Trombosi venosa profonda: che cos'è, sintomi, cause, trattamento, prognosi

Cos'è la trombosi venosa profonda?

Trombosi venosa profonda (TVP) È la formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda, più spesso nelle gambe o nel bacino. I sintomi possono includere dolore, edema, arrossamento e vene dilatate nella zona interessata, ma alcuni non hanno sintomi di TVP. La TVP più comune potenzialmente letale è la possibilità che un coagulo (o più coaguli) si stacca dalla vena (embolizza), passa attraverso il lato destro del cuore e rimane incastrato nelle arterie che irrorano il sangue polmoni. È chiamato embolia polmonare (TELA). Sia la TVP che l'EP sono considerate parte dello stesso processo patologico chiamato tromboembolia venosa (TEV). VTE può procedere solo come TVP, come PE con TVP o PE senza TVP. La complicanza a lungo termine più comune è la sindrome post-trombotica, che può causare dolore, gonfiore, sensazione di pesantezza, prurito e, nei casi più gravi, ulcere. Inoltre, la ricorrenza del TEV si verifica in circa il 30% dei casi entro 10 dieci anni dal TEV iniziale.

Il meccanismo di formazione di un coagulo (trombo) di solito comporta una combinazione di ridotta velocità del flusso sanguigno, maggiore tendenza alla coagulazione e danni alla parete del vaso sanguigno. I fattori di rischio includono interventi chirurgici recenti, età avanzata, cancro attivo, obesità, storia personale e familiare di TEV, traumi, mancanza di movimento, gravidanza e postpartum, e sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Il TEV ha una forte componente genetica, che rappresenta circa il 50-60% della variabilità nella frequenza del TEV. I fattori genetici includono il gruppo sanguigno diverso da 1, l'antitrombina, le carenze di proteine ​​C e S e le mutazioni del fattore V Leiden e della protrombina G20210A. In totale, sono stati identificati decine di fattori di rischio genetici.

Le persone con sospetta trombosi venosa profonda possono essere valutate utilizzando un punteggio clinico di Wells. Il test del D-dimero può essere utilizzato anche per escludere una diagnosi o per segnalare la necessità di ulteriori test. La diagnosi è più spesso confermata dall'esame ecografico delle vene sospette. Circa il 4-10% delle TVP colpisce le mani. Circa il 5-11% delle persone svilupperà TEV durante la loro vita, con la TEV che diventa più comune con l'età. Rispetto alle persone di età pari o inferiore a 40 anni, le persone di età pari o superiore a 65 anni sono a circa 15 volte il rischio. Tuttavia, le prove sono state storicamente dominate dalle popolazioni europee e nordamericane e gli individui di origine asiatica e latina hanno un rischio inferiore di TEV rispetto ai bianchi o ai neri.

L'uso di fluidificanti del sangue (anticoagulanti) è il trattamento standard e i farmaci tipici includono rivaroxaban, apixaban e warfarin. L'inizio del warfarin richiede l'aggiunta di un anticoagulante non orale, spesso sotto forma di iniezioni di eparina. La prevenzione del TEV nella popolazione generale comprende la prevenzione dell'obesità e il mantenimento di uno stile di vita attivo. Le misure preventive dopo un intervento chirurgico a basso rischio comprendono una camminata precoce e frequente. La chirurgia rischiosa viene solitamente prevenuta con un anticoagulante o aspirina in combinazione con compressione pneumatica intermittente.

segni e sintomi

I segni e i sintomi della trombosi venosa profonda, sebbene molto variabili, comprendono dolore, edema, bruciore, ingrossamento delle vene superficiali, arrossamento o scolorimento e cianosi con febbre. Tuttavia, alcuni con TVP sono asintomatici. I segni e i sintomi stessi non sono abbastanza sensibili o specifici per una diagnosi, ma se considerati in combinazione con la probabilità pre-test, possono aiutare a determinare la probabilità TVP. Nei casi più sospetti, la TVP viene esclusa dopo l'esame e i sintomi sono più probabili per altri motivi, come la rottura cisti di panettiere, cellulite (infiammazione), ematoma, linfedema e insufficienza venosa cronica. Altre probabili cause dei sintomi includono tumori, aneurismi venosi o arteriosi e disturbi del tessuto connettivo.

Cause e fattori di rischio

Tre fattori principali che possono contribuire allo sviluppo della trombosi venosa profonda:

• danno al rivestimento interno della vena;
• predisposizione alla coagulazione del sangue;
• rallentando il flusso sanguigno.

- Lesione di una vena.

Il danno a una vena può verificarsi durante un intervento chirurgico, una lesione a un braccio o a una gamba, iniezione di sostanze irritanti, infiammazione o determinate condizioni come la tromboangioite obliterante. Possono anche essere danneggiati da un coagulo di sangue, rendendo più probabile la formazione di un secondo coagulo.

- Una tendenza all'aumento della coagulazione del sangue.

In alcune malattie, come il cancro e alcuni disturbi ereditari della coagulazione del sangue, c'è una maggiore capacità del sangue di coagulare. Alcuni farmaci, inclusi contraccettivi orali, farmaci contenenti estrogeni o sostanze simili agli estrogeni (come tamoxifene e raloxifene) possono anche portare ad un aumento della coagulazione sangue. Anche il fumo è un fattore di rischio. A volte è più probabile che si formino coaguli di sangue dopo il parto o un intervento chirurgico. Negli anziani disidratazione del corpo di solito porta ad una maggiore prontezza del sangue a coagulare e, quindi, può contribuire allo sviluppo della TVP.

- Rallentamento del flusso sanguigno.

Durante l'aderenza prolungata al riposo a letto e in altri casi quando una persona è costretta a rimanere immobile (ad esempio, dopo lesioni alle gambe o ictus), il flusso sanguigno nelle vene rallenta perché i muscoli del polpaccio non si contraggono e non spingono il sangue verso cuore. Ad esempio, la trombosi venosa profonda può svilupparsi in persone che hanno avuto infarto miocardico o altra malattia grave (insufficienza cardiaca, broncopneumopatia cronica ostruttiva [BPCO] o ictus) e giacere in un letto d'ospedale per diversi giorni senza movimento sufficiente, o in persone con paralisi delle gambe e della parte inferiore del corpo (con paraplegia). La TVP può svilupparsi dopo un intervento chirurgico importante, in particolare sugli organi pelvici, sull'anca o sul ginocchio. La trombosi può svilupparsi anche in persone sane che sono rimaste in posizione seduta per molto tempo, ad esempio durante lunghi viaggi o volare in aereo, ma in una situazione del genere, la trombosi è estremamente rara e di solito si sviluppa in persone con altri fattori di rischio.

Epidemiologia

La trombosi venosa profonda e il tromboembolismo rimangono una causa comune di morbilità e mortalità nei pazienti allettati o ospedalizzati, così come nelle persone generalmente sane. L'esatta incidenza della TVP non è nota perché la maggior parte degli studi è limitata dal pregiudizio intrinseco della diagnosi clinica. I dati esistenti, che probabilmente sottostimano la reale incidenza della TVP, suggeriscono che ogni anno si verificano circa 80 casi ogni 100.000 abitanti. Circa 1 persona su 20 sviluppa TVP durante la sua vita.

Diagnostica

Valutazione della probabilità clinica utilizzando Scala dei pozzi (cm. Speciale colonna nella tabella sottostante) per determinare se una potenziale TVP è "probabile" o "improbabile" è solitamente il primo passo nel processo diagnostico. La bilancia viene utilizzata quando si sospetta una trombosi venosa profonda del primo arto inferiore (senza sintomi TELA) in ambito sanitario di base e ambulatoriale, compreso il pronto soccorso aiuto. Il risultato numerico (punteggio possibile da -2 a 8) è più spesso raggruppato nelle categorie "improbabile" o "probabile". Un punteggio di Wells di due o più significa che la TVP è considerata "probabile" (circa il 28% di probabilità), mentre mentre quelli con un punteggio più basso sono considerati "improbabili" di sviluppare TVP (circa 6%). In coloro che è improbabile che abbiano TVP, la diagnosi è esclusa a causa di un esame del sangue D-dimero negativo. Nelle persone con probabile TVP, l'ecografia è l'imaging standard utilizzato per confermare o escludere una diagnosi. L'imaging è necessario anche per i pazienti ricoverati con sospetta TVP e per coloro che sono stati inizialmente classificati come TVP improbabile ma sono risultati positivi al D-dimero.

Dati clinici	Punti
Paralisi, paralisi parziale o ingessatura ortopedica dell'arto inferiore nel recente passato	+1 punto
Paziente disteso (più di 3 giorni) o intervento chirurgico maggiore nelle ultime 4 settimane	+1 punto
Dolore locale delle vene profonde degli arti inferiori	+1 punto
Gonfiore di tutta la gamba	+1 punto
Gonfiore della parte posteriore della parte inferiore della gamba, la differenza con l'altra gamba è di 3 cm (la misura viene presa 10 cm sotto la tuberosità della tibia)	+1 punto
Gonfiore con conservazione di una traccia sulla pelle quando si preme sulla gamba dolorante	+1 punto
Vene superficiali collaterali non varicose	+1 punto
Cancro acuto o trattamento del cancro negli ultimi 6 mesi	+1 punto
Una diagnosi alternativa, più probabile della trombosi venosa profonda (cisti di Baker, cellulite, danno muscoli, trombosi venosa superficiale, sindrome postflebitica, linfoadenopatia inguinale, compressione esterna vene)	-2 punti

Sebbene il punteggio di Wells sia la regola predominante e meglio studiata per la prognosi clinica della trombosi venosa profonda, presenta degli svantaggi. La Wells Scale richiede una valutazione soggettiva della probabilità di una diagnosi alternativa e funziona meno bene negli anziani e in quelli con una storia di TVP.

Trattamenti standard

Nella trombosi venosa profonda, l'obiettivo primario del medico è prevenire l'embolia polmonare. Inizialmente, potrebbe essere necessario il ricovero in ospedale, ma grazie ai moderni progressi della scienza e della tecnologia, la maggior parte dei pazienti con trombosi venosa profonda può essere curata a casa. Il riposo a letto non è necessario a meno che non allevia i sintomi. I pazienti non devono limitare la loro attività fisica. L'attività fisica non aumenta il rischio che il coagulo di sangue si stacchi e causi embolia polmonare.

Il trattamento di solito include:

• anticoagulanti (più comuni) g
• trombolitici
• in rari casi, un filtro anticoagulante (filtro a ombrello).

- Anticoagulanti.

Tutti i pazienti con trombosi venosa profonda ricevono anticoagulanti. Di solito i medici prescrivono un'eparina a basso peso molecolare (come enoxaparina, dalteparina o tinzaparina) o fondparinux, che viene iniettato sotto la pelle (sottocutanea), in parallelo con warfarin, preso dentro. L'iniettabile funziona immediatamente e il pieno effetto del warfarin appare dopo pochi giorni. Dopo che il warfarin ha effetto, i pazienti smettono di assumere il farmaco iniettabile. In alcuni pazienti (persone con cancro o persone con problemi di coagulazione del sangue ricorrenti nonostante trattamento con anticoagulanti orali) i medici usano solo un farmaco iniettabile e non prescrivono warfarin.

La durata del trattamento con questi farmaci (warfarin o farmaco iniettabile) varia a seconda del grado di rischio. Persone che hanno la TVP per una causa specifica a breve termine (come un intervento chirurgico o il farmaco che hanno smesso di assumere) di solito continuano la terapia anticoagulante per 3-6 mesi. A meno che non venga identificata una causa specifica, i pazienti di solito assumono warfarin per almeno 6 mesi. Il warfarin deve essere assunto a tempo indeterminato se esiste una causa intrinsecamente persistente (ad esempio, disturbo della coagulazione del sangue), o se il paziente ha due o più episodi di trombosi venosa profonda.

L'uso del warfarin aumenta il rischio di emorragie, sia interne che esterne. Per ridurre al minimo il rischio, le persone che ricevono warfarin dovrebbero sottoporsi a esami del sangue periodici per valutare la capacità anticoagulante del sangue. I medici usano il risultato dell'analisi del sangue per aggiustare la dose di warfarin. Gli esami del sangue vengono generalmente eseguiti una o due volte alla settimana per 1 o 2 mesi e poi ogni 4-6 settimane. Molti farmaci e alimenti diversi influenzano il metabolismo del warfarin nel corpo. Alcuni farmaci e cibo aumento la sua scissione, portando all'inefficacia della dose di warfarin e aumentando il rischio di formazione di coaguli ricorrenti. Altri farmaci e cibo rallentare scissione del warfarin, portando ad un aumento dell'efficacia della dose di warfarin e, quindi, un aumento della probabilità di sanguinamento. Alcuni pazienti sono anche più sensibili al warfarin e potrebbero aver bisogno di test di sensibilità al warfarin per regolare i livelli.

Sono stati sviluppati nuovi farmaci, somministrati per via orale, che possono essere utilizzati come alternativa al warfarin. Questi farmaci, chiamati anticoagulanti orali diretti (PACA), includono rivaroxaban, apixaban, edoxaban e dabigatran etexilato. Questi farmaci hanno un effetto anticoagulante più rapido del warfarin e sono efficaci quanto il warfarin nel trattamento dei coaguli di sangue. Con questi nuovi farmaci, i pazienti non hanno bisogno di frequenti esami del sangue per aggiustare la dose, come con il warfarin, ma il rischio di sanguinamento è ancora più alto.

La complicanza più comune degli anticoagulanti è il sanguinamento eccessivo, che può essere pericoloso per la vita. I fattori di rischio per il sanguinamento eccessivo includono:

• età pari o superiore a 65 anni;
• recente infarto, ictus o sanguinamento nel tratto digestivo;
• diabete;
• insufficienza renale.

Per eliminare l'effetto anticoagulante nei pazienti che ricevono warfarin, i medici possono prescrivere vitamina K, trasfusione di plasma (contenente fattori della coagulazione) o concentrato di protrombina complesso. I medici possono prescrivere la protamina per invertire parzialmente l'effetto anticoagulante nei pazienti che ricevono eparina a basso peso molecolare.

I nuovi anticoagulanti orali diretti (PACA) (apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban) assunti per via orale tendono a causare meno episodi di sanguinamento grave rispetto al warfarin, ma gli antidoti sono ora ampiamente disponibili per questi farmaci (in caso di sanguinamento eccessivo) assente. I medici stanno studiando ulteriori antidoti.

- Un filtro che cattura i coaguli di sangue.

In casi molto rari, con intolleranza agli anticoagulanti, sviluppo di gravi effetti collaterali o inefficacia nel prevenire la formazione ulteriori coaguli di sangue all'interno di una grande vena tra il cuore e l'area interessata dalla trombosi venosa profonda, è possibile posizionare un filtro (filtro a ombrello). Tipicamente, il filtro viene posizionato nella vena cava inferiore, che restituisce il sangue al cuore dalla parte inferiore del corpo. Un filtro può intrappolare gli emboli, impedendo loro di entrare nei polmoni, ma a differenza degli anticoagulanti, i filtri non impediscono la formazione di nuovi coaguli. I filtri sono generalmente destinati a pazienti in cui il trattamento anticoagulante è impossibile o inefficace.

- Trombolitici.

I medici stanno valutando l'utilizzo di farmaci per via endovenosa come alteplase per sciogliere i coaguli di sangue. Questi farmaci (detti anche trombolitici o fibrinolitici) possono essere prescritti se sono trascorse meno di 48 ore dalla formazione del coagulo. Dopo 48 ore, il tessuto cicatriziale inizia a svilupparsi nel coagulo di sangue, rendendolo meno probabile che si dissolva.

I medici a volte usano i trombolitici in combinazione con tecniche di rimozione meccanica in individui con grossi coaguli nella coscia. In questi casi, i medici possono inserire un piccolo tubo flessibile (catetere) nella vena ostruita, rimuovere il maggior numero possibile di coaguli con uno strumento e iniettare un diluente attraverso il catetere trombo.

- Trattamento delle complicanze.

Se si sviluppa embolia polmonare, il trattamento di solito include ossigeno (di solito somministrato attraverso una maschera o una cannula nasale), analgesici per alleviare il dolore e anticoagulanti. Se l'embolia polmonare è pericolosa per la vita, vengono prescritti farmaci trombolitici o viene eseguito un intervento chirurgico per rimuovere l'embolia.

Le vene non si riprendono mai completamente dalla trombosi venosa profonda. La chirurgia di riparazione delle vene valvolari è in fase di sviluppo sperimentale. Con lo sviluppo dell'insufficienza venosa cronica, è consigliabile indossare calze elastiche compressive sotto il ginocchio.

Con lo sviluppo di ulcere cutanee dolorose (ulcere trofiche) I bendaggi compressivi applicati correttamente possono avere un buon effetto. Con un'attenta applicazione di queste bende una o due volte alla settimana, l'ulcera guarirà quasi sempre man mano che il flusso sanguigno nelle vene migliora. Le piaghe possono infettarsi e ogni volta che la medicazione viene cambiata, potrebbero esserci pus e secrezioni maleodoranti sulla medicazione. Il pus e le secrezioni vengono lavati via con acqua e sapone. Creme per la pelle, balsami e medicinali applicati sulla pelle, indipendentemente dal tipo, sono inefficaci.

Dopo che il flusso sanguigno nelle vene migliora, l'ulcera guarisce da sola. Indossare una calza elastica ogni giorno dopo che l'ulcera è guarita aiuta a prevenire le recidive. La calza viene cambiata non appena si allunga e cessa di avvolgere strettamente la gamba. Se possibile, il paziente dovrebbe acquistare sette calze o paia di calze (se entrambe le gambe sono interessate), una per ogni giorno della settimana, in modo che le calze rimangano efficaci per un periodo più lungo.

In rari casi, le ulcere che non guariscono richiedono innesti cutanei. Dopo il trapianto, devono essere indossate calze elastiche per prevenire il ripetersi dell'ulcera.

Previsione

La trombosi venosa profonda è più comunemente una condizione della vecchiaia che si verifica nelle case di cura, negli ospedali e nei tumori attivi. Questo è associato a un tasso di mortalità a 30 giorni di circa il 6%, con l'embolia polmonare che rappresenta la maggior parte di questi decessi. La TVP prossimale è spesso associata all'EP, contrariamente alla TVP distale, che è raramente, se non mai, associata all'EP. Circa il 56% dei pazienti con TVP prossimale presenta anche EP, sebbene la TC del torace non sia necessaria semplicemente a causa della TVP. Se la TVP prossimale non viene trattata, circa la metà delle persone svilupperà EP sintomatica nei prossimi 3 mesi.

Un'altra complicanza comune della TVP prossimale e la complicanza cronica più comune è la sindrome post-trombotica, in cui i pazienti hanno sintomi venosi cronici. I sintomi possono includere dolore, prurito, gonfiore, parestesia, sensazione di pesantezza e, nei casi gravi, ulcere alle gambe. Dopo la trombosi venosa profonda prossimale, circa il 20-50% delle persone sviluppa la sindrome e il 5-10% presenta sintomi gravi. La sindrome posttrombotica può anche essere una complicanza della TVP distale, sebbene in misura minore rispetto alla TVP prossimale.

TVP ricorrente è un'altra possibile conseguenza. Entro 10 anni dal TEV primario, circa il 30% dei pazienti avrà una ricaduta. La ricorrenza di TEV in pazienti con precedente TVP è più probabile che si ripresenti come TVP rispetto a EP. Il cancro e la TVP non provocata sono fattori di rischio significativi per la ricorrenza. Dopo un'iniziale TVP prossimale non provocata con e senza EP, il 16-17% dei pazienti avrà una recidiva di TEV entro 2 anni dal completamento del ciclo di anticoagulanti. La recidiva di TEV con TVP distale è meno comune che con TVP prossimale. Nella trombosi venosa profonda degli arti superiori, la ricorrenza del TEV è di circa il 2-4% all'anno. Dopo l'intervento chirurgico, il tasso di recidiva di TVP o EP prossimali provocate è solo dello 0,7%.

Profilassi

Per prevenire la formazione di coaguli di sangue nella popolazione generale, si consiglia di esercitare le gambe e camminare stando seduti per ore, essere attivi e mantenere un peso corporeo sano. Camminare aumenta il flusso sanguigno nelle vene delle gambe. Il sovrappeso può essere modificato, a differenza della maggior parte dei fattori di rischio, e degli interventi o cambiamenti nello stile di vita che aiutano le persone in sovrappeso o obese a perdere peso ridurre rischio di TVP. Le statine sono state studiate per la prevenzione primaria e lo studio JUPITER (dall'inglese. Giustificazione per l'uso delle statine nella prevenzione: uno studio di intervento per valutare la rosuvastatina), in quale rosuvastatina è stata utilizzata ha fornito alcune prove preliminari efficienza. Di tutte le statine studiate, la rosuvastatina è risultata essere l'unica in grado di ridurre il rischio di TEV. Tuttavia, l'importo richiesto per il trattamento per prevenire un TEV primario è di circa 2000, il che ne limita l'applicabilità.