. Anche se nelle zone climatiche avverse in termini di numero di giorni di sole, l'assunzione di droga continua nei mesi estivi. A 2 anni il farmaco finisce normalmente.
Per una prevenzione specifica di rachitismo con vitamina D, è anche possibile utilizzare una soluzione ad olio( Ergocalciferol).Ma va ricordato che è molto peggio assorbito dal corpo.
Controindicazioni per l'assunzione di vitamina D sono: trauma intracranico di nascita, piccola dimensione di un grosso fontanile, ipossia. L'ammissione della vitamina D è possibile solo dopo la consultazione di un neurologo infantile. La controindicazione assoluta all'assunzione di preparazioni di vitamina D è la sua intolleranza individuale, ipofosfatasi, calciuria idiopatica, danni organici al sistema nervoso, microcefalia. La prevenzione non viene inoltre effettuata per i bambini che sono allattati con formule di latte adattate, poiché la vitamina D è già presente nella loro composizione nella quantità richiesta.
Prevenire i rachitismo nei neonati prematuri secondo il grado di prematurità.A 2-3 gradi la dose di vitamina D sarà di 1000 - 2000 UI per tutto il primo anno di vita e 500 UI per l'intero secondo anno di vita. Con un grado di prematurità, 400-500 UI a partire dai 10-14 giorni della vita del bambino durante i primi due anni, ad eccezione dei mesi estivi.
L'esame clinico avviene dopo rachitismo gravi e moderati. Dura 3 anni.
