דלקת כולאגיטיס טרשתית ראשונית: מה זה, תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

מהי מחלת הדלקת הטרשתית העיקרית?

דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית(PSC) היא מחלה מתקדמת נדירה המאופיינת בדלקת, התעבות והיווצרות חריגה של רקמות סיביות במעברים המובילים מרה מהכבד (צינורות מרה). שני צינורות המרה בתוך הכבד (תוך -כבד) ומחוץ לכבד (חוץ -כבד) מושפעים. לעתים קרובות הדבר מוביל לחסימה או הפרעה של זרימת המרה מהכבד (כולסטזיס).

התסמינים הקשורים ל- PSC כוללים עייפות וגרד, ואחריהם הצהבה של העור, הריריות והלבנים של העיניים (צַהֶבֶת). לאנשים יש גם שתן כהה, צואה בהירה, כאבי בטן ו / או בחילה. במקרים מסוימים הכבד עשוי להגדיל (הפטומגליה). עם הזמן מתפתחת הצטלקות בכבד (שַׁחֶמֶת), ואנשים רבים יזדקקו בסופו של דבר להשתלת איברים (השתלה). על פי הספרות הרפואית, כ- 60 עד 80 אחוזים מאנשים הסובלים מ- PSC מחלת מעי דלקתית (IBD), לרוב קוליטיס כיבית. הקשר בין הפרעות אלה לבין הגורם המדויק ל- PSC אינו מובן במלואו.

PSC היא מחלה מורכבת, והסיבה (אטיולוגיה) ואופן ההתפתחות הבסיסי של המחלה (פתוגנזה) אינם מובנים במלואם. PSC תואר לראשונה בספרות הרפואית בשנת 1867. כמה חוקרים סבורים ש- PSC היא קבוצה של מחלות או הפרעות עם מספר תת -סוגים שונים (למשל PSC עם או בלי IBD). סביר להניח כי הגורמים לדלקת כולאגיטיס טרשת ראשונית משתנים מאדם לאדם. PSC היא מחלה המתפתחת במהירות, ומידע אודות PSC מתפתח ומתגבר כל הזמן כאשר חוקרים פועלים להבנת המחלה טוב יותר.

סימנים וסימפטומים

דלקת כולאגיטיס טרשתית ראשונית משפיעה בעיקר על דרכי המרה. ייצור מרה הוא אחד מתפקידיו של הכבד. מרה היא נוזל המכיל מים, מינרלים טעונים חשמלית מסוימים (אלקטרוליטים) וחומרים אחרים, כולל מלחי מרה, פוספוליפידים, כולסטרול והפיגמנט הצהוב-כתום (בילירובין), שהוא תוצר לוואי של הפירוק הטבעי של המוגלובין בכדוריות הדם האדומות (אריתרוציטים). זרימת המרה מבצעת שתי משימות חשובות בגוף: היא מסייעת לעיכול ולספיגה של שומנים תזונתיים, ויטמינים ו חומרים מזינים אחרים, וגם מסייע להסרת כולסטרול עודף, בילירובין, רעלים ו רעלים. לפיכך, הפרעה בזרימת המרה הרגילה מביאה לעיתים קרובות לפגיעה בספיגה של חומרים מזינים חיוניים והצטברות חומרים רעילים בגוף.

PSC מאופיין באפיזודות של זרם מרה מנותק או חסימתי מהכבד (כולסטזיס) אל תוך כתוצאה מדלקת, התעבות ו / או היווצרות לא תקינה של רקמה סיבית (פיברוזיס) במרה תעלות. התסמינים הספציפיים, ההתקדמות והחומרה של PSC יכולים להשתנות מאוד מאדם אחד למשנהו. בתחילה, לחולים רבים אין סימפטומים ניכרים או סימפטומים קלים בלבד. לחלק מהאנשים יש סימפטומים קלים במשך שנים רבות.

תסמינים ראשוניים נפוצים של PSC - מדובר בעייפות, אי נוחות בבטן וגרד. גירוד עלול להיות חמור ואף להשבית. כאשר זרימת המרה מהכבד נחסמת, מרה יכולה להיספג במחזור הדם, וכתוצאה מכך הצהבה של העור, הריריות והלבן של העיניים (מכני צַהֶבֶת). סימפטומים נוספים כוללים:

• בריאות כללית (חולשה);
• כאבי בטן, במיוחד בבטן העליונה הימנית;
• בחילה;
• שתן כהה;
• שרפרף בהיר;
• ירידה לא מכוונת במשקל
• הגדלת הכבד (הפטומגליה)
• הגדלת הטחול (splenomegaly).

חלק מהאנשים עלולים לפתח ליקויים בוויטמינים מסוימים, כולל ויטמינים A, D, E ו- K. אלה ויטמינים מסיסים בשומן. מרה בדרך כלל מקדמת את פירוק השומנים וספיגת הויטמינים הללו על ידי הגוף.

חלק מהאנשים הסובלים ממחלת כבד כרונית מפתחים מחלת עצם מטבולית הנקראת אוסטאודיסטרופיה של הכבד. חולים עלולים להתפתח עם הזמן אוסטאופורוזיס - מצב בו העצמות הופכות לשבריריות. אנשים הסובלים מאוסטיאופורוזיס מועדים לשברים בעצמות. במקרים חמורים, אפילו מאמץ קל כגון שיעול יכול לגרום לשברים. עצמות של פרק כף היד, הירכיים ועמוד השדרה מושפעות לעתים קרובות.

במקרים מסוימים, אנשים עלולים לקבל התקפי חום, צמרמורות והזעות לילה כתוצאה מזיהום בצינור המרה (כולנגיטיס חיידקית). בנוסף, PSC יכול להתקדם ולגרום להצטלקות ולפגיעה בכבד (שַׁחֶמֶת) ולחץ דם גבוה בוורידים המחזירים דם ממערכת העיכול (GI) אל הלב דרך הכבד (יתר לחץ דם פורטל). יתר לחץ דם בפורטל יכול להוביל לסיבוכים רציניים, כולל הצטברות נוזלים בקיבה (מיימת בטן), דימום מכלי דם בוושט, בקיבה וברקטום, ו אנצפלופתיה בכבד, הפרעת מוח הנעת ממצב קל ללא סימנים חיצוניים, או סימפטומים למצב חמור שעלול לגרום לסיבוכים חמורים כגון בלבול ו למי.

בחולים מבוגרים, PSCs לעיתים קרובות מובילים לסיבוכים מסכני חיים כגון כשל בכבד. אנשים הסובלים מ- PSC נמצאים בסיכון גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הכללית לצורה של סרטן המשפיע על צינורות המרה (cholangiocarcinoma). כ-8-15% מהאנשים שחולים בסופו של דבר מפתחים cholangiocarcinoma. חולים נמצאים גם בסיכון להתפתחות סרטן של כיס המרה.

בכ- 60-80% מהמקרים אנשים עם PSC סובלים אף הם קוליטיס כיבית — מחלת מעי דלקתית (IBD) מסיבה לא ידועה, המתאפיינת בדלקת כרונית וכיב של הממברנה הרירית של רוב המעי הגס. PSH קשור גם ל- מחלת קרוהן, צורה נוספת של IBD. מצבים אלה יכולים להיות קלים או אפילו "שקטים" מבלי לגרום לתסמינים גלויים. אנשים הסובלים מ- PSD ו- IBD (ובמיוחד אלו הסובלים מקוליטיס כיבית) או מחלת קרוהן נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות סרטן מעי גס בהשוואה לאנשים עם אחד מהתנאים האלה או לכלל האוכלוסייה.

בנוסף ל- IBD, דיווחו כי PSC יש מספר רב מחלות אוטואימוניות או הפרעות בתיווך חיסוני. הפרעות כאלה כוללות סרקואידוזיס, מחלת בלוטת התריס, מחלת פיירוני, פיברוזיס רטרופריטוניאלית (מחלת אורמונד), סַפַּחַת, דלקת מפרקים שגרונית, מחלת צליאק, תסמונת סיוגרן, דלקת לבלב כרונית, זאבת אריתמטוס, סוכרת, גרנולומטוזיס של וגנר, pyoderma gangrenosum, מחלת גרייבס, היסטוריוציטוזיס של תאי לנגרהנס וכמה הפרעות בחוסר חיסוני. הקשר המדויק בין הפרעות אלה ל- PSC אינו ידוע. יתכן כי PSC מתפתח כמצב משני ביחס לחלק מהפרעות אלו.

סיבות וגורמי סיכון

מחלת הדלקת הטרשתית העיקרית היא מחלה רב -גורמית, מה שאומר שההפרעה תתפתח יש צורך במספר גורמים שונים, כגון גנטי, סביבתי ואימונולוגי, העולים ב קוֹמבִּינַצִיָה. הגורמים הספציפיים המעורבים בפיתוח PSC לא זוהו באופן סופי.

חוקרים סבורים כי המחלה נובעת מאירוע טריגר לא ספציפי המעורר תגובה חיסונית חריגה, במיוחד אלרגיה חריגה או תגובה דלקתית (הפרעה בתיווך חיסוני), או מכיוון שמערכת החיסון תוקפת בטעות רקמה בריאה (אוטואימוניות) אצל אנשים בעלי נטייה גנטית לכך תגובות. תגובה חריגה זו גורמת בסופו של דבר לפגיעה הדרגתית בצינורות המרה. סביר להניח שהאירוע המעורר הוא גורם זיהומי או רעיל.

לגנטיקה תפקיד חשוב בהתפתחות PSC, ושכיחות המחלה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה, במיוחד אחים, גבוהה מכפי שניתן היה לצפות. חוקרים זיהו 16 אזורים גנטיים שונים הקשורים למחלה זו. גנים מסוימים באזורים גנטיים אלה יכולים לגרום לאנשים המושפעים לפתח PSC. נטייה גנטית פירושה שאדם נושא את הגן (ים) של המחלה, אך הוא עלול שלא להתבטא אלא אם משהו בסביבה גורם למחלה. חלק מאזורי הגן הללו, אך לא כולם, כוללים אנטיגן מסוג לויקוציטים אנושיים, או HLA. HLA הם חלבונים שממלאים תפקיד חשוב במערכת החיסון של הגוף. כמה מהאזורים הגנטיים הקשורים ל- PSC קשורים גם למחלות מעי דלקתיות (IBD).

ישנן מספר תיאוריות לגבי הסיבה הבסיסית והפתוגנזה של PSC, כולל תסמונת מעיים דולפת אצל אנשים עם PSC ו- IBD או תיאוריית המרה הרעילה, אשר הוקמה במודלים של עכברים למחלה, אך לא אושרה במחקרים בחולים עם PSH. אף תיאוריה לא מסבירה את כל המקרים של PSC, מה שמעיד גם כי ל- PSC יש תת סוגים שונים או שהיא קבוצה של הפרעות דומות. יש צורך במחקר נוסף כדי להבין את הסיבה השורשית ואת המנגנונים השונים שבסופו של דבר בסופו של דבר להוביל לפיתוח PSC, כמו גם ליצור מערכת סיווג המזהה תת סוגים ספציפיים הפרעות.

אוכלוסיות מושפעות

דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית היא מצב נדיר הפוגע בגברים בתדירות גבוהה פי שניים מנשים. למרות שהמחלה יכולה להשפיע על אנשים בכל גיל, היא שכיחה ביותר בקרב מבוגרים בגיל העמידה. השכיחות המדויקת ושכיחות המחלה אינה ידועה. הערכה אחת היא שהשכיחות היא בערך 1 לכל 100,000 איש בארצות הברית או באירופה. כמה מחקרים מראים כי שכיחות PSC עולה. PSC היא אחת הסיבות העיקריות שאנשים זקוקים להשתלת כבד.

הפרעות סימפטומטיות

הסימפטומים של התנאים הבאים עשויים להיות דומים לאלה של דלקת כרונית ראשונית. השוואות יכולות להיות שימושיות לאבחון דיפרנציאלי:

• דלקת המרה העיקרית של המרה (PBH) - נדיר מחלת כבדאשר משפיעה בעיקר על נשים ובדרך כלל מופיעה בגיל העמידה. הוא מאופיין בצהבת הקשורה לחסימה ודלקת של דרכי המרה (כולסטזיס). תסמינים נוספים כוללים עייפות, כאבים בבטן העליונה הימנית, שִׁלשׁוּלגירוד, עיניים יבשות, פה יבש, נפיחות בכפות הרגליים והקרסוליים, ויצירת מצבורי שומן קטנים (קסנתום) על העור סביב העין או קפלי העור של כפות הידיים, הסוליות, המרפקים או הברכיים. במקרים מסוימים עלולים להתפתח סיבוכים חמורים, כולל שחמת, יתר לחץ דם בפורטל, אוסטאופורוזיס וחוסרים בוויטמינים. חולים נמצאים בסיכון להתפתחות סרטן הכבד. למרות שהסיבה המדויקת ל- PBC אינה ידועה, גורמים שונים, כולל אימונולוגיים, גנטיים וסביבתיים, מאמינים כי הם ממלאים תפקיד בהתפתחות ההפרעה.
• הפטיטיס אוטואימונית- מחלת כבד המתרחשת כאשר מערכת החיסון של הגוף תוקפת בטעות רקמת כבד. הסיבה לכך שהגוף תוקף רקמות בריאות אינה ידועה. התסמינים עשויים לכלול תופעות הקשורות בדרך כלל למחלות כבד, כולל עייפות, בחילות, הקאות, גירוד, כאבי בטן, צהבת, אובדן תיאבון, שתן כהה, פריחות בעור וכבד מוגדל. הפטיטיס האוטואימונית יכולה להיות קלה או חמורה ויכולה להתפתח לאט או במהירות. ללא טיפול, המחלה עלולה בסופו של דבר להתפתח לשחמת ו כשל בכבד. במקרים רבים, עם טיפול מוקדם מספיק, תרופות מדכאות חיסון יכולות לסייע בהתמודדות עם המחלה. למרות שהסיבה המדויקת של הפטיטיס האוטואימונית אינה ידועה, הוצעו מספר גורמים שמשחקים תפקיד, כולל גורמים סביבתיים, אימונולוגיים וגנטיים. כאשר מופיעים סימנים של הפטיטיס אוטואימונית הן ב- PSC והן ב- PBC, הוא מוגדר כצומת של שתי ההפרעות. כמה חוקרים סבורים כי למרות חפיפת הסימפטומים, האבחנה הראשונית של אחת ההפרעות צריכה להתבצע כמעט בכל מקרה.
• טרשת נפוצה ראשונית של צינורית קטנה - גרסה של PSC, שבה יש למטופלים הפרעות בבדיקות דם וביופסיה של הכבד, המגלה סימנים התואמים את האבחנה של PSC. עם זאת, לאנשים אלה יש תוצאות נורמליות על בדיקות רגישות יותר, כגון תהודה מגנטית cholangiopancreatography. צורה זו של PSC קשורה עם פחות תסמינים קלים יותר מאשר אנשים עם PSC קלאסי. לאנשים עם PSC צינורית קטנה יש לעתים קרובות גם IBD. PSC צינור קטן מהווה כ -6-16% מכלל מקרי PSC. חלק מהאנשים מפתחים בסופו של דבר PSC קלאסית ומחלת כבד סופנית.
• מחלת הטרשת המשנית (HCX) הוא מונח כללי לקבוצת מחלות המאופיינות על ידי דלקת כולנגיטיס טרשתית, אך נגרמות על ידי תהליך פתולוגי ידוע. המאפיינים הקליניים של HSC דומים מאוד לאלה של PSC. מחלות העלולות לגרום ל- HCL כוללות הפרעות המובילות לחסימה של צינורות המרה, כגון נפיחות, אבני מרה או חריגות מולדות שונות. VSH יכול להתפתח גם כתוצאה מניתוח או טראומה עקב חוסר זרימת דם (איסכמיה) בכבד וצינורות המרה, שעשויים להיות קשורים למערכת מערכתית. דלקת כלי הדם, פגיעות קרינה או חולים קשים. זיהומים יכולים גם לגרום ל- HCV, כולל וירוס ציטומגלו, זיהומים טפיליים (למשל, נגיפי כבד), או זיהומים חיידקיים כגון דלקות חוליות פיוגניות חוזרות.
• IgG4 הקשור לקולנגיטיס טרשתית - מחלה שהסימנים והתסמינים שלה דומים מאוד ל- PSC הקלאסי. עם זאת, לאנשים אלה יש רמות גבוהות של אימונוגלובולין G4 בסרום. אימונוגלובולין הוא חלבון מיוחד של המערכת החיסונית הפועל כנוגדן להגנה על הגוף מפני חומרים זרים כגון חיידקים. בניגוד לאנשים עם PSC קלאסי, אנשים עם דלקת כולאגיטיס הקשורה ל- IgG4 מגיבים לטיפול בקורטיקוסטרואידים. בנוסף, cholangitis הקשורים ל- IgG4 קשורה לעיתים רחוקות ל- IBD והיא קשורה בדרך כלל לדלקת בלבלב (דלקת הלבלב). לחלק מהאנשים עם PSC קלאסי יש גם רמות גבוהות של אימונוגלובולין G4. כתוצאה מכך, חלק מהרופאים רואים במצב זה סוג של PSC, בעוד שאחרים רואים בכך הפרעה נוספת. למרות שניתן לטפל ב- cholangitis הקשור ל- IgG4 סטרואידים, הישנות היא תכופה.

אבחון

האבחנה של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית מבוססת על קלינית מדוקדקת בדיקה, אנמנזה מפורטת של המטופל, זיהוי תוצאות אופייניות ומגוון ניתוחים מיוחדים.

התקשרו בדיקות דם בדיקות תפקודי כבד. אנזימי כבד מסוימים עשויים להיות גבוהים יותר, כולל אלנין אמינוטרנספראז, אספיטט אמינוטרנספראז, פוספטאז אלקליין וגאנסגלוטמיל טרנספפטידאז. רמות גבוהות של אנזימים אלה מעידות על מחלת כבד, אך אינן ספציפיות ל- PSC. בדיקות דם נוספות לבדיקת חומרים אחרים (כגון נוגדנים אוטומטיים) עשויות להיעשות גם כדי לסייע באבחון PSC או לשלול מצבים אחרים.

מתמחה לימודי הדמיה. תהודה מגנטית cholangiopancreatography, או MRCP, היא טכניקה לא פולשנית המשמשת להערכת צינורות המרה התוך-כבתיות והחיצוניות. בחינה זו משתמשת ב- MRI, טכניקת הדמיה המשתמשת בשדה מגנטי וגלי רדיו כדי לייצר תמונות חתך של איברים ורקמות ספציפיות של הגוף.

בעבר, נעשה שימוש בבדיקה הנקראת אנדוסקופית retrograde cholangiopancreatography, או ERCP, לאבחון PSC. בדיקה זו כוללת החדרת צינורית דקה וגמישה (אנדוסקופ) לתוך הפה ומטה דרך הוושט והקיבה, בסופו של דבר לצינורות המרה. צבע ניגוד מוזרק לצינורות המרה ונעשה צילום רנטגן כדי להעריך את מצבם ותפקודם של דרכי המרה.

ביופסיה של הכבדהכולל הסרה כירורגית ובדיקה מיקרוסקופית של דגימה קטנה רקמת כבד, ניתנת לביצוע להערכת מצב הכבד וקביעת מידת ההתקדמות PSH.

כמה רופאים המליצו קולונוסקופיה להעריך את בריאות המעיים ואת תפקודו בשל הקשר הגבוה בין PSC למחלות מעי דלקתיות וסרטן המעי הגס. כמה רופאים ממליצים על חתך של הכבד במרווחים של 6-12 חודשים בגלל הסיכון הגבוה לסרטן הכבד והמרה.

טיפולים סטנדרטיים

אין טיפול אוניברסלי ספציפי לחולי PSC. הטיפול נועד לתת מענה לתסמינים הספציפיים שכל אדם חווה ולהאט את התקדמות המחלה.

ניתוח אנדוסקופי להסרת החסימה והגדלת צינורות המרה המצומצמים עשוי להועיל במניעת הידרדרות בכבד במקרים מסוימים. יש לחדש ויטמינים שאבדו במידת הצורך כדי למנוע סיבוכים הקשורים לליקויים אלה. אנטיביוטיקה יכולה לסייע בשליטה על דלקות או זיהומים. אנשים עם PSC מוזמנים לאכול תזונה בריאה ותקינה ולהימנע מאלכוהול.

כולסטיראמין עשוי להיות יעיל נגד גירוד. ניתן לתת כולסטיראמין עם או בלי אנטי היסטמינים. אם כולסטירמין אינו יעיל, יתכן ותומלץ על תרופות אחרות. ביספוספונטים, תרופות המונעות אובדן עצם, יכולות לשמש לטיפול באוסטאופורוזיס.

בסופו של דבר, אנשים עם PSC עשויים להזדקק להשתלת כבד. השתלת כבד הוכיחה את עצמה כיעילה בטיפול בחולים עם PSC. בדרך כלל, הליך זה מיועד לאנשים הסובלים מתסמיני PSC מתקדמים (למשל גירוד חשוכת מרפא, דלקת חולי חיידקית חוזרת, מחלת כבד סופנית). במקרים מסוימים המחלה חזרה על עצמה לאחר השתלת כבד.

תַחֲזִית

מחקר אחד קטן מצא כי חציון ההישרדות של חולי PSC ללא השתל נע בין 9.3 ל -18 שנים; עם זאת, מחקר המבוסס על אוכלוסייה גדולה על האפידמיולוגיה וההיסטוריה הטבעית של PSC בהולנד מצא הישרדות ממוצעת ללא השתלות של 21.3 שנים. בדרך כלל קדמה לאבחון PSC תקופה של עד 5 שנים, כאשר בדיעבד ניתן לייחס את המחלה לתסמינים או הפרעות מעבדה.

מבחינת הפרוגנוזה של חולי PSC שעוברים השתלת כבד, שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא כ -85%.