Shock settico: cos'è, cause, sintomi, trattamento, prognosi

Che cos'è lo shock settico?

Shock settico, la complicanza più grave sepsiportando ad un'elevata mortalità. In risposta all'agente stimolante, vengono attivati ​​i legami proinfiammatori e antinfiammatori del sistema immunitario insieme all'attivazione di monociti, macrofagi e neutrofili, che interagiscono con l'endotelio attraverso recettori di riconoscimento dei patogeni, producendo citochine, proteasi, chinine, specie reattive dell'ossigeno e ossido di azoto.

Essendo il sito principale di questa reazione, l'endotelio non solo soffre di danni microvascolari, ma anche attiva la coagulazione e le cascate del complemento che aggravano ulteriormente il danno vascolare, portando a perdite capillari. Questa cascata di eventi è responsabile dei segni e sintomi clinici della sepsi e della progressione dalla sepsi allo shock settico.

La capacità di bilanciare le risposte pro-infiammatorie per uccidere i microrganismi invasori con segnali anti-infiammatori, istituita per controllare la cascata infiammatoria generale, determina in definitiva il grado di morbilità e/o mortalità da cui il paziente soffre. Introduzione ragionevole e precoce di farmaci antimicrobici, uso di metodi di trattamento complessi per la sepsi e la terapia mirata precoce ha avuto un effetto significativo e positivo sulla mortalità correlata alla sepsi.

Segno e sintomi

- Primi segni e sintomi.

La sepsi è definita come una sindrome da risposta infiammatoria sistemica più una fonte infettiva. Pertanto, in precedenza, con la manifestazione della sepsi nei pazienti, sono stati osservati i seguenti cambiamenti nei segni vitali:

• Febbre, temperatura superiore a 38 ° C o ipotermia, temperatura inferiore a 36 ° C.
• Tachicardia con una frequenza cardiaca superiore a 90 battiti al minuto nei pazienti adulti o inferiore a due deviazioni standard per l'età dei bambini.
• Tachipnea con una frequenza respiratoria superiore a 20 atti respiratori al minuto nei pazienti adulti o superiore a due deviazioni standard per età nei bambini.

- Segni e sintomi di sepsi grave.

La sepsi grave è definita come sepsi e disfunzione dell'organo bersaglio. In questa fase, segni e sintomi possono includere:

• cambiamenti nello stato mentale;
• oliguria o anuria;
• ipossia;
• cianosi;
• ileo.

I pazienti che progrediscono verso lo shock settico sperimenteranno segni e sintomi di sepsi grave con ipotensione. Va notato che nella fase iniziale "compensata" shock la pressione sanguigna può persistere e possono essere presenti anche altri segni di shock distributivo, come estremità calde, riempimento capillare istantaneo (meno di un secondo) e impulsi limitanti, noti anche come caldi shock. Questa fase dello shock, se trattata in modo aggressivo con la rianimazione con liquidi e il supporto vasoattivo, può essere invertita. Con il passaggio dallo shock settico a uno stadio non compensato, ipotensionee i pazienti possono avvertire estremità fredde, riempimento capillare ritardato (più di tre secondi) e impulsi filiformi, noti anche come shock da freddo. Dopodiché, con una continua ipoperfusione tissutale, lo shock può essere irreversibile, progredendo rapidamente nella sindrome dell'insufficienza multiorgano e della morte.

Cause e fattori di rischio

Le infezioni batteriche Gram-negative sono di gran lunga superiori alle altre eziologie come causa più comune di sepsi con un'incidenza del 62%, seguite dalle infezioni da Gram-positivi con un'incidenza del 47%. L'aumento della prevalenza di quest'ultimo può essere associato a procedure più invasive e ad un aumento dell'incidenza delle infezioni nosocomiali. I microrganismi predominanti escreti dai pazienti includono Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) e Escherichia coli (16%). I focolai di infezione predominanti includono il tratto respiratorio (42%), il flusso sanguigno (21%) e il sistema genito-urinario (10%).

L'effetto del ceppo batterico e del sito di infezione sulla mortalità è stato illustrato in un'ampia meta-analisi. In questo studio, le infezioni da Gram-negativi sono state associate a una maggiore mortalità. Tuttavia, batteriemia gram-positiva con Acinetobatteri o polmonite con Stafilococco portare il 40% di mortalità e polmonite causata da Pseudomonas - il più alto tasso di mortalità - 70%.

Sindromi di sepsi causate da ceppi di batteri multiresistenti (aureus meticillino-resistente stafilococchi [MRSA], resistenti all'enterococco resistente alla vancomicina [FEV]), stanno crescendo, e ora la loro frequenza raggiunge 25%; virus e parassiti causano molti meno casi e vengono rilevati nel 2-4% dei casi.

I fattori di rischio che predispongono alla sepsi includono:

• diabete;
• oncologia;
• malattia renale cronica e fegato;
• utilizzo corticosteroidi;
• stato immunosoppressivo;
• ustioni;
• ampio intervento chirurgico;
• trauma;
• la presenza di cateteri a permanenza;
• ricovero prolungato;
• emodialisi;
• età anziana.

Epidemiologia

Non ci sono dati affidabili per la Russia. Non sono stati condotti studi epidemiologici completi.

Sulla base di studi epidemiologici completati nel 2003. in Europa (EPISEPSIS) e in Australia (ANZICS), gli esperti hanno concluso che l'incidenza della sepsi, almeno nei paesi industrializzati, è di 50-100 casi ogni 100.000 abitanti.

La sepsi e lo shock settico si verificano a qualsiasi età. Tuttavia, esiste una forte correlazione tra l'età avanzata e l'incidenza di shock settico, con il numero di casi in forte aumento nei pazienti di età superiore ai 50 anni. Attualmente, la maggior parte degli episodi di sepsi si verifica in pazienti di età superiore ai 60 anni. La vecchiaia è un fattore di rischio per l'infezione nosocomiale del flusso sanguigno con lo sviluppo di forme gravi di sepsi.

In generale, rispetto ai pazienti più giovani, i pazienti più anziani sono più suscettibili alla sepsi, hanno meno riserve fisiologiche da tollerare ictuscausati da un'infezione e hanno maggiori probabilità di avere una condizione medica di base; tutti questi fattori influenzano negativamente la sopravvivenza. Inoltre, i pazienti anziani hanno maggiori probabilità di avere manifestazioni atipiche o non specifiche della sepsi.

I dati epidemiologici hanno mostrato che la morbilità e la mortalità aggiustate per l'età sono costantemente più elevate negli uomini; la percentuale di uomini malati varia dal 52% al 66%. Tuttavia, non è chiaro se questa differenza possa essere correlata a una maggiore prevalenza di comorbidità o più l'elevata incidenza di infezioni polmonari negli uomini o nelle donne è intrinsecamente protetta dalle lesioni infiammatorie che si verificano quando sepsi.

In termini di etnia, un ampio studio epidemiologico ha rilevato che il rischio di sepsi in la popolazione non bianca è quasi il doppio di quella della popolazione bianca, con il rischio più alto nei neri uomini. Le possibili ragioni di questa differenza includono problemi legati all'accesso limitato all'assistenza sanitaria e un aumento della prevalenza delle malattie sottostanti.

Un altro ampio studio epidemiologico ha collegato un aumento dell'incidenza tra i neri popolazione con un aumento del livello di infezione, che richiede l'ospedalizzazione e un aumento dello sviluppo dell'organo disfunzione. In questo studio, i pazienti neri con shock settico hanno avuto una maggiore incidenza di primitivi diabete e insufficienza renaleil che potrebbe spiegare i tassi di infezione più elevati. Tuttavia, lo sviluppo della disfunzione d'organo acuta non dipendeva da malattie concomitanti.

Diagnostica

Secondo le attuali linee guida, la diagnosi di sepsi richiede “la presenza di infezione (probabile o documentata) insieme a manifestazioni sistemiche di infezione”. Queste manifestazioni possono includere:

• Tachipnea (respirazione rapida), definita come più di 20 respiri al minuto, o nell'analisi dei gas ematici - PaCO2 inferiore a 32 mm Hg. Art., che indica l'iperventilazione.
• La conta dei globuli bianchi (leucociti) è significativamente bassa (<4000 cellule/mm3) o elevata (>12000 cellule/mm3).
• Tachicardia (battito cardiaco accelerato), che nella sepsi è definita come una frequenza superiore a 90 battiti al minuto.
• Variazione della temperatura corporea: febbre > 38,0 ° C (100,4 ° F) o ipotermia < 36,0 ° C (96,8 ° F).

Le prove documentate di infezione possono includere emocoltura positiva, segni polmonite su una radiografia del torace o altri segni radiologici o di laboratorio di infezione. Nello shock settico, ci sono segni di disfunzione dell'organo bersaglio, tra cui insufficienza renale, disfunzione epatica, alterazioni dello stato mentale o livelli sierici di lattato elevati.

Lo shock settico viene diagnosticato quando la pressione bassa (BP) non risponde al trattamento. Ciò significa che il fluido per via endovenosa da solo non è sufficiente per mantenere la pressione sanguigna del paziente. Lo shock settico viene diagnosticato quando la pressione sanguigna sistolica è inferiore a 90 mm Hg. Art., pressione arteriosa media (MAP) inferiore a 70 mm Hg. Arte. o una diminuzione della pressione sanguigna sistolica di 40 mm Hg. Art., o più senza altri motivi per la pressione bassa.

Trattamento

Il trattamento per lo shock settico viene iniziato immediatamente con antibiotici. Senza attendere i risultati del test per confermare la diagnosi, poiché un ritardo nella terapia antibiotica riduce significativamente le possibilità di sopravvivenza. Il trattamento viene effettuato in un ospedale.

I pazienti con shock settico o condizioni gravi vengono immediatamente ricoverati nell'unità di terapia intensiva.

- Antibiotici.

La scelta dei primi antibiotici tiene conto dei batteri che hanno maggiori probabilità di essere presenti nel corpo, a seconda della posizione dell'infezione. Spesso vengono somministrati due o tre antibiotici contemporaneamente per aumentare le possibilità di eliminare i batteri, soprattutto se la fonte è sconosciuta. Quindi, dopo aver ricevuto i risultati del test, è possibile sostituire un antibiotico con un altro più efficace contro i batteri specifici che hanno causato l'infezione.

- Somministrazione endovenosa di liquidi.

I pazienti con shock settico ricevono grandi quantità di liquidi in una vena (per via endovenosa) per aumentare il volume del liquido nel flusso sanguigno e quindi aumentare la pressione sanguigna. Volumi troppo piccoli di soluzioni non sono efficaci, ma volumi eccessivi possono causare una grave congestione dei polmoni.

- Ossigeno.

L'ossigeno viene erogato attraverso una maschera o tubi nasali o attraverso un tubo di respirazione (endotracheale) inserito. Se necessario, viene utilizzato un ventilatore (un dispositivo che aiuta l'aria dentro e fuori i polmoni) per facilitare la respirazione.

- Rimozione della fonte di infezione.

Se sono presenti ascessi, vengono drenati. Cateteri, sonde o altri dispositivi medici che potrebbero essere stati la fonte dell'infezione vengono rimossi o sostituiti. Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere il tessuto infetto o morto.

- Altri tipi di trattamento.

Se i liquidi per via endovenosa non aumentano la pressione sanguigna, farmaci come vasopressina o noradrenalina (che restringe i vasi sanguigni) per aumentare la pressione sanguigna e aumentare il flusso sanguigno al cervello, al cuore e altri corpi. Tuttavia, poiché questi farmaci possono restringere i vasi sanguigni negli organi, a volte riducono il flusso sanguigno attraverso gli organi.

A volte le persone con shock settico hanno livelli elevati di zucchero nel sangue (glucosio). Poiché la glicemia alta compromette la risposta del sistema immunitario alle infezioni, i pazienti vengono somministrati per via endovenosa insulina per abbassare il livello glucosio nel sangue.

Vengono prescritti pazienti la cui pressione sanguigna rimane bassa nonostante abbiano ricevuto un volume sufficiente di soluzioni, farmaci per aumentare la pressione sanguigna e trattare la fonte dell'infezione corticosteroidi (come l'idrocortisone) per via endovenosa.

Previsione

Lo shock settico è una malattia grave e, nonostante tutti i progressi della medicina, la mortalità è ancora elevata e può superare il 40%. La mortalità dipende da molti fattori, tra cui il tipo di microrganismo, la sensibilità agli antibiotici, il numero di organi colpiti e l'età del paziente. Più fattori corrispondono alla sindrome da risposta infiammatoria sistemica, maggiore è il tasso di mortalità. L'evidenza suggerisce che tachipnea e i cambiamenti dello stato mentale sono ottimi predittori di scarsi risultati. Infine, anche l'uso a lungo termine di inotropi per mantenere la pressione sanguigna è associato a scarsi risultati. Anche coloro che sopravvivono vengono lasciati con significative disabilità funzionali e cognitive.

complicazioni

L'insufficienza degli organi bersaglio è un importante fattore di mortalità nella sepsi e nello shock settico. Le complicanze con il maggiore impatto negativo sulla sopravvivenza sono sindrome da distress respiratorio acuto (SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO ACUTO), Sindrome DIC e danno renale acuto (AKI; precedentemente chiamato insufficienza renale acuta [Scaricatore di sovratensioni]).