תסמונת ליאל: סיבות, תסמינים. טיפול, אבחון, פרוגנוזה

מה תסמונת ליאל?

תסמונת ליאל (נקרוליזה אפידרמיס רעילה (TEN), אפידרמנקרוליזה) היא בולוס חמור וחמור מחלת עורמאופיין באזורים נרחבים של נמק (נמק) של העור, מלווה במצב רעיל מערכתי.

התסמונת יכולה להופיע בכל קבוצות הגיל. רוב בילדים, TEN מתפתחת בצורה של שלפוחיות עם כתמים ופלאקים אריתמטיים, שהופכים תוך מספר שעות לאזורים נרחבים של נמק בעור עם אפידרמיליזה בולטת. מְעַטִים בילדים, הנגעים מתחילים בחשיפה של רירית הפה, ואחריה אזורים גדולים נמק בעור, אך עם אזורי ביניים של עור רגיל (בפירוט רב יותר ניתן לראות סימנים אלה בתמונה לְהַלָן).

המחלה מלווה גם בפריחה חמורה, רגישות בעור, אריתמה, חולשה וחום. הפריחה מתנקזת במהירות על שטחים גדולים של העור ויוצרת שלפוחיות גדולות ומרופדות. מעורבות רחבה של ריריות אפשרית. בשל השטח העצום של העור השחוק, כמות גדולה של נוזל הגוף הולכת לאיבוד עם הפרעות לאחר מכן בחילוף החומרים במים-אלקטרוליטים.

מספר תרופות הוגשו כגורמים סיבתיים, כולל פיראזולונים, נגזרות הידנטואין, סולפונאמיד וברביטורטים. גורמים אחרים המצוטטים כגורמים אטיולוגיים בתסמונת ליאל הם מיקרואורגניזמים, מזון ואלמנטים אחרים בעלי השפעה אנטיגנית.

השכיחות השנתית של TEN היא 1 ל -1,000,000.

גורם ל תסמונת ליאל

התפקיד המוביל בהתפתחות התסמונת מוקצה לתרופות, ביניהן המקום הראשון תופסים תרופות סולפה, ואז אנטיביוטיקה (40%) - פניצילין, טטרציקלינים, אריתרומיצין וכו.; נוגדי פרכוסים (11%) - פנטואין, קרבמזפין, פנוברביטל וכו '; תרופות אנטי דלקתיות (5-10%)-בוטאדיון, אמידופירין, סליצילטים, משככי כאבים; תרופות נגד שחפת - איזוניאזיד. עם זאת, הופעת תסמונת לייל אפשרית גם כתוצאה מקבוצות תרופות אחרות - ויטמינים, פירוגנאלים, חומרי ניגוד לרנטגן, טטנוס טוקסיד וכו '.

עיתוי ההתפתחות של TEN מרגע תחילת נטילת התרופה שגרמה לה, ככלל, נע בין מספר שעות (אפילו שעה אחת) ל-6-7 ימים, ולעתים אף מאוחר יותר. חשיבות רבה היא נטייה תורשתית לאלרגיות עקב פגם גנטי במערכת הגמילה של תרופות מטבוליטים, וכתוצאה מכך מטבוליטים של תרופות יכולים לקשור חלבון אפידרמיס ולעורר תגובה חיסונית המובילה לאימונואלרגיים תגובות. במקרה זה, יש להניח שהתפתחות של תגובת השתל מול מארח. נמצא גם קשר תדיר של תסמונת ליל לאנטיגנים HLA-A2, A29, B12, Dr7. לחולים יש היסטוריה של תגובות אלרגיות שונות לתרופות.

ההנחה היא כי הבסיס לפתוגנזה של TEN קיימת תגובה היפררגית כגון תופעת שוורצמן-סנארלי, המובילה לתהליכים פרוטאוליטים אלימים בעור ובריריות, מלווה בתסמונת של שיכרון אנדוגני. זה בא לידי ביטוי בהפרה של חילוף החומרים בחלבון, דיסקואורדינציה של פרוטאוליזה והצטברות במדיה נוזלית. הגוף של אורמיקה בינונית-מולקולרית וחלבונים אחרים על רקע ירידה בתפקודן של מערכות ניקוי רעלים טבעיות אורגניזם. לכך מתווספות הפרות של מאזן המים-מלח. עלייה במעמד זה היא קטלנית ולכן מצריכה טיפול חירום. מוות מתרחש ב -25–75% מהמקרים של תסמונת ליאל.

תסמיני תסמונת ליאל

בעיקר ילדים ומבוגרים בגיל צעיר ובגיל העמידה חולים. המחלה בדרך כלל מתפתחת באופן חריף ומביאה במהירות את החולה (תוך מספר שעות או 1-3 ימים) למצב חמור וחמור ביותר.

טמפרטורת הגוף עולה לפתע ל 39-40 מעלות צלזיוס, על העור פלג גוף עליון, גפיים, פנים יש פריחה נפוצה בשפע בצורה של צבע אדום עמוק של כתמים בצקת, אשר, "מתפשטים", יוצרים נגעים מחוברים.

לאחר מספר שעות (עד 48 שעות) על עור מודלק בועות מרובות בגדלים שונים (עד גודל כף היד) נוצרות עם כיסוי דק, עלוב ונקרע בקלות, וחושף שחיקות נרחבות וכואבות.

בקרוב כל העור נראה כקרק (הדומה לכוויה מדרגה 2). היא היפרמית להפליא, כואבת; האפידרמיס זז בקלות כאשר נוגעים בו, מופיעים סימפטומים "כביסה ספוגה» (האפידרמיס מתחת לאצבע משתנה, מחליק ומתכווץ), סימפטומים "כפפות», «גרביים» (האפידרמיס מקלף, שומר על צורת האצבעות, כפות הרגליים).

על הריריות של חלל הפה, השפתיים, ישנם אזורים שחוקים מרובים, כואבים, מדממים בקלות, על השפתיים הם מכוסים קרום וסדקים דימום, מה שמקשה על הניקוי מזון. התהליך עשוי לכלול את הריריות של הלוע, הגרון, קנה הנשימה, הסימפונות, מערכת העיכול, השופכה, שלפוחית ​​השתן. הקרום הרירי של איברי המין מושפע לעתים קרובות, כמו גם את העיניים עם התפתחות דלקת blepharoconjunctivitis, iridocyclitis.

מבחינה היסטולוגית, התהליך על העור והריריות מתאפיין בנמק של האפידרמיס עם היווצרות שלפוחיות תת -עוריות ותוך -אפידרמיס ואובדן מוחלט של המבנה של כל שכבות האפידרמיס. תוכן השלפוחיות סטרילי. הדרמיס הוא בצקת, החדירה מסביב לכלי ולבלוטות קטנה ומורכבת מלימפוציטים עם תערובת של נויטרופילים ותאי פלזמה. האפיתל הנימי נפוח.

מצבו הכללי של המטופל מחמיר במהירות עד לדרגת חומרה קיצונית, המתבטאת בחום גבוה, כאבי ראש, השתטחות, נמנום, סימפטומים של התייבשות:

• צמא עז;
• ירידה בהפרשת בלוטות מערכת העיכול;
• עיבוי הדם, מה שמוביל להפרעות במחזור הדם ולתפקוד הכליות.

קלינית סימפטומים של שיכרון בצורה של נשירת שיער, צלחות ציפורניים. התרחשות של נזק רב -מערכתי (כבד, ריאות לפי סוג דלקת ריאות, שצוינו ב -30% מהמקרים, כליות עד נמק צינורי חריף) אפשרית.

מצבו הקשה של החולה, בנוסף להתייבשות חמורה (התייבשות) והפרעות במאזן המים-אלקטרוליט, מתגלה בעיקר תסמונת שיכרון אנדוגנית, הנגרמת כתוצאה מפגיעה במטבוליזם של חלבונים ודיסקורדינציה של פרוטאוליזה.

בהקשר זה, הצטברות של oligopeptides משקל מולקולרי בינוני (SM) מתרחשת נוזלי הגוף, וזה 2-4 פעמים גבוה יותר מהמקובל. הם מורכבים מהשברים שנקראים אורמיים של חלבונים במשקל מולקולרי של 500–5000 D, כמו גם ממשקל מולקולרי גבוה עוד יותר - 10 000–30 000 D. בדם יש עלייה חדה במדד הליקוציטים של שיכרון (LII). אינדיקטורים אלה יחד משקפים את חומרת השיכרון האנדוגני, וניתן להשתמש בהם כדי לפקח על יעילות הטיפול.

אבחון

במחקרי מעבדה נצפתה leukocytosis עם ירידה במספר היחסי של הלימפוציטים (השפעה ציטוטוקסית על לימפוציטים מסוג T), משמרת שמאלית של הנוסחה עם הופעת צורות רעילות נויטרופילים; מוּאָץ ESR; היעדר אאוזינופילים; LII גדל בחדות; שינוי בפעילות הפיברינוליטית של הפלזמה מתבטא עקב ההפעלה החזקה של הפרוטוליטיקה מערכות (תכולה גבוהה של פלסמין, מפעילים פלסמינוגן וירידה בתכולת מעכבים פלסמינוגן); proteinogram מתאפיינת בירידה בכמות החלבון הכולל, בעיקר עקב אלבומין, בעוד שהתוכן של globulins גדל; הצטברות של SM מתבטאת בחדות; ניתוח ביוכימיים ציין הצטברות של בילירובין, אוריאה, חנקן, גידול בפעילות של aminotransferase אלאנין.

בבדיקות שתן מציינים מיקרואלבומינוריה, פרוטאינוריה והמטוריה.

מהלך התהליך ללא טיפול מתקדם בהתמדה, התפתחות בצקת ריאות, צינורי חריף הינמק כליות, pyelonephritis, דלקת ריאות, אלח דם עקב זיהום משני, הלם ספטי עם קטלני התוצאה. לעתים קרובות יותר מתפתחים סיבוכים לאחר 2-3 שבועות של המחלה. בתנאים מודרניים, כאשר תיקון מאזן מים ואלקטרוליטים, חילוף חומרים של חלבונים, טיפול בסטרואידים ו אנטיביוטי, תמותה היא 20-30%.

סכנת המוות עולה בחדות עם אבחון מאוחר, טיפול לא רציונלי, וגם עם נקרוליזה של 70% מהעור.

האבחנה של תסמונת לייל מבוססת על היסטוריה, הצגה קלינית וממצאי מעבדה.

כדי לבסס את תפקידה של תרופה מסוימת בהתפתחות התהליך, ניתן להשתמש בבדיקות אימונולוגיות, ובפרט בתגובת הפיכת הפיצוץ, המצביע על עלייה בפעילות המיטוטית של לימפוציטים רגישים של המטופל עם היווצרות צורות פיצוץ (לימפובלסטים) בנוכחות אלרגן (חשד חומר רפואי).

אבחנה דיפרנציאלית בוצע עם צורה בולוס של אריתמה אקסודטיבית רב -פורמטית, פמפיגוס וסוגים אחרים של טוקסידרמיה.

טיפול בתסמונת ליל

אשפוז מוקדם של חולים במחלקה לטיפול נמרץ נדרש למאבק בתסמונת השיכרון האנדוגני ו הפרעות של הומאוסטזיס, שמירה על מים, אלקטרוליט, איזון חלבונים ופעילות חיונית איברים. מכלול הטיפול כולל:

• ספיגה חוץ גופית: אמצעי יעיל ומבוסס פתוגנטית לטיפול מורכב מוקדם, שהוא הטוב ביותר לבצע ביומיים הראשונים של המחלה (ביצוע 2-3 מפגשים של ספיגת דם לאחר מכן קוטע את ההתפתחות תהליך). ביום 3-5, אנדוטוקסיקוזיס בולט הרבה יותר, וייקח 5-6 מפגשים של ספיגת דם עם מרווח קצר של ספיגה.
• פלסמהפרזה, במנגנון הפעולה שלו, יחד עם ניקוי רעלים (הסרת רעלים אנדוגניים, אלרגנים, מתחמי חיסון, לימפוציטים רגישים) נורמליזציה של מצב החיסון חוֹלֶה. הקדישו 2-3 מפגשים, המאפשרים (בשילוב עם אמצעים אחרים) לעצור את התהליך.
• שמירה על איזון מים, אלקטרוליטים וחלבונים עקב הכנסת טפטוף תוך ורידי עד 2 ליטר (לפעמים 3-3.5 ליטר), בממוצע 60-80 מ"ל / ק"ג ליום, נוזלים: מבוססים על דקסטרן (פוליגלוצין, ריאופוליגלוקסין, ריוגלומן, רונדקס, ראומאקרודקס, פוליפר); פוליוויניל -פירולידון (המודזה, ניאו -המודיזה, גלוקונאודזיס, אנטרוזה); תמיסות מלוחות (פתרון NaCl איזוטוני, פתרון רינגר-לוק עם 5% גלוקוז וכו '); פלזמה (קפוא או טרי), אלבומין וכו '.
• מעכבי פרוטוליזה (kontrikal וכו ') - 10,000 יחידות (עד 200,000 יחידות) ליום.
• סטרואידים באופן פרנטרלי בשיעור של 2-3 מ"ג / ק"ג משקל גוף, בממוצע 120-150 מ"ג מבחינת פרדניזולון, אך במקרים של אספקה ​​מספקת של המתחם הטיפולי, ניתן להגדיל את מינון ההורמונים ל -300 מ"ג יותר. המינון הגבוה נשמר עד שהתהליך מתייצב והסרת תסמונת השיכרון האנדוגנית (7-10 ימים), ואז המינון מופחת באופן אינטנסיבי ומעביר את המטופל לצורות טבליות.
• מגיני כבד ונפרו (קוקרבוקסילאז, חיוני, ריבוקסין, חומצה אדנוזין טריפוספורית (ATP), ויטמינים C, ויטמיני B, ה).
• אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה, רצוי קפלוספורינים, טובים יותר מהדור השלישי: בפרט, קלאפורן (סי. cefotaxime), kefzol (syn cefazolin), seporin (שם נרדף - cephaloridin) או aminoglycosides (ג'נטמיצין, קנאמיצין, אמיקאצין וכו ') - תוך 7-14 ימים. אל תכלול את השימוש בפניצילין, אמפיצילין.
• אלמנטים עקבות: CaCl2, panangin להיפוקלמיה, אשלגן כלורי, לאסיקס (להיפרקלמיה).
• הפרין (100,000 IU לק"ג ליום), תרופות לב, הורמונים אנבוליים.
• ניטור לב וכלי דם. הטיפול חשוב ביותר: חדר חם עם מנורות חיידקיות, מסגרת התחממות רצויה, כמו לחולה כוויה; שתיית הרבה נוזלים (ירכי ורדים), מזון נוזלי, פשתן סטרילית ותחבושות.
• חמצון היפרברי (5-7 פרוצדורות) מאיץ את ריפוי השחיקה.
• כְּלַפֵּי חוּץ: אירוסולים עם סטרואידים ואפיתליזציה, חומרים חיידקים (אוקסיקורט, אוקסיציקולוס וכו '), תמיסות מימיות של צבעי אנילין מתילן כחול, סגול גנטי; משחות 5-10% Dermatol, xeroform, solcoseryl, diprogent, elokom, celestoderm V עבור אזורים מכרסמים כיבו, וכו '
• על הריריות של חלל הפה לרשום שטיפה עם חליטות של צמחי מרפא (קמומיל, מרווה וכו '), שימון עם חלבון לביצה כדי להאיץ את אפיתליזציה של השחיקה.

תסמונת ליל היא מחלה קשה עם שיעור תמותה גבוה, שבה טיפול מערכתי חשוב ביותר, כמו גם טיפול קפדני בעור.

תחזית ל תסמונת ליאל

הפרוגנוזה תלויה במידה רבה במידת הנזק, בנוכחות סיבוכים זיהומיים, בזמן ובנפח הטיפול הרפואי הניתן. שיעור התמותה הממוצע הוא 25-30%, במקרים חמורים מספרים אלה יכולים להגיע ל-65-70%.