Uveite: che cos'è, cause, sintomi e trattamento, prognosi

Informazione Generale

uveite È una condizione che coinvolge l'infiammazione del tratto uveale (iride, corpo ciliare, coroide) o strutture adiacenti dell'occhio (retina, nervo ottico, vitreo, sclera). Nella maggior parte dei casi, l'eziologia (causa) della malattia rimane poco chiara, essendo spesso di natura autoimmune. Quando l'eziologia è nota, gli agenti infettivi oi traumi sono le cause più importanti.

• Paziente con uveite anteriore ha dolore agli occhi, eritema, fotofobia, lacrimazione eccessiva e visione offuscata. Il dolore di solito si sviluppa dopo poche ore o giorni, tranne nei casi di lesioni. Uveite cronica anteriore si manifesta come visione offuscata, chemosi minima, dolore moderato o fotofobia, tranne che in un episodio acuto.
• Uveite posteriore provoca visione offuscata. Sono assenti dolore, chemosi e fotofobia, sintomi di uveite anteriore. I sintomi di uveite posteriore e dolore suggeriscono lesioni della camera anteriore, endoftalmite batterica o sclerite posteriore.
• quando uveite intermedia i sintomi sono simili a quelli dell'uveite posteriore: nessun dolore e visione offuscata.

Con una storia sufficiente, un esame fisico dettagliato, l'uso di procedure diagnostiche e test di laboratorio, un oftalmologo può diagnosticare la malattia nell'80% dei casi. L'obiettivo del trattamento dell'uveite è prevenire la perdita della vista, il disagio e le malattie degli occhi. La terapia iniziale è aspecifica e consiste in agenti midriatici - cicloplegici, corticosteroidi, immunomodulatori e farmaci antinfiammatori non steroidei. L'impianto intravitreale di desametasone (Ozurdex) è approvato e indicato per il trattamento dell'uveite non infettiva che colpisce il segmento posteriore dell'occhio.

Successivamente, a seconda dei risultati dei test di laboratorio e dei test speciali, può essere prescritto un trattamento specifico. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, è richiesto solo un trattamento non specifico.

Previsione, generalmente buono per i pazienti che ricevono un trattamento tempestivo. Gravi complicazioni - cataratta, glaucoma, cheratopatia, edema maculare e perdita permanente della vista possono verificarsi se la condizione non viene trattata. Il tipo di uveite, così come la gravità, la durata e la risposta al trattamento o ad altre comorbidità, rimangono fattori predittivi.

Classificazione dell'uveite

La classificazione più utilizzata di uveite è a seconda della sede anatomica dell'infiammazione. Questa classificazione include:

• uveite anteriore (irite, iridociclite, ciclite anteriore);
• uveite intermedia (per planite, ciclite posteriore, ialite);
• uveite posteriore (coroidite focale, multifocale o diffusa, coriortinite, retinite e neuroretinite).

Un'altra classificazione clinica dell'uveite tiene conto criteri eziologici. Ha tre categorie principali:

• uveite infettiva (batterica, fungina, virale, parassitaria);
• uveite non infettiva (associazioni sistemiche note, nessuna associazione sistemica nota);
• sindrome da mascherata (neoplastica, non tumorale).

Dopo classificazione anatomica uveite è descritta come segue:

• esordio (improvviso o lento);
• durata (limitata - fino a 3 mesi oa lungo termine - più di 3 mesi);
• sviluppo (acuto, ricorrente o cronico);
• lateralità (unilaterale, bilaterale).

Localizzazione del processo infiammatorio

La localizzazione anatomica del processo infiammatorio è una delle indicazioni più importanti per la patogenesi e il trattamento.

Davanti.

L'uveite anteriore comporta l'infiammazione del segmento anteriore dell'occhio. Questa è la forma più comune di infiammazione intraoculare. La maggior parte dei pazienti non ha malattie sistemiche. Nel 50% dei pazienti con infiammazione predomina anche la malattia oculare anteriore, causata da traumi o, più comunemente, da sindrome post-virale idiopatica.

Le sindromi di uveite associate al coinvolgimento prevalentemente del segmento anteriore comprendono le sindromi HLA-B27, l'infezione da virus dell'herpes simplex e herpes zoster, Iridociclite eterocromica di Fuchs e sindromi artritiche multiple. La malattia iatrogena secondaria è osservata nel periodo postoperatorio, in particolare con complicanze chirurgiche, lesioni, impianti setonici o sclerotici, trapianto di cornea, rottura della capsula o impianto di intraoculari fissi lenti a contatto.

Intermedio.

Il termine uveite intermedia viene utilizzato quando il sito principale dell'infiammazione si trova nella parte centrale del bulbo oculare e include ciclite posteriore, ialite, coroidite e corioretinite. Il termine intermedio viene utilizzato se c'è un'infezione concomitante (malattia di Lyme) o una malattia sistemica (sarcoidosi). A volte può verificarsi un'infiammazione delle cellule vitreali anteriori, indicando una precedente fonte primaria della malattia. L'uveite intermedia o la ciclite è solitamente associata a malattie granulomatose sottostanti (tubercolosi, sarcoidosi, malattia di Lyme, sifilide).

Parte posteriore.

L'uveite posteriore è un'infiammazione della coroide, della retina e del nervo ottico e comprende retinocoroidite, retinite e neuroretinite. La retinite si manifesta con un'infezione toxoplasmatica o erpetica. La coroidite può verificarsi con qualsiasi uveite granulomatosa (tubercolosi, sarcoidosi, sifilide), istoplasmosi o sindromi più comuni come la corioretinite serpigosa. In toxoplasmosi, retinite virale, linfoma o sarcoidosi, possono verificarsi papillite ottica.

Panuveit.

Il termine è usato per situazioni in cui non esiste una localizzazione preferenziale dell'infiammazione, ma l'infiammazione è osservata nella camera anteriore, nell'umor vitreo e nella retina/coroide. L'uveite diffusa, la panuveite o l'endoftalmite di solito si verificano con infezioni generalizzate come l'infanzia toxocariasi, endoftalmite batterica postoperatoria o grave toxoplasmosi.

Meccanismo fisiopatologico

L'eziologia dell'uveite è spesso idiopatica (spontanea). Tuttavia, è noto che meccanismi genetici, traumatici o infettivi contribuiscono all'insorgenza della malattia. Le malattie che predispongono un paziente all'uveite includono:

• malattia infiammatoria intestinale;
• artrite reumatoide;
• lupus eritematoso sistemico;
• sarcoidosi;
• tubercolosi;
• sifilide;
• Aids.

Meccanismo traumatico è considerata una combinazione di contaminazione microbica e accumulo di prodotti necrotici nel sito della lesione, stimolando processi pro-infiammatori.

Per eziologia infettiva nell'uveite, si presume che una risposta immunitaria diretta contro molecole o antigeni estranei possa danneggiare i vasi e le cellule del tratto uveale.

Quando l'uveite si trova insieme a condizioni autoimmuni, il meccanismo può essere una reazione di ipersensibilità che comporta l'accumulo di immunocomplessi nel tratto uveale.

Fattori di rischio

Sebbene l'uveite sia comunemente associata a malattia sistemica, circa il 50% dei pazienti ha uveite idiopatica, che non è associata ad altre sindromi cliniche. L'uveite acuta non rangulomatosa è stata associata a malattie associate all'antigene leucocitario umano B27, tra cui:

• spondilite anchilosante;
• infiammatorio malattia intestinale;
• artrite reattiva;
• artrite psoriasica;
• La malattia di Behçet.

Anche l'herpes simplex, l'herpes zoster, la malattia di Lyme e il trauma sono associati all'uveite acuta non granulomatosa.

Uveite cronica non rangulomatosa associata ad artrite reumatoide, iridociclite renale cronica e iridociclite eterocromica di Fuchs. L'uveite granulomatosa cronica si verifica nella sarcoidosi, nella sifilide e nella tubercolosi.

Uveite posteriore si trova insieme a toxoplasmosi, istoplasmosi oculare, sifilide, sarcoidosi e nelle persone con infezione da herpes da immunodeficienza, candidosi o citomegalovirus. La retinite embolica può anche causare uveite posteriore.

segni e sintomi

I sintomi e i segni possono essere sottili e possono variare a seconda della posizione e della gravità dell'infiammazione.

• Uveite anteriore solitamente più sintomatico, solitamente con dolore, arrossamento, fotofobia e diminuzione dell'acuità visiva. I segni includono arrossamento della congiuntiva adiacente alla cornea.
• Uveite intermedia di regola, indolore e accompagnato da miodesiosi e diminuzione dell'acuità visiva. L'acuità visiva può essere ridotta a causa della miodesopsia o dell'edema maculare cistoide, che si verifica a causa dello stravaso di sangue dai vasi sanguigni nella macula.
• Uveite posteriore può causare vari sintomi, ma il più delle volte provoca miodesopsi e diminuzione dell'acuità visiva, come nel caso dell'uveite intermedia. I segni presenti includono cellule nell'umor vitreo, lesioni bianche o giallastre nella retina (retinite) e/o nella coroide (coroidite), distacchi di retina essudativi, vasculite retinica ed edema visivo papilla.
• Uveite diffusa può causare uno o tutti i suddetti sintomi e segni.

Le conseguenze dell'uveite includono la perdita della vista profonda e irreversibile, soprattutto quando non viene riconosciuta e/o gestita in modo improprio. Le complicanze più comuni includono

• cataratta;
• glaucoma;
• distacco della retina;
• neovascolarizzazione della retina, del nervo ottico o dell'iride;
• edema maculare cistico, che è la causa più comune di diminuzione dell'acuità visiva nell'uveite.

Diagnostica

Ricerca di laboratorio

Possono essere richiesti i seguenti esami di laboratorio:

• sierologia specifica del treponema, come il test di assorbimento della fluorescenza degli anticorpi treponemici (FTA-ABS), per la diagnosi della sifilide
• velocità di sedimentazione degli eritrociti, il lisozima sierico e l'enzima di conversione dell'angiotensina possono aiutare nella valutazione dei pazienti con sarcoidosi; tuttavia, non sono specifici o sensibili;
• tipizzazione genetica HLA-B27;
• analisi di anticorpi contro antigeni nucleari (ANA) e fattore reumatoide (RF) può essere nominato in caso di sospetto artrite idiopatica giovanile;
• La sierologia di Lyme deve essere eseguita se si sospetta la malattia di Lyme;
• siero di creatinina, Analisi delle urinecompresi i livelli di beta-2 microglobulina;
• Test ELISA per la toxoplasmosi con uveite posteriore.

Studi di visualizzazione

• Una radiografia del torace può aiutare a escludere la sarcoidosi e la tubercolosi. Tuttavia, non è molto specifico o sensibile.
• La TC ad alta risoluzione è più sensibile dei raggi X convenzionali per rilevare la sarcoidosi e la sua dovrebbe essere fatto se la radiografia è negativa e si sospetta la sarcoidosi come eziologia infiammazione degli occhi.
• Se si sospetta una spondilite anchilosante, possono essere necessarie radiografie della colonna sacroiliaca, lombare e toracolombare.
• La risonanza magnetica del cervello può aiutare in caso di sospetto linfoma intraoculare o sclerosi multipla, e queste due condizioni sono associate a uveiti intermedie e vitreali o lesioni sottoretiniche.

Procedure aggiuntive

• Una biopsia di eventuali linfonodi subcongiuntivali o ghiandole lacrimali può aiutare a diagnosticare la sarcoidosi.
• La biopsia del vitreo può essere indicata se c'è un dilemma diagnostico o se si sospetta un'infezione o una sindrome da mascheramento.
• Potrebbe essere necessaria una puntura lombare per escludere il linfoma intraoculare.

Trattamento uveite

Terapia farmacologica

Agenti cicloplegici.

Un agente cicloplegico a lunga durata d'azione come scopolamina, omatropina, ciclopentolato o anche atropina, dovrebbe essere usato per prevenire la formazione di sinechia posteriore nell'uveite anteriore acuta sintomatica. L'uso a lungo termine di forti gocce cicloplegiche non è raccomandato.

Corticosteroidi.

Questo gruppo di farmaci dovrebbe essere utilizzato attivamente nella fase iniziale della terapia. Nella maggior parte dei casi di uveite anteriore acuta (associata a HLA-B27), i corticosteroidi topici, come il prednisolone acetato 1%, vengono somministrati prima ogni ora. Il difluprednato può essere utilizzato in dosi meno frequenti e può essere utile quando si desidera un effetto più forte. L'iniezione sottocongiuntivale di steroidi ad azione tardiva può essere utile se il paziente non sta ricevendo una terapia topica o se l'irritazione non risponde ai soli corticosteroidi topici. Iniezione sottotenone di un corticosteroide a lunga durata d'azione come il triamcinolone acetato destinato a episodi più gravi, soprattutto se associati a edema giallo cistoide macchie.

Nei casi gravi di uveite anteriore, può essere necessaria l'aggiunta di un corticosteroide orale al regime topico. La terapia ad alta pressione intraoculare viene eseguita come indicato. Per l'uveite virale anteriore, la terapia antivirale può essere utile, incluso il valganciclovir per sopprimere il citomegalovirus. Nei casi cronici, come l'uveite anteriore associata all'artrite reumatoide giovanile, possono essere necessari agenti immunomodulatori sistemici.

Immunomodulatori sistemici.

I farmaci immunomodulatori e immunosoppressori possono essere utili nei pazienti che non rispondono a corticosteroidi che hanno uveite cronica o che sviluppano gravi effetti collaterali dopo l'uso corticosteroidi. Sono stati utilizzati vari agenti tra cui metotrexato, azatioprina, ciclosporina A, micofenolato mofetile, ciclofosfamide e clorambucile. La mielosoppressione e le infezioni secondarie sono gli effetti collaterali più comuni di questi agenti.

Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa) possono essere utili nei pazienti con spondiloartropatia sieronegativa, inclusa la spondilite anchilosante. Questi agenti includono infliximab, etanercept e adalimumab. Infliximab è efficace nel ridurre il numero di precedenti episodi di uveite in pazienti con spondilite anchilosante. E adalimumab può essere efficace.

Terapia chirurgica

L'intervento chirurgico comprende il trattamento delle complicanze (cataratta, distacco di retina, glaucoma) o il trattamento mirato in caso di grave infiammazione intraoculare mediante impianto a livello vitreo di alcuni dispositivi che rilasciano localmente potenti farmaci antinfiammatori.

Nella maggior parte dei casi, dopo un trattamento corretto, l'uveite guarisce senza complicazioni, ma ciò richiede la piena collaborazione del paziente con un medico che deve informare il medico curante di eventuali cambiamenti dei sintomi, seguire le raccomandazioni dell'oculista e fare tutto necessario.

Corso e prognosi

I pazienti hanno bisogno supervisione medicapoiché la terapia steroidea viene gradualmente ridotta fino alla completa eliminazione dell'infiammazione. Il paziente verrà rivalutato 2-3 settimane dopo l'interruzione di tutti i farmaci per confermare che non vi siano segni di infiammazione.

In irritazione granulomatosa cronica la terapia con corticosteroidi deve essere continuata per un periodo più lungo, 2-3 anni. Alcune malattie sono croniche e richiedono un trattamento a lungo termine. Dopo la cessazione dell'azione degli immunomodulatori, la malattia può ripresentarsi entro pochi mesi.

Episodi ripetuti di irritazione e terapia secondaria possono portare alla formazione di cataratta e al glaucoma. L'ipotensione prolungata dovuta a disfunzione del corpo ciliare (atrofia e distacco) è rara.

In casi uveite granulomatosa la maggior parte dei pazienti avrà un'infiammazione ricorrente. La prognosi visiva complessiva per i pazienti con irritazione ricorrente è buona in assenza di cataratta, glaucoma o uveite posteriore.