גליומה: מה זה גורם, תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

מהי גליומה?

גליומה הוא גידול של מערכת העצבים המרכזית הנובע מתאי גזע או תאי אב. תאי הגליה הם סוג של תא השופע במערכת העצבים. גליומות נמצאות בעיקר במוח ולעתים רחוקות בחוט השדרה. גידולים מתפתחים בכ -6.6 מקרים לכל 100,000 איש בשנה. הם מופיעים בגילאים שונים, בהתאם לסוג המשנה.

התפתחות גליומות עלולות לדחוס את אזורי המוח שבהן הן מופיעות ולגרום לתסמינים שונים, כולל כאבי ראש, בחילות, הקאות, ליקוי קוגניטיבי, התקפים, חוסר איזון בהליכה, הפרעת לשון (אפזיה), קהות או חולשה בצד אחד של הגוף (hemiparesis), שינויים בראייה, וכן אִישִׁיוּת.

טיפול בגליומות דורש לרוב שילוב של נוירוכירורגיה, הקרנות וכימותרפיה.

מִיוּן

סיווג הגליומות הינו מורכב ומתבסס בחלקו על המראה המיקרוסקופי של הגידול (סיווג היסטולוגי) וחלקו על שינויים גנטיים (מוטציות) הקשורים להתפתחות הגידול. בידול הוא מושג חשוב בסיווג ההיסטולוגי של גליומות ומתייחס ל"התמחות "התא. לדוגמה, חלק מתאי המוח עשויים להראות התמיינות עצבית או גליה, בעוד שתאי גזע עובריים אינם מבדילים. סיווג היסטולוגי של גליומות תלוי בדמיון המיקרוסקופי של תאי הגידול עם תת סוגים שונים של תאי גליה (כגון אסטרוציטים ותאים אפנדימליים), הצמיחה וההתנהגות של הגידול ומידת התמיינות התא בגידול (תוֹאַר).

לגליומות יכולות להיות ארבע דרגות התמיינות שונות. גליומות בדרגה 1 מראות את רמת הבידול הגבוהה ביותר והן פחות ממאירות, בעוד שגידולים בדרגה 4 הם הפחות מובחנים והמאירים ביותר. אובדן הבידול ידוע בשם anaplasia, ומכאן שמו למספר גליומות בדרגה 3. לעתים קרובות מכנים את הגליומות בדרגה 1 ו -2 כ- gliomas בדרגה נמוכה, ולעתים קרובות מכונים gliomas בדרגה 3 ו- 4 בשם gliomas ממאירים. סיווג נוסף אפשרי בהתאם לשינויים הגנטיים שהתרחשו בתאים המושפעים. 5 סוגי הגליומות נדונים להלן.

- גליומות מפוזרות.

גליומות מפוזרות הן ללא ספק גידולי הגליה השכיחים ביותר בקרב מבוגרים. הם גדלים בצורה דיפוזית וחודרים לרקמות התפקודיות של מערכת העצבים המרכזית (parenchyma CNS). ניתן לחלק אותם עוד יותר בהתאם לסוג תא הגליה ממנו הם נובעים: גידולים אסטרוציטים נובעים מאסטרוציטים, סוג של תא גליה המעורב בתחזוקת נוירונים, בתהליך תיקון רקמות במוח ובחוט השדרה ובהיווצרות מחסום הדם-מוח. גידולים אסטרוציטים מפוזרים מאופיין בנוסף בשאלה האם יש להם מוטציות ב IDH1 אוֹ IDH2, שהם גנים המעורבים בחילוף החומרים התאי. כמו כן, יכולות להיות להם מוטציות בגנים כגון חלבון גידול 53 (TP53, הגן העיקרי מדכא הגידול) והגן ATRXמעורב בשיפוץ הכרומטין, קומפלקס של חלבון DNA-RNA. גליובלסטומה הוא תת -הסוג הנפוץ והממאיר ביותר של גליומה מפוזרת. גליומה של קו האמצע המפוזר האם סוג אחר של גליומה אסטרוציטית ממאירה (דרגה IV) קשור למוטציה H3-K27M. מוטציה זו משפיעה על היסטונים, המהווים חלק ממכלול חלבונים המעורב בקיפול ה- DNA בתוך התא.

אולידנדרוגליומות נובעים מאוליגודנדרוציטים, האחראים להיווצרות מעטפת המיאלין של נוירונים במערכת העצבים המרכזית. מעטפת המיאלין מבודדת את האקסון, ה"כבל "שדרכו עובר הזרם החשמלי שנוצר על ידי הנוירון. מוטציות IHD1 ו IDH2 אופייני גם לגידולים אוליגודנדרוגליים מפוזרים. הסרת הזרוע הקצרה של כרומוזום 1 (1p) והזרוע הארוכה של כרומוזום 19 (19q), הידועה בשם הסרת מפרק של 1p / 19q, היא גם תכונה של גידולי גליה אלה. תעתיק הפוך של טלומראז (TERT) הגן מקודד ליחידת משנה חשובה של טלומראז. הטלומרים ממוקמים בקצה הכרומוזום ומתקצרים עם כל חלוקת תאים. טלומראז הוא חלבון שיכול להאריך את הטלומרים. מוטציות באזור האמרגן TERT עשוי להיות קיים באוליגודנדרוגליומות מפוזרות ולהוביל לביטוי יתר של טלומראז, מה שיכול להוביל להארכה בלתי מבוקרת של הטלומרים ולפוטנציאל שכפול אינסופי בגידול תאים.

- גידולים אסטרוציטים אחרים.

כמו ברוב הגליומות הלא -מפושטות אחרות, גידולים אסטרוציטים אחרים נוטים לצמוח לאט ונחשבים לכמוכסים יותר. הם מופיעים לרוב אצל ילדים ומבוגרים צעירים. גידולים מוכרים בקטגוריה זו כוללים אסטרוציטומה פילוציטית (דרגה א ') ואסטרוציטומה של תאי ענק תת -עצמית. אסטרוציטומות פילוציטיות הן הגליומות הילדותיות השכיחות ביותר והן קשורות להפרעות גנטיות רבות, שהנפוצות בהן היא היתוך גנים. KIAA1549 ו BRAF. זה מוביל לביטוי יתר של הגן BRAFמה שמוביל בתורו לצמיחת תאים לא מוסדרת. אסטרוציטומות של תאי ענק תת -פנדמיים קשורים קשר הדוק לתסמונת המכונה טרשת נפוצה, ולכן קשורות למוטציות בגנים של מכלול טרשת השחפת מסוג 1 ו -2 (TSC1 ו TSC2).

— אפנדימלגידולים.

גידולים אפנדימליים נובעים מתאים אפנדימליים שמרפדים אזור במוח המכונה מערכת החדר, שם נוצר ומוזרק נוזל מוחי -שדרה (CSF). ל- CSF פונקציות רבות, כולל העברת חומרים מזינים למוח וממנו והגנה מפני פגיעות הלם. תת הסוגים השכיחים ביותר של גידולים אפנדימליים הם אפנדימומה בדרגה נמוכה (דרגה II) ואפנדימומה אנאפלסטית (דרגה III). החריגות הגנטיות הקיימות תלויות בתת -סוג ובמיקום הגידול. לדוגמה, גידולים אפנדימליים בדרגה II ו- III הממוקמים מעל המוח הקטן (גידולים על -טבעיים) קשורים לאיחוי גנים. RELA ו C11orf95. היתוך גנים זה מוביל להפעלה של גנים רבים אחרים ותורם להיווצרות גידולים אפנדימליים.

- גליומות אחרות.

גידולי גליאל בקטגוריה זו עשויים להראות סימנים לסוגים אחרים של גליומות, אך עם מאפיינים ייחודיים משלהם המשתנים לפי תת -סוג. ברוב החולים הם גדלים לאט ומוגדרים היטב.

- גידולים מעורבים עצביים-גליה.

כפי ששמם מרמז, גידולים מעורבים עצביים-גליה מכילים תאים של התמיינות גליה ועצבית. אבחון של גידולים אלה עשוי להיות קשה מכיוון שהם יכולים לטעות בגליומות מפוזרות המקיפות נוירונים. ככלל, גידולים מעורבים עצביים-גליה הם מוגדרים היטב וגדלים לאט. הם גם מראים פרופילים מולקולריים ברורים. לדוגמה, לגידולים glioneuronal מפוזרים leptomeningeal אין מוטציות IDH1אבל בדרך כלל יש מוטציות BRAF ומחיקות הזרוע הקצרה של כרומוזום 1 (1p) עם או בלי מחיקות קשורות של הזרוע הארוכה של כרומוזום 19 (19q).

סימנים וסימפטומים

הסימפטומים הקשורים לגליומות זהים לכל הסוגים, אך יכולים להשתנות בהתאם למטופל ולמיקום הגידול. התקפים אפילפטיים (מוקד או כללי), הפרעת לשון (אפזיה), חולשה של חלק גוף (hemiparesis), שינויים תחושתיים בחלק הגוף וכאבי ראש הם סימנים נפוצים למחלה. תסמינים אפשריים נוספים כוללים:

• הפרעות בהליכה;
• עייפות;
• סְחַרחוֹרֶת;
• שינויים חזותיים;
• הֲקָאָה;
• שינויים במתן שתן.

סימפטומים פסיכולוגיים עשויים להתרחש גם, כגון:

• ליקוי קוגניטיבי;
• שינויים באישיות;
• דִכָּאוֹן;
• חֲרָדָה;
• פגיעה בזיכרון.

רוב התסמינים נובעים מהפעולה הדוחסת של הגידול והנוזל שמסביב (בצקת פריטומורלית) על המוח. גליומות ממאירות (כיתות ג 'ו -ד') קשורות גם להתפתחות קרישי דם בוורידים העמוקים, במיוחד ברגליים (פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות), שיכולה לנוע ולנדוד, לחסום את עורקי הריאות (טרומבואמבוליזם ריאתי).

גליומות יכולות להתפתח בכל גיל. הגיל הממוצע שבו הם מתרחשים משתנה מאוד בהתאם לסוג הגליומה. לדוגמה, מחצית מהאסטרוציטומות הפילוציטיות מופיעות אצל ילדים מתחת לגיל 12, ומחצית מהגליובלסטומות מופיעות אצל אנשים מעל גיל 65. בְּאוֹתָה צוּרָה, הישרדות תלוי מאוד בסוג הגליומה. לאסטרוציטומה פילוציטית יש שיעור הישרדות של 96.9% לאחר 5 שנים בילדים מתחת לגיל 14, בעוד שבמבוגרים מעל גיל 40 עם גליובלסטומה, נתון זה הוא 4.3%.

תַחֲזִית

בנוסף לשימוש באבחון וסיווג, מוטציות גנטיות הנמצאות בתאים מושפעים משמשות גם לחיזוי מהלך המחלה והישרדותה (פרוגנוזה). למשל מוטציות בגן IDH1 קשור לשיעור הישרדות גבוה יותר ל -5 שנים לגליובלסטומה ולגליומות מפוזרות אחרות. שינויים שאינם משפיעים ישירות על הקוד הגנטי, אלא על אופן הקריאה והביטוי שלו (שינויים אפיגנטיים), ממלאים תפקיד גם בפרוגנוזה. דוגמה לשינוי אפיגנטי הוא גן לתיקון DNA שנקרא MGMT. כאשר הגן הזה פעיל, הוא יכול לתקן את ה- DNA הפגום של תאי הגידול, ובכך לקדם את הישרדותם ולהפוך אותם לעמידים יותר לטיפולים מסוימים. עם זאת, אם הגן הזה מושתק על ידי שינויים כימיים ספציפיים (הנקראים מתילציה של אי CpG), הוא אינו מסוגל לתקן נזקי DNA, מה שהופך אותו לרגיש יותר לאנשים מסוימים יַחַס. שתיקה אפיגנטית MGMT (באמצעות מתילציה של האמרגן) נצפתה בכ -40% מהחולים עם גליובלסטומה והיא קשורה להישרדות טובה יותר ולהגברת התגובה לטיפול.

עם הזמן, הגליומות יכולות לעלות בדרגה ולכן הופכות לממאירות יותר (התקדמות ממאירה). קצב ההתקדמות הממאיר תלוי בסוג הגליומה ובמאפיינים הגנטיים של התאים המושפעים. רמות גבוהות יותר של גידולים קשורות בדרך כלל לשיעורי הישרדות נמוכים יותר.

סיבות וגורמי סיכון

גליומות נגרמות מהצטברות של מוטציות גנטיות בתאי גזע או בתאי אבות, וגורמות להן לצמוח ללא שליטה. גנים מוטציות מעורבים בדרך כלל בתפקודים כגון דיכוי גידולים, תיקון DNA, ויסות גדילת תאים. דוגמאות לגנים מוטציות בסוגים מסוימים של גליומה כוללים TP53, PTEN (גנים מדכאי גידולים), ATRX (מעורב בשיפוץ הכרומטין, קומפלקס DNA-RNA-חלבון), TERT (קידוד יחידת משנה של טלומראז, אנזים שיכול להוביל לפוטנציאל ביקוע אינסופי בתאים) BRAF (מעורב בצמיחת תאים) ו- IDH1 (מעורב בחילוף החומרים התאי).

הסיבה הבסיסית המדויקת להתפתחות גליומה ברוב המכריע של האנשים אינה ידועה. גורם הסיכון היחיד שזוהה לאיכות הסביבה, הקשור לגליומות הוא חשיפה לקרינה מייננת. גליומות ממאירות יכולות להתרחש מעצמן (מוטציה דה נובו), או עשוי לנבוע מהצטברות נוספת של מוטציות גנטיות בגליומות ברמה נמוכה (התקדמות ממאירה). תאי גליומה ממאירים בדרך כלל מאבדים את המבנה והתפקוד המיוחד שלהם (התמיינות או אנפלסיה). בתחילה, כל התאים בגליומה מכילים את אותו קוד גנטי והם זהים. עם הזמן מצטברות מוטציות שונות בתאי גידול שונים, וכתוצאה מכך תת -שיבוטים שונים וגידול הטרוגני גנטי. שינויים שאינם משפיעים ישירות על הקוד הגנטי, אלא על אופן הקריאה והביטוי שלו (שינויים אפיגנטיים), מעורבים גם בצמיחה ובהתפתחות של גליומות.

תאים בגליומות שינו את חילוף החומרים של הגלוקוז (השימוש העיקרי בגליקוליזה אירובית, המכונה אפקט ורבורג) והם מסוגלים לפתח רשת כלי דם משלהם (אנגיוגנזה), המאפשרת להם לשמור על דרישות אנרגיה גבוהות לחלוקה ולצמיחה תאים. דלקת והצטברות נוזלים סביב הגידול (בצקת פריטומורלית) הם גם סימנים לגליומה. עם הזמן סוגים מסוימים של גליומות יכולים לגדול ולפלוש לרקמת מוח בריאה.

אוכלוסיות מושפעות

לא כולל גרורות ממקרי סרטן אחרים המשפיעים על מערכת העצבים המרכזית, גליומה מהוות 26% מכלל אלה גידולים במוח (גידולי מוח ראשוניים) ו -81% מכלל גידולי המוח הממאירים. הם מתפתחים בכ -6.6 ל -100 אלף איש בשנה ו -2.94 לכל 100,000 איש מתחת לגיל 14. הגיל הממוצע (כלומר, מחצית מהאנשים המושפעים צעירים מגיל זה והחצי השני מבוגר יותר) להתפתחות גליומה הוא 12 עד 65 שנים, תלוי בסוג התת. אסטרוציטומה פילוציטית היא הגליומה השכיחה ביותר בקרב אנשים מתחת לגיל 14 (34.4% מכל הגליומות), בעוד שגליובלסטומה היא הגליומה הבוגרת השכיחה ביותר (56.6% מכולם גליומות).

גליומות נפוצות מעט יותר בקרב גברים. הם נוטים להשפיע על אנשים מבוגרים ושכיחים יותר במדינות עם רמות התפתחות גבוהות יותר, שכן למדינות אלה יש שיעור גבוה יותר של אנשים מבוגרים. ישנן גם מספר תסמונות הקשורות בסיכון גבוה יותר לפתח גליומה.

אבחון

אבחון גליומה דורש היסטוריה נרחבת של המטופל, וכן בדיקה גופנית ונוירולוגית מלאה. סימנים לכך שייתכן שיהיה צורך בחקירה נוספת כוללים התקפים חדשים, ירידה קוגניטיבית חמורה ותסמינים נוירולוגיים אחרים. כאבי ראש המופיעים לפתע או מחמירים, המתחילים להתרחש לאחר 50 שנה, ומעירים את החולה משינה אפילו בתוך קלות, הקשורות לתפקוד קוגניטיבי לקוי, מהוות סימני אזהרה המצביעים על קיומו של גידול מוֹחַ.

ניתן לחשוד בנוכחות גידול במוח באמצעות הדמיה רפואית. הדמיית תהודה מגנטית (MRI) היא טכניקת ההדמיה המועדפת להערכה ראשונית של גליומה. ניתן לקבוע את האבחנה הסופית ולכן את תוכנית הטיפול רק לאחר ניתוח מיקרוסקופי של פיסת רקמת גידול. ניתן לבצע הערכה נוספת על ידי בדיקת ה- DNA של תאים מושפעים כדי לקבוע את נוכחותם של מוטציות בגנים הקשורים לתת -סוגים מסוימים של גליומה.

גיל המטופל, סימפטומים קליניים, תוצאות הדמיה וניתוח פתולוגיה מסייעים בקביעת אפשרויות הטיפול והפרוגנוזה הטובות ביותר עבור המטופל.

טיפולים סטנדרטיים

הניהול הטיפולי של חולים עם גליומות דורש צוות רב תחומי גדול של אנשי מקצוע רפואיים ואנשי בריאות. החולים בדרך כלל פונים למיון או מופנים על ידי הרופא המטפל לצורך הדמיה של תהודה מגנטית. לאחר מכן יתפרש בדיקת MRI של המוח של המטופל על ידי רדיולוג או נוירורדיולוג. לאחר אבחון ראשוני ייחשב המטופל לנוירוכירורגיה בכדי להסיר בבטחה כמה שיותר מהגידול (כריתה כירורגית). חומצה 5-aminolevulinic (5-ALA) היא תרופה שניתן לרשום במהלך הניתוח, ב כתוצאה מכך תאי הגידול, במיוחד אלה הממאירים, ניוטרים ומשפרים את מידת ה כְּרִיתָה. לאחר הניתוח, נוירולוג יבחן ויאפיין את הגידול במיקרוסקופ.

הניהול הטיפולי תלוי בסוג הגליומה, גודלה ומיקומה, ובמאפיינים הספציפיים של המטופל. במיוחד אצל מטופלים בהם לא ניתן להסיר את הגידול לחלוטין כיוון שהוא פולש למוח באזורים קריטיים או שאינו נגיש, הניתוח יבוא על ידי כימותרפיה והקרנות. לכן, יידרש שיתוף פעולה של אונקולוגים והקרנות אונקולוגים רפואיים או נוירו-אונקולוגים. דוגמאות לכימותרפיה לגליומה כוללות טמוזולומיד ולומסטין. שתי תרופות אלו הן חלק ממחלק התרופות הידועות בשם חומרי אלקילציה. האפקט הטיפולי שלהם הוא לפגוע ב- DNA של תאי הגידול, מה שמוביל למוות של תאי הגידול. ניתן לטפל בגליומות מוגבלות היטב רק בכריתה כירורגית.

בנוסף לכימותרפיה, תרופות הניתנות לאנשים עם גליומה עשויות לכלול תרופות אנטי אפילפטיות (אם יש למטופל אֶפִּילֶפּסִיָה), נוגדי קרישה (אם מתפתחים קרישי דם) וקורטיקוסטרואידים להקלה על תסמינים נוירולוגיים הנגרמים כתוצאה מהצטברות נוזלים סביב הגידול (בצקת פריטומורלית). נוירולוגים ואולי אנשי מקצוע רפואיים אחרים עשויים להידרש לכתוב מרשמים ומעקב אחר אנשים מושפעים.

ייתכן שחולים יצטרכו לעבור שיקום לאחר הניתוח כדי להחזיר את התפקודים המושפעים מהגידול והניתוח. צוותי השיקום כוללים אנשי מקצוע רבים בתחום הבריאות, כולל פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק ואחיות. למרבה הצער, מכיוון שחלק מתת -סוגי הגליומות הם אגרסיביים מאוד, חולים הסובלים מהם עלולים להיאלץ לעבור טיפול פליאטיבי, כאשר הם יקבלו טיפול אופטימלי כדי לצמצם את הסימפטומים והכאבים, כולל משככי כאבים, תרופות אנטי אפילפטיות ותרופות נוגדות דיכאון. כְּסָפִים.