עמילואידוזיס של הלב: מה זה, תסמינים, גורמים, טיפול

מהי עמילואידוזיס לבבי?

עמילואידוזיס הינה משפחה של הפרעות בהן חלבונים חריגים הנקראים חלבוני עמילואיד מופקדים ברקמות שונות של הגוף. הפקדות עמילואיד אלו עלולות לשבש קשות את תפקודם התקין של איברי הגוף.

בְּ עמילואידוזיס של הלב חלבונים עמילואידיים אלה מופקדים בשריר הלב. מרבצי עמילואיד מקשיחים את דפנות השריר של הלב, וגורמים הן לתפקוד דיאסטולי והן לתפקוד סיסטולי.

בחוסר תפקוד דיאסטולי, הלב אינו יכול להירגע כרגיל בין פעימות הלב, ולכן הוא מתמלא בדם בצורה פחות יעילה. בתפקוד סיסטולי, הפקדות עמילואידים פוגעות ביכולת ההתכווצות של שריר הלב באופן תקין.

לפיכך, עמילואידוזיס של הלב משפיע על עבודת הלב הן במהלך הדיאסטולה (שלב של הרפיה של פעימות הלב) והן סיסטולה (שלב התכווצות פעימות הלב).

כתוצאה מתפקוד לקוי של דיאסטולי ו סיסטולי, לאנשים עם עמילואידוזיס לבבי יש לעתים קרובות אִי סְפִיקַת הַלֵב. הם נוטים לפתח אי יציבות קרדיווסקולרית חמורה למדי, כמו גם הפרעות קצב לב מסכנות חיים. עמילואידוזיס של הלב הוא מצב חמור מאוד שבדרך כלל מקצר משמעותית את תוחלת החיים של המטופל.

גורם לעמילואידוזיס

ישנם מספר מצבים שיכולים לגרום להצטברות חלבוני עמילואיד ברקמות, כולל הלב. הם כוללים:

• עמילואידוזיס ראשוני. השם "עמילואידוזיס ראשוני" התייחס במקור לסוג של עמילואידוזיס שבו לא ניתן לזהות את הסיבה העיקרית. כיום ידוע כי עמילואידוזיס ראשוני הוא תוצאה של הפרעה בתאי פלזמה (תאי פלזמה הם תאי דם לבנים המייצרים נוגדנים), זוהי צורה של מיאלומה נפוצה. באמילואידוזיס ראשוני, החלבון הלא תקין שמצטבר נקרא "שרשרת האור העמילואידית", או חלבון AL. לכ -50 אחוזים מהאנשים עם עמילואידוזיס בלב יש עמילואידוזיס ראשוני עם הפקדות עמילואיד מסוג AL. אנשים עם סוג זה של עמילואידוזיס לבבי מפתחים בדרך כלל גם מצבורי עמילואיד בכליות, בכבד ובמעיים.
• עמילואידוזיס משני. עמילואידוזיס משנית מתרחשת אצל אנשים הסובלים ממספר צורות של מחלות דלקתיות כרוניות, במיוחד זאבת מערכתית, מחלת מעי דלקתית אוֹ דלקת מפרקים שגרונית. בתנאים אלה, דלקת כרונית יכולה להוביל לייצור יתר של "חלבון מסוג עמילואיד" (נקרא גם חלבון AA). בעמילואידוזיס משני, חלבון AA עמילואיד מופקד לרוב בכליות, בכבד, בטחול ובבלוטות הלימפה. עם זאת, עמילואידוזיס משני בדרך כלל אינו משפיע על הלב. רק כ -5 אחוזים מהעמילואידוזיס הלב נגרמים על ידי הפקדות חלבון AA.
• עמילואידוזיס סנילי. עמילואידוזיס סנילית מקבל את שמו מכיוון שהוא כמעט תמיד נראה אצל גברים מבוגרים, לרוב אצל גברים מעל גיל 70. במצב זה, ישנה תצהיר עודף של חלבון עמילואיד רגיל המיוצר בכבד, הנקרא חלבון TTR. באמילואידוזיס סנילי, מרבצי חלבון TTR נמצאים לרוב אך ורק בלב. עמילואידוזיס סנילי מהווה כ -45 % ממקרי העמילואידוזיס הלביים.

סימפטומים של עמילואידוזיס לבבי

עמילואידוזיס של הלב משפיע הן על מילוי הלב (דיאסטולה) והן על פעימות הלב (סיסטולה), כך שלא זה צריך להיות מפתיע שתפקוד הלב הכולל נוטה להיפגע באופן משמעותי אצל אנשים הסובלים מכך מַחֲלָה.

התוצאה הבולטת ביותר של עמילואידוזיס לב הוא אי ספיקת לב. למעשה, הסימפטומים אי ספיקת לב - חמורה בעיקר קוֹצֶר נְשִׁימָה ובצקת משמעותית (הצטברות נוזלים) היא מה שמוביל בדרך כלל לאבחון עמילואידוזיס.

בעמילואידוזיס חלבון AL (עמילואידוזיס ראשוני), איברי הבטן מושפעים לעתים קרובות בנוסף ללב. לכן, אנשים אלה נוטים בעלי תסמינים במערכת העיכול, כמו אובדן תיאבון, שובע מוקדם וירידה במשקל.

בנוסף, מצבורי חלבון AL נוטים גם להצטבר בכלי דם קטנים, מה שעלול לגרום לחבלות קלות. אנגינה פקטוריס או צליעה (התכווצויות שרירים בזמן מאמץ).

אֲנָשִׁים עם עמילואידוזיס של הלב נוטה במיוחד ל הִתעַלְפוּת (פרקים של אובדן הכרה) הנגרמים על ידי חוסר יציבות כללית של הלב וכלי הדם. התעלפות עקב עמילואידוזיס לבבי יכולה להיות סימן לכך שהרזרבה הקרדיווסקולרית נמתחת כמעט מעבר לגבולותיה. בפרט, אנשים עם עמילואידוזיס המשפיעים על הלב וכלי הדם שלהם עשויים שלא להיות מסוגל להתאושש מכל התעלפות המאיימת באופן חמור על מערכת הלב וכלי הדם, גם אם רֶגַע.

ולכן כאשר מוות לבבי פתאומי מתרחשת אצל אנשים עם עמילואידוזיס של הלב, הנגרמת בדרך כלל מהתמוטטות לב וכלי דם פתאומית. זה בניגוד גמור לאנשים שחווים מוות פתאומי ממחלות לב אחרות, שבדרך כלל סובלים מהפרעות קצב לב (במיוחד טכיקרדיה חדרית או פרפור חדרית) היא הסיבה הבסיסית.

לכן, דפיברילטורים מושתלים באנשים עם עמילואידוזיס לבבי, גם אם התעלפות עלולה להיגרם עקב הפרעות קצב לב, לרוב אינם מאריכים את ההישרדות. כאשר אנשים עם עמילואידוזיס לבבי חווים התעלפות, הסיכון למוות פתאומי בחודשים הקרובים גבוה.

באמילואידוזיס של הלב, מרבצי עמילואיד מתרחשים לעיתים קרובות במערכת ההולכה החשמלית של הלב. בעמילואידוזיס סנילי, מרבצי חלבון מסוג TTR גורמים לרוב למובהקים ברדיקרדיה (קצב לב איטי) ודורשים השתלת קוצב לב. עם זאת, בעמילואידוזיס מסוג AL, ברדיקרדיה היא נדירה ובדרך כלל אינה מובילה לצורך בקצב.

אנשים עם עמילואידוזיס בלב יוצרים לעתים קרובות בקלות קרישי דם, הן בכלי הדם והן בלב, מה שמגדיל באופן משמעותי את הסיכון שבץ ו תסחיף ריאתי.

נוירופתיה היקפית היא גם בעיה נפוצה בקרב אנשים עם עמילואידוזיס AL.

כיצד מאבחנים עמילואידוזיס לבבי?

על הרופאים לשקול את האפשרות של עמילואידוזיס לבבי בכל פעם שאדם סובל מהלב אי ספיקה מסיבות בלתי מוסברות, במיוחד אם קוצר נשימה ונפיחות ניכרים ביותר סימפטומים.

לאדם הסובל מאי ספיקת לב חדשה יש לחץ דם נמוך, כבד מוגדל, נוירופתיה היקפית או חלבון בשתן אמורים להצביע גם על אפשרות אפשרית עמילואידוזיס של הלב.

אלקטרוקרדיוגרמה כאשר הוא חולה, הוא עשוי להראות מתח נמוך (כלומר, האות החשמלי חלש בהרבה מהרגיל), אך בדרך כלל האקו לב נותן את המידע הטוב ביותר על האבחנה הנכונה.

אקו לב לעתים קרובות מראה עיבוי של שריר הלב בשני החדרים. בנוסף, מרבצי העמילואיד עצמם מעניקים לרוב להד מראה אופייני "נוצץ" בתוך שריר הלב. גם קרישי דם בלב שכיחים למדי.

בעוד שאקו לב בדרך כלל מוביל לאבחנה נכונה, יש צורך בביופסיה של רקמות המציגות מצבורי עמילואיד לצורך אבחון מובהק. אצל אנשים עם עמילואידוזיס AL ניתן להשיג לעתים קרובות ביופסיות מהבטן או מביופסיה של מח עצם. עם זאת, בעמילואידוזיס TTR (ולפעמים באמילואידוזיס AL), נדרשת ביופסיה של הלב. ביופסיה לבבית מתבצעת בדרך כלל על ידי צנתור לב.

טיפול בעמילואידוזיס לבבי

באופן כללי, עמילואידוזיס לבבי יש פרוגנוזה גרועה. עם זאת, גישות טיפוליות חדשות פותחו בשנים האחרונות, ולאנשים עם מצב זה יש יותר תקווה מאשר לפני כמה שנים.

ניתן לשקול טיפול בעמילואידוזיס לבבי בשני חלקים: טיפול באי ספיקת לב וטיפול במצב הבסיסי הגורם לתצהיר עמילואיד.

טיפול באי ספיקת לב

טיפול באי ספיקת לב, נגרמת על ידי עמילואידוזיס לבבות, שונה מאוד מטיפול באי ספיקת לב הנגרמת כתוצאה ממצבים אחרים. בעוד שחוסמי בטא ומעכבי ACE הם עמוד התווך של הטיפול ברוב סוגי אי ספיקת הלב, תרופות אלו (כמו גם חוסמי תעלות סידן) יכולות למעשה להחמיר את הלב העמילואיד כישלון.

מגבלות אלה הופכות את הטיפול באי ספיקת לב הנגרמת על ידי עמילואידוזיס לבעיה רצינית.

שימוש במשתני לולאה, כמו furosemide, מהווה בסיס לטיפול רפואי בעמילואידוזיס לבבי. תרופות אלו בדרך כלל יעילות למדי בהפחתת הנפיחות החמורה המלווה לרוב את המצב, ויכולות גם להקל משמעותית על קוצר נשימה (עוד סימפטום נפוץ).

לרוב משתמשים במשתני לולאה במינונים גבוהים וניתן לתת אותם תוך ורידי במידת הצורך.

חוסמי בטא אין להשתמש באילואידוזיס לבבי. יכולתו של הלב לשאוב דם במצב זה מוגבלת מאוד, ולכן הלב אינו יכול להתמלא בדם ביעילות. כתוצאה מכך, דופק מוגבר נדרש כדי לשמור על תפוקת לב נאותה בעמילואידוזיס לבבי. המשמעות היא שחוסמי בטא רק יאטו את קצב הלב שלכם, מה שעלול להוביל לפירוק לב פתאומי.

חוסמי סידן יכולים גם להאט את קצב הלב ויש להימנע מהם גם כן.

אצל אנשים עם עמילואידוזיס מסוג AL מעכבי ACE יכול לגרום לירידה עמוקה (ואולי קטלנית) בלחץ הדם - אולי בגלל הפקדות עמילואיד בעצבים היקפיים אינו מאפשר למערכת כלי הדם לפצות על ירידת הלחץ, הנגרמת לעיתים קרובות מעכבי ACE. בדרך כלל לא רואים ירידה חמורה בלחץ הדם אצל אנשים עם עמילואידוזיס TTR, וניתן להשתמש במעכבי ACE בזהירות באנשים אלה.

השתלות לב אינן מתאימות לאנשים עם עמילואידוזיס מסוג AL מכיוון שהם נוטים להיות בעלי מחלות משמעותיות באיברים אחרים. בעוד שאנשים עם עמילואידוזיס TTR נוטים לסבול ממחלות לב, הם בדרך כלל מבוגרים מכדי להיחשב מועמדים מתאימים להשתלות לב. השתלה עשויה להיות אופציה נדירה לחולים צעירים הסובלים מעמילואידוזיס לב מסוג TTR.

טיפול בהפרעות הגורמות לעמילואידוזיס

עמילואידוזיס ראשוני מסוג AL.

סוג זה של עמילואידוזיס נגרם בדרך כלל על ידי שיבוט לא תקין של תאי פלזמה המייצרים כמויות גדולות של עמילואיד מסוג AL. כתוצאה מכך, מפותחים כימותרפיה בשנים האחרונות כדי לנסות ולהרוג את תאי השיבוט הלא תקינים הללו.

הטיפול המומלץ ביותר הוא מלפלן במינון גבוה ואחריו השתלת מח עצם.

לרוע המזל, אנשים עם עמילואידוזיס AL הסובלים ממחלת לב אינם לרוב בריאים מספיק כדי לסבול טיפול אגרסיבי זה. עם זאת, ניתן להשתמש במשטרי כימותרפיה אחרים לאנשים אלה, וברוב המקרים ישנה תגובה חלקית לפחות.

אם אובחן עמילואידוזיס AL ומטופל לפני שהוא הופך להיות נרחב, הרבה יותר סביר שהטיפול יהיה חיובי.

עמילואידוזיס משני.

רק מיעוט קטן של אנשים עם עמילואידוזיס בלב סובל ממצב זה. עם זאת, טיפול אגרסיבי בהפרעה הדלקתית הבסיסית יכול להאט את התקדמות העמילואידוזיס.

עמילואידוזיס סנילי.

אצל אנשים עם עמילואידוזיס TTR של הלב, עודף חלבון מיוצר בכבד. מתברר כי עמילואידוזיס מסוג TTR הוא משני סוגים. באחד מהסוגים האלה, נדיר בקרב צעירים, השתלת כבד מסירה את מקור החלבון העמילואיד מסוג TTR ועוצרת את התקדמות העמילואידוזיס. למרבה הצער, אצל מבוגרים עם עמילואידוזיס סנילי טיפוסי יותר מסוג TTR, השתלת כבד אינה משפיעה על התקדמות המחלה.

תרופות נחקרות כיום ל"ייצוב "חלבון ה- TTR כך שהוא לא יצטבר עוד כפיקדונות עמילואיד. התרופות הראשונות מהתרופות הללו, tafamidis, הפחתת תמותה ואשפוז בחולים עם עמילואידוזיס לב סנילי אצל מחקר שפורסם בשנת 2018 ומומלץ כיום לטיפול באנשים רבים עם סניליה עמילואידוזיס.

סיכום

עמילואידוזיס של הלב הוא מצב חמור מאוד הגורם לתסמינים מסוכנים ומקצר משמעותית את תוחלת החיים. ישנם מספר מצבים עיקריים הגורמים לעמילואידוזיס, והטיפול האופטימלי - ובמידה מסוימת הפרוגנוזה - תלוי בסוג החלבון העמילואיד המופקד ברקמות.

למרות עובדות קודרות אלה, חלה התקדמות משמעותית בהבנת הסוגים השונים של עמילואידוזיס לבבי ובקביעת אסטרטגיות הטיפול האופטימליות לכל אחת.