Artrite: che cos'è, cause, sintomi, trattamento, prognosi

Cos'è l'artrite?

Artrite È un'infiammazione articolare acuta o cronica che è spesso accompagnata da dolore e danni strutturali. L'artrite non è sinonimo di artralgia, che si riferisce al dolore localizzato a un'articolazione indipendentemente dall'origine del dolore (che può essere correlato o meno all'infiammazione articolare). L'artrite colpiva sia i Neanderthal che gli antichi egizi, ma fu solo nel 1886 che il Dr.John C. Spencer ha coniato il termine "artrosi". Sono stati descritti più di 100 diversi tipi di artrite, il più comune dei quali è l'osteoartrite o l'artrite degenerativa, che è l'artrite non infiammatoria. L'artrite infiammatoria può verificarsi in diverse condizioni e l'infiammazione può essere causata da processi autoimmuni (artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante ecc.), infiammazione causata dalla deposizione di cristalli (gotta

, pseudogotta, malattia da fosfato di calcio sottostante) o infezioni (artrite settica, Artrite di Lyme). L'artrite infiammatoria può anche accompagnare gli altri Malattie autoimmuni tessuto connettivo come lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjogren, sclerodermia, miosite, malattia infiammatoria intestinale, celiachia, eccetera.

Segno e sintomi

Il dolore, che può variare in gravità, è un sintomo comune a quasi tutti i tipi di artrite. Altri sintomi includono gonfiore, rigidità articolare e dolore intorno alle articolazioni. Le malattie artritiche come il lupus e l'artrite reumatoide possono colpire altri organi del corpo, causando molti sintomi. I sintomi e i segni possono includere:

• incapacità di usare una mano o camminare;
• Rigidità che può peggiorare al mattino o dopo l'attività
• malessere e stanchezza;
• perdita di peso;
• scarso sonno;
• dolore muscolare;
• difficoltà a muovere l'articolazione.

Con l'artrite avanzata, spesso si verificano cambiamenti secondari significativi. Ad esempio, i sintomi dell'artrite possono rendere difficile per una persona muoversi e/o fare esercizio, il che può portare a effetti collaterali come:

• debolezza muscolare;
• perdita di flessibilità;
• ridotta capacità aerobica.

Questi cambiamenti, oltre ai sintomi sottostanti, possono avere un enorme impatto sulla qualità della vita.

Cause e fattori di rischio

L'eziologia dell'artrite dipende dal tipo di artrite. I principali fattori che contribuiscono all'osteoartrite sono la vecchiaia, il sesso femminile, le lesioni articolari e obesità. Sono stati descritti diversi fattori genetici, come mutazioni nei geni che codificano per i tipi di collagene II, IV, V e VI.

L'artrite reumatoide (RA), d'altra parte, è una malattia infiammatoria sistemica autoimmune. L'interazione tra diversi fattori genetici (HLADRB1 e altri) e fattori ambientali (fumo) porta all'attivazione e alla disfunzione del sistema immunitario, che porta all'infiammazione nell'AR.

Nella gotta, l'iperuricemia prolungata porta alla deposizione di acido urico nelle articolazioni, che poi porta alla loro infiammazione. Esistono diverse mutazioni genetiche che possono causare iperuricemia, sebbene rappresenti meno del 10% dei casi di gotta. La maggior parte dei pazienti con gotta è sottoescreta. non riescono a liberarsi di tutto l'acido urico che viene prodotto in esse a seguito del metabolismo delle purine endogeno o esogeno. Sesso maschile, vecchiaia, cronico nefropatia, l'alcolismo e alcuni farmaci come i diuretici sono ulteriori fattori di rischio per l'iperuricemia e la gotta.

L'artrite settica è un'artrite acuta che si verifica raramente nella popolazione generale, ma i pazienti con fattori di rischio preesistenti come immunodeficienza, età avanzata, diabete, le articolazioni protesiche, l'artrite reumatoide e l'abuso di droghe per via endovenosa sono a maggior rischio.

L'artrite è comune nei pazienti con altri Malattie autoimmuni ed è una delle manifestazioni cliniche più comuni nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES). Altre condizioni spesso associate all'artrite includono malattie infiammatorie intestinali, psoriasi, celiachia, sindrome di Sjogren, sclerosi sistemica, dermatomiosite, malattia mista del tessuto connettivo (MCTD), ecc.

Epidemiologia

Più di un terzo della popolazione soffre di artrite da imaging e questo numero è destinato ad aumentare con l'età media della popolazione. L'artrosi è l'artrite più comune. Dal 19% al 30% degli adulti di età superiore ai 45 anni soffre di artrosi dell'articolazione del ginocchio, il 27% soffre di artrosi della mano e il 27% di artrosi dell'anca. Si stima che il 40% degli uomini e il 47% delle donne svilupperanno l'artrosi durante la loro vita, con un'incidenza che sale al 60% se hanno un BMI superiore a 30.

L'incidenza della gotta è di oltre 45 casi ogni 100.000 persone. È interessante notare che sia l'incidenza che la prevalenza della gotta sono più che raddoppiate negli ultimi decenni. La prevalenza della pseudogotta nella popolazione adulta varia dal 4% al 7%, con più della metà dei pazienti affetti da artrite al ginocchio.

L'artrite reumatoide si verifica in circa l'1% dei caucasici e le donne ne soffrono più spesso degli uomini (il rischio nel corso della vita è del 3,6% nelle donne contro l'1,7% negli uomini). La malattia di solito si manifesta nella prima età adulta, con una prevalenza del 5% nelle donne sopra i 65 anni.

L'artrite settica è solitamente causata da una coltura batterica in un'articolazione già affetta da artrite per diffusione ematogena, il più delle volte a causa di un'infezione della pelle o del tratto urinario. L'artrite settica ha una prevalenza dello 0,01% nella popolazione generale e dello 0,7% nei pazienti con artrite reumatoide.

Fisiopatologia

L'osteoartrite è caratterizzata da una cascata degenerativa di progressiva perdita di cartilagine che provoca danni alle ossa. I segni comuni includono cisti subcondrali, osteofiti e ispessimento della placca subcondrale. L'interleuchina-6, le monochine, la proteina-10 indotta dall'interferone e la proteina chemiotattica dei macrofagi inducono il proteolitico enzimi come metalloproteinasi di matrice, serina proteasi e cisteina proteinasi e portano alla degradazione dell'articolazione collage. La calcificazione della cartilagine articolare circostante riduce lo spessore e alla fine distrugge la matrice cartilaginea. La vecchiaia è anche associata a una ridotta funzione dei condrociti, aumentando la suscettibilità all'osteoartrosi.

I sintomi dell'artrite reumatoide sono generalmente più gravi dei sintomi dell'osteoartrite. Artrite reumatoide È una condizione infiammatoria sistemica e cronica causata da una risposta autoimmune a un trigger ambientale. La degradazione della cartilagine e infine dell'osso è preceduta dall'attivazione delle cellule endoteliali e dall'iperplasia delle cellule sinoviali. La patologia si verifica dopo la produzione aberrante di mediatori infiammatori (come la necrosi tumorale alfa, le interleuchine 1, 6 e 8 e altri dopo l'esposizione a un agente patogeno antigenico).

I sali monosodici della gotta precipitano sotto forma di cristalli aghiformi. Questa cristallizzazione è più probabile nelle parti più fredde del corpo e in ambienti acidi. La destabilizzazione di questi cristalli di acido urico intra-articolare porta a una risposta infiammatoria mediata da IL-1, con conseguente esacerbazione tipica dell'artrite gottosa. Questo processo differisce nella pseudogotta, quando il pirofosfato inorganico dei condrociti si combina con il calcio per formare pirofosfato di calcio diidrato. Questo cristallo si deposita negli spazi articolari soggetti a osteoartrite. Il danno causato dai cristalli nella pseudogotta include la frammentazione delle ossa e della cartilagine, nonché la formazione di osteofiti e cisti subcondrali. Disturbi metabolici come emocromatosi, iperparatiroidismo o ipomagnesemia aumentano la probabilità di deposito di pirofosfato di calcio.

Artrite settica di solito una risposta infiammatoria a un'infezione monobatterica. L'ingresso di batteri nel liquido sinoviale provoca il rilascio di citochine, chemochine e proteasi, che distruggono la cartilagine e causano l'iperplasia della membrana sinoviale. Le tossine prodotte dai batteri svolgono un ruolo distruttivo aggiuntivo nello spazio articolare stesso. Negli adulti Staphylococcus aureus è il patogeno più comune (si trovano spesso ceppi di streptococchi). L'infezione da batteri gram-negativi è più comune a seguito di traumi, uso di droghe per via endovenosa, immunosoppressione o negli anziani o molto giovani.

Diagnostica

L'anamnesi e l'esame obiettivo sono fondamentali per valutare l'artrite e determinarne il tipo e per differenziare i sintomi dall'eziologia non articolare. Il primo passo nella visita medica di un paziente con disturbi del sistema muscolo-scheletrico dovrebbe essere quello di determinare e confermare se il dolore è articolare o meno. Il dolore non articolare può essere secondario a diverse patologie, tra cui la fibromialgia, in cui i pazienti avvertono dolore sia nelle aree articolari che extra-articolari, ma allo stesso tempo non c'è dolore alle articolazioni versamento, edema, calore o eritema. tendinite può anche causare dolore periarticolare, l'esame obiettivo in questi casi di solito rivela dolorabilità lungo il decorso del tendine senza alcuna dolorabilità focale o perdita di portata movimento articolare.

I sintomi più comuni dell'artrite sono dolore, gonfiore, perdita di funzionalità, rigidità, deformità, debolezza e instabilità. Possono anche essere accompagnati da affaticamento, disturbi del sonno, instabilità emotiva e sintomi di una malattia sistemica sottostante. Il dolore da artrite di solito peggiora con l'attività e alla fine della giornata. L'artrite infiammatoria provoca anche dolore al mattino e a riposo, che può essere inizialmente alleviato da l'attività fisica, ma successivamente aumenta con l'uso prolungato e fisico attività. I pazienti con fibromialgia e sindrome del dolore miofasciale di solito lamentano dolore diffuso in tutto il corpo. Dolore neuropatico può essere accompagnato da parestesie nella sezione nervosa. La rigidità mattutina che dura più di 45 minuti è solitamente associata all'artrite infiammatoria, ma questa non è specifica come i pazienti con osteoartrite o sindromi non articolari come fibromialgiapuò anche avere rigidità mattutina prolungata.

L'esame obiettivo è lo strumento più importante nella valutazione dell'artrite e artralgia. L'artrite infiammatoria è associata a dolore, gonfiore, versamento, eritema e calore. Queste caratteristiche sono più evidenti nell'artrite infiammatoria acuta, ma possono essere meno pronunciate nell'artrite infiammatoria cronica. L'osteoartrite può anche essere associata a dolore, gonfiore e versamento (versamento), sebbene l'eritema e il calore siano solitamente assenti. Nell'artrite si possono osservare anche una ridotta mobilità e una evidente deformità articolare.

- Analisi e visualizzazione.

Gli esami di laboratorio e la valutazione radiografica possono aiutare a diagnosticare e valutare la gravità dell'artrite.

L'artrite infiammatoria è associata ad un aumento dei marker di infiammazione (VES e CRB). Anemia con malattie croniche - una cosa comune. La leucocitosi può verificarsi con l'artrite settica, così come con gotta, pseudogotta e La malattia di Still negli adulti, mentre leucopenia e trombocitopenia sono osservati nell'artrite reumatoide e nell'artrite associata a LES. Nei pazienti con gotta, i livelli sierici di acido urico possono essere elevati, anche se questo non dovrebbe essere l'unico criterio diagnostico. Test sierologici come fattore reumatoide, anticorpi anti-peptidi citrullinati, antinucleo anticorpi e autoanticorpi più specifici dovrebbero essere somministrati quando indicato per aiutare in diagnostica.

Le radiografie standard dovrebbero essere la prima modalità di imaging. Il restringimento dello spazio articolare, gli osteofiti e il versamento sono manifestazioni comuni dell'osteoartrite. L'osteopenia periarticolare è il primo segno radiografico di artrite infiammatoria ed erosioni, restringimento dello spazio articolare e artrosi secondaria che si sviluppa più tardi nella malattia. Le erosioni centrali (sintomo ad ala di gabbiano) sono un segno di artrosi erosiva, mentre le erosioni periarticolari sono osservate nell'AR. Le calcificazioni delle entesi possono essere osservate nella spondiloartrite sieronegativa, specialmente nell'artrite psoriasica e nella spondilite anchilosante. I raggi X per le spondiloartropatie assiali sono normali all'inizio della malattia, ma in seguito può mostrare fusione della colonna vertebrale (sintomo di "bastone di bambù") e sacroiliaca giunto. L'artrosi assiale, d'altra parte, si manifesta con osteofiti, rigonfiamenti del disco e restringimento dello spazio articolare sui raggi X. La pseudogotta ha caratteristiche radiografiche tipiche della condrocalcinosi, che è la calcificazione cartilagine visibile sui menischi, cartilagine fibrosa triangolare del polso, o cartilagine del 2°/3° metacarpo-falangea articolazione delle mani. Le radiografie per la gotta sono normali all'esordio, ma possono successivamente mostrare tofi duri, osteopenia periarticolare e classiche erosioni iuxtaarticolari con margini sporgenti.

Se le radiografie non sono diagnostiche, possono essere presi in considerazione ulteriori test. La risonanza magnetica è uno strumento molto utile che può aiutare a valutare la presenza o meno di sinoviti, erosioni, sacroileiti con una sensibilità molto maggiore rispetto ai raggi X. Inoltre, la risonanza magnetica può aiutare a valutare lesioni e tumori dei tessuti molli o dei legamenti che sarebbero altrimenti difficili da identificare. Le scansioni TC possono aiutare a rilevare deformità ossee e rilevare la condrocalcinosi, ma vengono eseguite principalmente se la risonanza magnetica non è possibile. L'ecografia muscoloscheletrica, che è una tecnica in evoluzione, è estremamente utile, soprattutto nella valutazione dell'artrite periferica, e può aiutare a valutare la presenza di o assenza di sinovite, versamento, erosione, difetto strutturale come la cuffia dei rotatori o rottura del menisco e può anche aiutare nell'esecuzione degli ultrasuoni aspirazione/iniezione. Le scansioni articolari di medicina nucleare sono raramente indicate a causa della loro elevata sensibilità ma bassa specificità, ma può aiutare a valutare la presenza o l'assenza di infiammazione, soprattutto per valutare le infezioni protesiche giunti. La tomografia computerizzata a doppia energia è un'altra tecnica a raggi X emergente che è estremamente accurata nell'aiutare a diagnosticare la gotta.

Lo studio del liquido sinoviale è uno degli esami più importanti, soprattutto per la diagnosi iniziale di artrite. Conteggio e differenziazione delle cellule, valutazione dei cristalli al microscopio a luce polarizzata, batteri / bacilli acido-resistenti / colture fungine e Lyme DNA PCR devono essere eseguite su sinoviale liquidi se necessario. L'artrite degenerativa è solitamente associata a una conta cellulare inferiore a 2000 cellule/mm3, mentre nell'artrite infiammatoria, la conta cellulare di solito supera le 5000 cellule/mm3 e può raggiungere le 50.000 cellule / mm3. Più di 50.000 cellule/mm3 e/o più del 90% dei neutrofili nell'analisi del liquido sinoviale dovrebbero causare sospetto di artrite settica, anche se questo può essere visto anche nella gotta acuta o pseudogotta. I cristalli di gotta sono a forma di ago e hanno una forte birifrangenza negativa. I cristalli di pseudogotta sono a forma di diamante e mostrano una birifrangenza positiva settimanale. I cristalli di fosfato di calcio basico non sono visibili al microscopio a luce polarizzata e richiedono una colorazione speciale per confermare la positività. La biopsia sinoviale è rara ma può essere presa in considerazione, specialmente nei casi di monoartrite in cui altri metodi non sono riusciti a stabilire una diagnosi.

- Diagnosi differenziale.

L'artrite deve essere differenziata dal dolore non articolare, compreso il dolore causato da fibromialgia, sindrome del dolore miofasciale, neuropatia, tendinite e sindrome dolorosa regionale complessa. L'esame obiettivo, così come gli esami di laboratorio e radiografici, possono aiutare in questa distinzione.

Sono descritti oltre 100 diversi tipi di artrite ed è importante stabilire una diagnosi accurata prima di iniziare il trattamento.

Trattamento

Il trattamento per le articolazioni che soffrono di osteoartrite dovrebbe mirare a ridurre il dolore e migliorare la funzione. In genere, il trattamento ottimale richiede una combinazione di trattamenti non farmacologici (o conservativi) e farmacologici.

I trattamenti non farmacologici includono esercizi speciali, terapia fisica, tutori, agopuntura e perdita di peso. I farmaci topici e orali sono utilizzati nel trattamento farmacologico dell'osteoartrosi. I farmaci comunemente usati includono orali e topici farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), capsaicina topica e duloxetina. Corticosteroidi può essere iniettato direttamente nell'articolazione. Nella maggior parte dei casi, i FANS topici, la capsaicina e altri unguenti sono la terapia di prima linea e i FANS orali dovrebbe essere iniziato se i metodi sopra descritti non alleviano i sintomi o la malattia è più sistemica carattere. Duloxetina può essere utile nei pazienti che hanno controindicazioni mediche per i FANS e hanno dimostrato di essere benefica, specialmente per l'artrosi delle ginocchia.

Se entrambi i trattamenti non farmacologici e farmacologici falliscono, le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi possono alleviare i sintomi. L'uso di oppioidi dovrebbe essere evitato. La sostituzione chirurgica dell'articolazione o delle articolazioni colpite viene utilizzata per i sintomi refrattari e può essere molto efficace. I pazienti possono manifestare complicazioni postoperatorie e non è raro avere una funzionalità limitata nell'immediato periodo postoperatorio. La fisioterapia postoperatoria è essenziale per migliorare gli esiti del paziente.

L'enfasi nel trattamento farmacologico dell'artrite reumatoide e delle spondiloartropatie sieronegative è posta sulla remissione precoce della malattia e sulla prevenzione della progressione radiografica. L'uso precoce di farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) e biologici è più efficace del trattamento con glucocorticoidi e FANS. Gli antinfiammatori possono essere usati come coadiuvanti per ridurre l'infiammazione mentre la malattia rimane attiva. Il monitoraggio regolare dei sintomi e gli aggiustamenti della dose continuano fino alla remissione dei sintomi. Nei casi più gravi, possono essere necessari corticosteroidi per trattare le riacutizzazioni della malattia.

Con l'artrite gottosa, le riacutizzazioni possono essere molto debilitanti e dolorose. I farmaci antinfiammatori possono fornire un sollievo significativo e dovrebbero idealmente essere iniziati entro 24 ore da una riacutizzazione della gotta. Questi includono corticosteroidi orali, FANS come indometacina o naprossene ad alte dosi o colchicina. L'uso di iniezioni intra-articolari di corticosteroidi può essere utile in un paziente con una lesione delle piccole articolazioni, mentre l'uso di corticosteroidi intramuscolari o endovenosi può essere utilizzato se il paziente non è in grado di assumere il farmaco per via orale. I medicinali che abbassano i livelli di acido urico non svolgono un ruolo utile nel trattamento di una riacutizzazione, ma sono raccomandati per i pazienti con riacutizzazioni ricorrenti. malattia renale cronica, nefrolitiasi o tofu. L'obiettivo è ridurre i livelli sierici di acido urico, che poi si abbassano il contenuto di acido urico all'interno dell'articolazione, che alla fine porta alla scomparsa dei sintomi gotta.

Il trattamento per l'artrite settica richiede il drenaggio dell'articolazione interessata e l'uso di antibiotici. Le colture e la sensibilità ai fluidi articolari determinano l'uso di antibiotici nelle articolazioni.

Previsione

L'artrosi è una malattia incurabile e progressiva. La prognosi dipende dal numero di articolazioni colpite e dalla gravità della malattia. È probabile una rapida progressione nei pazienti anziani, quelli con obeso, deformità in varo e lesioni articolari multiple. Dopo la sostituzione dell'articolazione, i risultati sono buoni, ma non esiste una protesi permanente; pertanto, possono essere necessari interventi ripetuti dopo 10-15 anni.

Con i recenti progressi nella terapia, la prognosi dell'artrite reumatoide è migliorata in modo significativo, sebbene l'incidenza e la mortalità nell'artrite reumatoide è significativamente più alta che nella popolazione generale, principalmente a causa di extra-articolari manifestazioni.