דלקת כולנגיטיס ראשונית: תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

מהי דלקת כולנגיטיס ראשונית?

דלקת כולנגיטיס ראשונית (abbr. PBH, נקרא בעבר מרה ראשוניתשַׁחֶמֶת) הינה מחלת כבד מתקדמת כרונית (ארוכת טווח) הפוגעת בעיקר בנשים ובדרך כלל מתבטאת בגיל העמידה. כ -25% מהחולים עם PBC הם נשים מתחת לגיל 40, וכ -10% מהחולים הם גברים.

דלקת המרה העיקרית של המרה גורמת לדלקת וצלקות של צינורות המרה הקטנים (מערכת "הצנרת" של הכבד המעבירה מרה, חומר המסייע לעיכול שומן). כאשר PBC חמור מאוד, הוא יכול להוביל להצהבה של העור (צַהֶבֶת), המתרחש כאשר רמת הבילירובין עולה מעל 2-3 מ"ג / ד"ל או מ -34 ל -51 מיקרול / ל '.

אם PBC לא מטופל או שאין תגובה מלאה לטיפול תרופתי, המחלה עלולה לגרום שַׁחֶמֶת (הצטלקות של הכבד כולו), מה שעלול לגרום כשל בכבד. PBC מתחלק לארבעה שלבים משלב 1 (שלב מוקדם, ללא הצטלקות כבד משמעותית) לשלב 4 (שחמת הכבד). למרות שהסיבה המדויקת ל- PBC אינה ידועה, סבורים כי המחלה נובעת ככל הנראה משילוב של גורמים כגון אוטואימונית (כאשר מערכת החיסון של האדם עצמו תוקפת את גופו), גורמים גנטיים וסביבתיים יום רביעי.

סימנים וסימפטומים

התסמינים השכיחים ביותר של דלקת המרה העיקרית של המרה הם:

• עייפות;
• גירוד וגירוי של העור;
• צַהֶבֶת.

הסיבה לעייפות PBC אינה ידועה ועלולה להיות מתישה מאוד. למרבה הצער, אין תרופות מקובלות לעייפות ב- PBC, למרות שמחקר על תרופות שעשויות לסייע בטיפול בעייפות נמשך. מכיוון שעייפות נפוצה מאוד, חשוב לשלול סיבות אחרות לעייפות. עייפות מ- PBC אינה קשורה לחומרה מחלת כבד. לחולים עשויה להיות מחלה מוקדמת אך הם עדיין עייפים מאוד בזמן בעוד שלמטופלים אחרים עם שלבים מתקדמים יותר של המחלה אין עייפות בכלל. עייפות גם לא קשורה למהירות ההתקדמות של המחלה.

בדומה לעייפות, גם הסיבה לגרד PBC אינה ידועה ולא תמיד קשורה לחומרת מחלת הכבד. סביר להניח שגרד וגירוי נגרמים על ידי חומרים בדם ולא בעור, בניגוד לגירוד הנגרם על ידי אַלֶרגִיָה. למרבה המזל, בניגוד לעייפות, ישנן מספר תרופות לגירוד שעובדות עבור רוב האנשים. (ראה טיפולים סטנדרטיים להלן).

כמוזכר לעיל, צַהֶבֶת מתרחשת כאשר PBC חמור מאוד. לפעמים ניתן לטפל בצהבת באמצעות טיפול ב- PBC, אך לעיתים חולים עם צהבת זקוקים להשתלות כבד. צהבת מתרחשת בדרך כלל כשהכבד כל כך פגוע שתפקוד הכבד התקין נפגע.

סיבוכים של דלקת המרה העיקרית של המרה:

• יתר לחץ דם בפורטל (מיימת, דליות, אנצפלופתיה בכבד);
• הפרה של ספיגת השומן;
• מצבורי שומן;
• אוסטאופורוזיס/остеомаляция.

יתר לחץ דם בפורטל מתרחש בדרך כלל לאחר שחולה מפתח שחמת. זה יכול להוביל להצטברות נוזלים בחלל הבטן (מיימת בטן) או היווצרות ורידים גדולים (בדומה לדליות) בוושט (המבנה דרכו נכנס המזון בבליעה). זה יכול גם להוביל לבעיות מוח (עקב הצטברות של רעלים שאינם מופרשים על ידי הכבד).

ספיגת שומן מתרחשת רק כאשר PBC הוא חמור והוא נדיר מאוד. אם זה אכן יקרה, זה יגרום שִׁלשׁוּל, צואה שומנית וירידה במשקל. משקעי שומן מתחת לעור (קסנטומות) שכיחים יותר מכיוון שלאנשים הסובלים מ- PBC יש יותר כולסטרול בדם. מצבורי שומן אלה מופיעים כבלטות צהובות מתחת לעור, בדרך כלל מתחת לעיניים או מעל המפרקים. כולסטרול גבוה ב- PBC אינו קשור לסיכון מוגבר התקף לב, שבץ או סיבוכים אחרים.

אוסטאופורוזיס הוא הסיבוך השכיח ביותר של PBC, אם כי הוא נפוץ מאוד גם בקרב אנשים ללא PBC. זה מוביל לדילול העצמות ומטופל בתרופות לאוסטיאופורוזיס.

מחלות אחרות שכיחות יותר בחולים עם PBC:

• מחלת בלוטת התריס;
• תסמונת סיוגרן: מצב הגורם ליובש בעיניים ובפה;
• מחלת צליאק: מחלה הפוגעת במעי הדק וגורמת לאלרגיה לגלוטן (חלבונים במזונות עם חיטה, שיפון, סובין).

סיבות וגורמי סיכון

הסיבה המדויקת לדלקת המרה המרה העיקרית אינה ידועה. גורמים אימונולוגיים, אוטואימוניים, גנטיים ו / או סביבתיים נחקרים כגורמים אפשריים.

הפרעות אימונולוגיות יכול להיות גורם חשוב בהתפתחות PBC. המערכת החיסונית מחולקת למספר מרכיבים, אשר הפעולה המשולבת אחראית להגנה מפני זיהומים שונים. מערכת תאי T (תגובה חיסונית בתיווך תאים) אחראית להדברת פטריות, כמה וירוסים וחיידקים. מערכת תאי B (תגובה חיסונית הומורלית) נלחמת בזיהום בנגיפים וחיידקים אחרים. הוא עושה זאת על ידי הפרשת גורמי חיסון הנקראים נוגדנים (הידועים גם בשם אימונוגלובולינים) לחלק הנוזלי של הדם (סרום) והפרשות מהגוף (כגון רוק). לאנשים הסובלים מ- PBC יש כמות מספקת של ירידה בתאי T במחזור הדם, תפקוד לקוי ותפקוד לקוי של תאי T (תאי T עוזרים ומדכאים).

אוטואימוניות יכול לתרום גם ל- PBC. הפרעות אוטואימוניות מתרחשות כאשר ההגנה הטבעית של הגוף מפני מיקרואורגניזמים פולשים תוקפת בטעות רקמה בריאה. לדוגמה, נוגדנים בדרך כלל הורגים ישירות פולשים (למשל מיקרואורגניזמים, רעלים וחומרים זרים אחרים) או מצפים אותם כך שיהרסו ביתר קלות על ידי לויקוציטים. תאי הדם הלבנים (לויקוציטים) הם חלק ממערכת ההגנה של הגוף ומשחקים תפקיד חשוב בהגנה מפני זיהומים, כמו גם במאבק בזיהומים אם הם מתרחשים. עם זאת, אצל חלק מהחולים יתכן שלא נוצרים נוגדנים כראוי כנגד חלק מהרקמות של הגוף, וגורמים לכך מחלות אוטואימוניות.

כ -95 אחוזים מהאנשים הסובלים מ- PBC מפתחים נוגדנים (המכונים "נוגדנים עצמיים") המכוונים למיטוכונדריה ספציפית בגוף (מיטוכונדריאלי אוטואנטיגנים, למשל רכיב E2 של קומפלקס פירואט דהידרוגנאז [PDC-E2], רכיב E2 של קומפלקס שרשרת מסועפת 2-אוקסו דהידרוגנאז [BCOADC-E2]). המיטוכונדריה נמצאות במאות תאים בתוך הגוף ונושאות את היסודות לייצור אנרגיה. יש להם הוראות גנטיות משלהם (mtDNA) והם ממוקמים מחוץ לגרעין התא (ציטופלזמה). תפקידם של נוגדנים אנטימיכונדריאליים בהופעת הסימפטומים הקשורים ל- PBC אינו מובן במלואו.

בנוסף, לחלק מהאנשים הסובלים מ- cholangitis ראשונית יש בדיקות מעבדה מיוחדות שנעשו בחלק הנוזלי של דמם. (סרום), זיהו נוכחות של נוגדנים מסוימים, המיוצרים בדרך כלל כתגובה לנגיפים מסוימים (למשל, רטרו -ויראלי. אנטיגנים). אנטיגנים הם חומרים כגון מיקרואורגניזמים, רעלים או חומרים זרים אחרים שיכולים לעורר ייצור נוגדנים מסוימים כחלק מהתגובה החיסונית. זה מצביע על כך שאנשים עם PBC, נוגדנים מסוימים עשויים להגיב בטעות לאחד או יותר מהחלבונים של הגוף עצמו, הדומים מאוד לשברים. חלבונים מנגיפים פולשים מסוימים (כלומר, המערכת החיסונית אינה יכולה להבחין בין חלבון "מחקה" על פני הנגיפים מסוימים לבין החלבונים של הגוף עצמו). מצד שני, ממצאים כאלה עשויים להצביע על כך ש- PBC יכול להיגרם לפחות בחלקו, זיהום חיידקי או ויראלי קודם, שהוכח באוטואימוניות אחרות מחלות.

מכיוון שדווחו מספר מקרים משפחתיים של PBC בספרות הרפואית, יש גם חשד כי גורמים גנטיים מסוימים עשויים לשחק תפקיד בהתפתחות PBC. גורמים סביבתיים או גורמים אחרים יכולים לגרום לתסמינים אצל אנשים עם נטייה גנטית למחלה.

יש צורך במחקר נוסף על מנת לקבוע את התפקיד הפוטנציאלי שעלולים לשחק גורמים אימונולוגיים, אוטואימוניים, גנטיים, סביבתיים ו / או אחרים בתחילת ה- PBC.

אוכלוסיות מושפעות

דלקת כולנגיטיס ראשונית פוגעת בעיקר בנשים, אך כעת מאובחנת יותר ויותר אצל גברים. המחלה מופיעה בדרך כלל בגיל העמידה, בתחילה משפיעה על רוב האנשים בגילאים 45 עד 65. עם זאת, המחלה אובחנה בנשים בגיל 22 שנים ובנשים בגיל 90. ההערכה היא ש- PBC היא אחת המחלות האוטואימוניות השכיחות ביותר, ופוגעת בכמעט 1 מכל 1000 נשים מעל גיל 40.

הפרעות קשורות

תנאים אחרים שאולי יש לשלול אותם כוללים את הדברים הבאים:

—​ מחלת הטרשת העיקרית (PSC).

למרות שהשמות PBC ו- PSC דומים, הם מחלות שונות מאוד ואין להתבלבל ביניהן. בעוד PBC משפיע על צינורות הכבד הקטנים, PSC משפיע על צינורות המרה הגדולים של הכבד. זה מוביל להיצרות, דלקות וצלקות של צינורות המרה הגדולים, מה שעלול להוביל לחסימה של צינורות המרה, עם תסמינים של חום, כאבים וצהבת. בניגוד ל- PBC, צהבת ב- PSC יכולה להתרחש גם בשלבים המוקדמים של המחלה עקב חסימה של צינור המרה הגדול. מכיוון שלמטופלים עם PSC יש גם רמות גבוהות של פוספטאז אלקליין (בדיקת כבד המצביעה על פגיעה בצינורות המרה), לפעמים ניתן לבלבל אותה עם PBC. אם לחולה עם רמות פוספטאז בסיסיות יש בדיקת נוגדן מיטוכונדריאלי שלילי וביופסיה אינו דומה ל- PBC, יש לבצע בדיקה הנקראת תהודה מגנטית cholangiopancreatography (MRCP). בדיקה זו היא סוג מיוחד של הדמיית תהודה מגנטית (MRI) שבוחנת היטב את צינורות המרה כדי לקבוע אם הם תקינים. אם צינורות המרה מופיעים חריגים ב- MRCP, אבחנה אחת שיש לקחת בחשבון היא PSC.

PSC יכול גם להוביל להיווצרות של אבני מרה בצינורות המרה (לא רק בכיס המרה), שיכולים לגרום גם לחסימות, מה שמוביל לחום, כאבים וצהבת. לפעמים מטופלים זקוקים לבדיקה מיוחדת הנקראת אנדוסקופית לבלב לאחור (ERCP) כדי לפתוח צינורות מרה מצומצמים ו / או להסיר אבני מרה מצינורות המרה. אנשים הסובלים מ- PSC עשויים להזדקק גם לאנטיביוטיקה לטיפול בזיהומים בצינור המרה.

בניגוד ל- PBC, כיום אין טיפולים רפואיים הידועים כמעכבים או עוצרים את התקדמות ה- PSC. עם זאת, חומצה ursodeoxycholic נקבעת לפעמים ל- PSC. חשוב לציין כי PSC ו- PBC אינם יכולים להתרחש באותו המטופל בו זמנית.

— צהבת אוטואימונית (AIH).

הפטיטיס אוטואימונית האם זהו סוג של מחלת כבד אוטואימונית המתרחשת לעיתים אצל אנשים הסובלים מ- PBC או PSC. מחלה זו פוגעת בדרך כלל ברקמת הכבד סביב צינורות המרה, ולא בצינורות המרה עצמם. בדרך כלל נדרשת ביופסיה של הכבד לאבחון AIH. לטיפול ב- AIH משתמשים בתרופות המסייעות בשליטה על מערכת חיסונית פעילה מדי. מערכת כגון סטרואידים, azathioprine, 6-mercaptopurine, mycophenolate mofetil / sodium, tacrolimus או ציקלוספורין.

- סטאתו הפטיטיס לא אלכוהולי (NASH).

NASH היא מחלה כרונית ומתקדמת לאט המאופיינת בשומן חדירת כבד (סטטוזיס בכבד), דלקת כבד (הפטיטיס) ו / או היווצרות לא תקינה רקמת צלקת (פיברוזיס בכבד), שבמקרים מסוימים עלולה לגרום לשחמת הכבד. דלקת בכבד יכולה לחקות את הדלקת הנגרמת על ידי אלכוהול. התסמינים הקשורים למחלה עשויים לכלול כאבי בטן עליונה, כבד מוגדל (הפטומגליה) ו / או רמות גבוהות באופן חריג של אנזימי כבד מסוימים. למרות שהסיבה המדויקת ל- NASH לא הובהרה, המחלה קשורה לעיתים קרובות שָׁמֵן מְאֹד; סוכרת; ו / או נוכחות של רמות גבוהות של שומן בפלזמה, חלק נוזלי מהדם (היפרליפידמיה). במקרים מסוימים, NASH התפתחה גם בשל בריאות לקויה כללית, תת תזונה וחולשה הקשורה לסרטן (cachexia סרטן).

אבחון

אבחנה של PBC דורשת:

1. פוספטאז בסיסי גבוה (ALP, בדיקת דם בכבד) יחד עם
2. נוגדנים אנטי -מיטוכונדריאליים חיוביים (+ AMA).

אם בדיקת ה- AMA שלילית, המטופל יזדקק לביופסיה של הכבד כדי לאשר את האבחנה של PBC, מכיוון שמספר מחלות עלולות לגרום לרמות ALP גבוהות.

טיפולים סטנדרטיים

אין תרופות ידועות. הטיפול כולל:

• תרופות להפחתת חומרת התסמינים, בעיקר גירוד.
• חומצה Ursodeoxycholic להאט את התקדמות הנזק הכבד.
• חומצה אובטיכולית היא תרופה חדשה לטיפול ב- PBC שאושרה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) בשנת 2016. לטיפול בדלקת כולנגיטיס ראשונית. תרופה זו מיועדת למטופלים בהם חומצה אורסודוקסיכולית אינה יעילה מספיק. יש להשתמש בזהירות בחולים עם מחלת כבד מתקדמת.
• טיפול בסיבוכים.
• בסופו של דבר השתלת כבד.

אסור לך לשתות אלכוהול. יש להפסיק את התרופות העלולות לפגוע בכבד.

גירוד ניתן להקל על ידי כולסטיראמין, כמו גם ריפמפין, נלטרקסון (אופיואיד), סרטרלין או חומצה אורסודוקסיכולית בשילוב עם אור אולטרה סגול.

חומצה אורסודוקסיכולית, במיוחד אם נלקחת לפני שהמחלה מתקדמת, מפחיתה את נזקי הכבד, מאריכה את החיים וגם מעכבת את הצורך בהשתלת כבד. חומצה אובטיכולית היא תרופה חדשה שאושרה על ידי ה- FDA והוכחה כי היא משפרת את תוצאות הבדיקה דם הקשור לכבד בחולים רבים עם PBC, בהם השימוש בחומצה אורסודוקסיכולית בלבד אינו נותן את הצורך השפעה.

יש צורך בתוספי סידן וכן ויטמין דיכדי למנוע התפתחות אוסטאופורוזיס או להאט את התקדמותו. פעילות גופנית נושאת משקל, ביספוספונטים או רלוקסיפן יכולה גם לסייע במניעה או האטה של ​​אוסטאופורוזיס. ייתכן שתזדקק לתוספי ויטמין עם ויטמינים A, D, E ו- K כדי לתקן חסרים בוויטמינים. ניתן לקחת את הויטמינים A, D ו- E דרך הפה. ויטמין K ניתן בזריקה.

אם המחלה מתקדמת, השתלת כבד נותרה הטיפול הטוב ביותר. זה יכול להאריך חיים. חלק מהמטופלים עשויים לחזור על PBC לאחר ההשתלה, אך לעתים רחוקות המחלה הופכת חמורה.

תַחֲזִית

דלקת כולנגיטיס ראשונית מתקדמת בדרך כלל לאט, אולם קצב ההתקדמות משתנה מאוד. התסמינים עשויים שלא להופיע במשך שנתיים או אפילו עד 10-15 שנים. לאחר 3-5 שנים, מצבם של חלק מהחולים עלול להידרדר מאוד. לאחר הופעת התסמינים, תוחלת החיים היא כעשר שנים. כמה סימנים אופייניים המצביעים על כך שהמחלה תתקדם במהירות:

• החמרה מהירה של התסמינים;
• גיל מבוגר;
• הצטברות נוזלים ותסמינים אחרים של שחמת הכבד;
• נוכחות של מחלות אוטואימוניות, כגון דלקת מפרקים שגרונית;
• חלק מתוצאות בדיקת תפקודי הכבד אינן תקינות.

אם הגירוד נעלם, גושי השומן הצהובים פוחתים וצהבת מתפתחת, ומוות עלול להתרחש תוך מספר חודשים.