היעדרות: מה זה, סיבות, סימנים, טיפול, פרוגנוזה

מהי היעדרות היעדרות?

היעדרות (מאת פר. היעדרות, מילולית "היעדרות") נקרא גם התקף אפילפטי קל - אלה התקפים אפילפטיים קצרים (התקפים) המאופיינים בהתנהגות עצירה המתואמת להפרשות כלליות של 3 הרץ ספייק-גל באלקטרואנצפלוגרם (EEG). התקפים קטנים מתרחשים עם הכללה גנטית מרובה אֶפִּילֶפּסִיָהכולל אפילפסיה של היעדרות בילדות (DAE), אפילפסיה של היעדרות נעורים (JAE) ואפילפסיה מיוקלונית לנוער (JME). התקפי היעדרות לא טיפוסיים נצפו כמעט ב -60% מהחולים עם תסמונת לנוקס-גסטו.

מבחינה היסטורית, אפילפסיה של היעדרות הייתה ידועה בשם פיקנולפסיה. מונח זה בא מהמילה היוונית pyknosשפירושו "לעתים קרובות מאוד" ו איפסיס "לִתְקוֹף". המונח "התקף קל" שימש בעבר לתיאור היעדרות בעבר, אך אינו נקרא כך עוד.

סיווג האנטי-אפילפסיה הבינלאומי לשנת 2017 מגדיר התקפי היעדרות כ"התקפים כלליים ללא התקפים (לא מוטוריים) ". עם זאת, מונח זה אינו מדויק לחלוטין, שכן, כפי שיפורט להלן, לעתים קרובות נצפים ביטויים מוטוריים של אפילפסיה של היעדרות.

סיבות וגורמי סיכון

מרכיב גנטי קיים בכל האפילפסיה הכללית ובפרט בהיעדר אפילפסיה. בשנת 1951, נמצא כי 66% מהתאומים המונוזיגוטיים הראו תאימות לדפוס ה- EEG בצורה של דחפים וגלים בתדירות של 3 הרץ. מאוחר יותר תוארו 252 מטופלים עם אפילפסיה של היעדרות עם תבנית גל ספייק של 3 הרץ. הועלתה השערה כי קיימת ירושה רב -פקטורית. גן תעלת הסידן מסוג T, סוג תת T, יחידות המשנה של קולטן GABRG2 ו- GABRG3 וגן CACNA1A נחשבים מעורבים באטיולוגיה של תסמונת אפילפסיה זו. עם זאת, אופן התורשה ורוב הגנים המעורבים באפילפסיה של היעדרות בילדות עדיין אינם ידועים.

מפעילים הגורמים להתקפים (לכל סוג של אפילפסיה) כוללים:

• אי ציות למשטר הטיפול;
• חוסר השינה;
• צריכת אלכוהול;
• שימוש בתרופות שמורידות את סף ההתקפים, כגון איזוניאזיד, תרופות אנטי פסיכוטיות;
• סירוב מבנזודיאזפינים, אלכוהול ותרופות אחרות למערכת העצבים המרכזית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שיעור ההיעדרות נע בין 0.7 ל -4.6 ל -100 אלף באוכלוסייה הכללית ובין 6 ל -8 לכל 100,000 בקרב ילדים מתחת לגיל 15.

אפילפסיה של היעדרות ילדות (DAE) היא תסמונת נפוצה של אפילפסיה בילדות. בין כל המקרים של אפילפסיה בקרב תלמידי בית ספר, 10% עד 17% קשורים ל- DAE. הגיל עם תחילת ה- DAE הוא בדרך כלל 4 עד 10 שנים, עם שיא בין 5 ל -7 שנים. DAE שכיח יותר בקרב בנות מאשר אצל בנים.

פתופיזיולוגיה

למרות שתוארו מספר מסלולים המעורבים בפיתוח היעדרות, עדיין יש להבין את המנגנונים הפתופיזיולוגיים שלהם. למתאר קורטיקו-תלמו-קליפת המוח יש תפקיד חשוב בפתופיזיולוגיה של התקפי היעדרות.

חלק מהנוירונים המעורבים במערכת קורטיקו-תלמו-קליפת המוח כוללים:

• נוירונים גלוטמטרגיים קליפת המוח מקורם בשכבה הקליפת המוח VI ומתקרבים לגרעין הרטיקולרי של התלמוס.
• נוירונים ממסר תלמי, שיש להם תחזיות מעוררות על נוירונים פירמידליים קליפת המוח.
• נוירונים מגרעין הרטיקולרי של התלמוס המכילים תחזיות GABAergic מעכבות המתחברות עם נוירונים אחרים מאותו גרעין ועם נוירונים רשתית בתלמוס. נוירונים אלה אינם מחוברים ישירות לקליפת המוח.

הנוירונים בגרעין הרטיקולרי של התלמוס יכולים להפעיל דפוס תנודה (למשל התפרצויות קצביות, מעורב ביצירת צירים של הצוואר) או ברציפות עם דחפים בודדים (הפעלה טוניקית במהלך עֵרוּת). שינויים בין שני דפוסי ההתרגשות הללו בגרעין הרטיקולרי של התלמוס מאופננים על ידי קוצים הנמצאים ברשתות התלמו -קורטיקליות ונוירונים בגרעין הרטיקולרי של התלמוס. הם מתווכים באמצעות ערוצי סידן מעבריים נמוכים המכונים תעלות מסוג T. לאחר דהפולריזציה, התעלות מסוג T מאפשרות כניסה של סידן לזמן קצר לפני שהופך לבלתי פעיל. הפעלה מחדש דורשת היפר-קוטביות ממושכת יחסית, בהקלות על ידי קולטני GABA-B. כתוצאה מכך, מקצבים תנודות חריגים יכולים להתרחש עקב הפרעות בערוץ T או עקב פעילות מוגברת של GABA-B.

כפי שהוסבר על ידי הגנטיקה של אפילפסיה של היעדרות, גנים המקודדים לתעלות סידן מסוג T וקולטני GABA נקשרו לאטיופאתוגנזה של סוג זה של אפילפסיה. תרופות המדכאות תעלות סידן מסוג T, כגון אתוסוקסימיד ולפרופאט, הן תרופות יעילות נגד היעדרות. מנגד, תרופות המגבירות את פעילות ה- GABA-B (כגון ויגאבטרין) מגבירות את תדירות ההיעדרות. לעומת זאת, אגוניסטים מסוג GABA-A (למשל, בנזודיאזפינים), המגדילים עדיפות את פעילות ה- GABAergic בנוירונים בגרעין הרטיקולרי של התלמוס, יכולים לדכא התקפי היעדרות.

היסטוריה וסימנים פיזיים

גיל הופעת אפילפסיה של היעדרות בילדות (DAE) הוא בדרך כלל 4 עד 10 שנים, עם שיא בין 5 ל -7 שנים. תחילת היעדרות לפני גיל 4 אמורה לעורר חששות לגבי מחסור בהובלת גלוקוז מסוג 1 (GLUT1).

בהתייחס להצגה הקלינית שלו, בני משפחה ומורים בדרך כלל מתארים תקופות קצרות שבהן החולה הופך מחוסר הכרה, אינו מגיב ויש לו עיכוב בהתנהגות. הם מתארים את החולה בתקופות אלה כאילו היה לו "מבט ריק". פרקים מתרחשים לעתים קרובות, 10 עד 30 פעמים במהלך היום. רוב הילדים מפסיקים את פעילותם לחלוטין, אך חלקם עשויים להמשיך בצורה איטית יותר או יוצאת דופן. חלק מהילדים חווים רפרוף קבוע של העפעפיים בתדר של 3 הרץ. אוטומטיות אוראלית יכולה להתרחש גם במיוחד בהתקפים ממושכים או במהלך היתר -אוורור. ילדים לעיתים קרובות סובלים מתנועות קלוניות או טוניק קלות בשניות הראשונות להתקפה. לעתים קרובות מדווחים על חיוורון. בריחת שתן נדירה. ההתקפים בדרך כלל נמשכים 4 עד 30 שניות. היפר -ונטילציה, עוררות, חוסר שינה ותרופות יכולות להשפיע על משך ההתקף. התקפים אלה אינם קודמים להילה ואין להם מצב פוסטקטלי.

עבור אפילפסיה בהעדר נעורים (JAE), גיל ההתחלה הוא 10 עד 19 שנים קלאסיות, עם שיא של 15 שנים. התקפים שכיחים פחות מאשר ב- DAE אך נוטים להימשך זמן רב יותר.

בבדיקה גופנית, hyperventilation יכול לגרום להיעדרויות. כדי לבדוק זאת, הבוחן מבקש מהילד לנשוף ברציפות במשך יותר משתי דקות. שימוש בגלגלת או בנייר עשוי להיות מועיל מכיוון שהוא מעודד את הילד לשתף פעולה יותר במהלך הבדיקה. אם hyperventilation מוצלח, החולה יפתח התקפים שניתן לראות קלינית ו / או ב- EEG. ישנן עדויות לכך שקל יותר לעורר היעדרות כאשר אדם נמצא בישיבה.

מצב ההיעדרות מורכב מהתקפים כלליים לא עוויתיים המאופיינים בפגיעה בתודעה, ו מעת לעת יש ביטויים אחרים, כגון אוטומטיות או מיוקלונית עדינה, טוניק, אטוני או תופעות צמחיות. לחולים בדרך כלל יש אבחנה קודמת של אפילפסיה כללית. מעמד ההיעדרות מתבטא בהתקף לא עוויתי שנמשך בין חצי שעה למספר ימים. בדרך כלל הוא מסתיים באופן ספונטני ופתאומי, אך כאשר מאובחנים, יש לטפל בו בנוגדי פרכוסים.

אבחון

EEG הוא כלי האבחון העיקרי להערכת אפילפסיה של היעדרות. במקרה של היעדרות בילדות, ה- EEG מגלה הפרשות דו-צדדיות סינכרוניות וסימטריות של גל ספייק של 3 הרץ, המתחילות ונגמרות בפתאומיות. לעיתים פריקות אלה יכולות להיות בעלות משרעת חזיתית מקסימלית או להתחיל בהתפרצויות מוקד חד צדדיות. ב -50% מההתקפות ב- DAE, להפרשות הראשוניות שנצפו יש מורפולוגיה אופיינית לגל. 50% הנותרים עשויים להראות ספייק יחיד, פוליספייק, או ספייק וגל לא טיפוסי, לא סדיר, כללי. הרקע תקין.

להתקפי היעדרות לא טיפוסיים יש התחלה וסטייה חתרניים יותר, פרוקסיות של גל ספייק איטי יותר (פחות מ -3 הרץ) ורקע אינטרקטאלי חריג.

מחקר נוירופסיכולוגי הראה כי לחולים עם DAE יש ליקויים קוגניטיביים, במיוחד אלה הקשורים לתשומת לב, תפקודים מנהלים, זיכרון מילולי וחזותי-מרחבי. גם דיווחים על קשיים בשפה ובקריאה. דִכָּאוֹן, חרדה ו הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות היו נפוצים יותר גם בחולים עם DAE.

מכיוון ש- DAE היא אפילפסיה כללית, בדרך כלל לא מבצעים מחקרי הדמיה.

עם JAE ב- EEG, נצפים פרוקסיזמים של הפרשות כלליות של ספייק-גל או פוליספיק של 3-4 הרץ.

בהיעדר הסטטוס, ה- EEG מראה פריקות כלליות רציפות או כמעט רציפות של ספייק-גל או polyspike-גל בתדירות של 2-4 הרץ.

יַחַס

Etosuximide הוא טיפול קו ראשון לאפילפסיה של היעדרות. מחקר מבוקר אקראי שנערך בשנת 2010 בקרב 446 ילדים עם DAE הראה כי אתוסוקסימיד וחומצה ולפרואית היו עדיפים על לאמוטריגין. עם זאת, במחקר זה, שיעורי ההתקפים היו נמוכים: 53% מהחולים נטלו אתוסוקסימיד, 58% קיבלו חומצה ולפרואית ו -29% מהחולים נטלו לאמוטריגין. לקבוצת חומצת valproic היו ציוני קשב נמוכים משמעותית בהשוואה לקבוצות אתוסוקסימיד ולמוטריגין. מסיבה זו, אתוסוקסימיד הוא הטיפול המועדף באפילפסיה של היעדרות. המחקר מצא כי רק לרבע מהילדים עם אפילפסיה של היעדרות היו התקפים של levetiracetam. למרות יעילות, leveteriacetam יכול לשלוט באפילפסיה של היעדרות במינונים נמוכים יחסית (בדרך כלל פחות מ 40 מ"ג / ק"ג / יום).

תופעות הלוואי השכיחות ביותר של אתוסוקסימיד הן כאבי בטן ובחילה. מסיבה זו, יש ליטול אתוסוקסימיד בארוחות. תרופות אחרות שניתן להשתמש בהן לטיפול ב- DAE כוללות valproate, lamotrigine וטופירמט. תרופות קו שני שיכולות לשמש כטיפול נלווה כוללות חומצה valproic, zonisamide ו- levetiracetam.

חשוב לציין כי כמה חוסמי תעלות נתרן, כגון פניטואין, קרבמזפין, גבפנטין, פרגבלין וויגאבטרין, עלולים להחמיר היעדרות.

אין לתת לנשים בגיל הפוריות שאינן משתמשות באמצעי מניעה חומצה ולפרואית; הסוכן המועדף הוא אתוסוקסימיד.

כמה מומחים מציעים שתזונה טריגוליצרידית קטוגנית או שרשרת בינונית עשויה להועיל, אך אין הוכחות חזקות התומכות בשימוש בהן.

אבחנה דיפרנציאלית

אבחון דיפרנציאלי להתקפי קשב (הסתכלות בנקודה אחת) כולל היעדר אפילפסיה, התקפים מוקדיים עם שינויים בתודעה ופרוקסימיות לא אפילפטית תופעות.

אפילפסיה מוקדית עם שינוי תודעה (נקראה בעבר אפילפסיה חלקית מורכבת) יכולה להתבטא גם כמעצר התנהגותי ואוטומטיזם. עם זאת, התקפים אלה בדרך כלל פחות שכיחים מהתקפי היעדרות. לחולים עשויים להיות התקפים כלליים עם אפילפסיה מוקדית. הסמיולוגיה של האוטומטיות יכולה להשתנות בהתאם לאזור קליפת המוח שבה מתרחשים התקפים.

מחקר שהעריך התקפי מבט לא אפילפטיים באמצעות ניטור וידאו EEG הראה זאת פרקים אלה התאפיינו לעתים קרובות בהפסקת כל הפעילות, הבעת פנים לא ברורה וקיבוע ראייה בנקודה אחת ללא עִפעוּף. כאשר כמות האירועים נמדדה, פרקי התצפית נמשכו בין 3 ל -74 שניות. לרוב הילדים היה קשה לקבוע את תחילת האירוע ואת סיומו. רוב ההורים לא יכלו להשיב את תשומת ליבו של הילד אם היו מנופפים בידו לפניו. אמצעים אנרגטיים נוספים, כגון מחיאת כפיים או רעשים חזקים אחרים, הצליחו לעצור אירועים בכל הילדים. אחוז ניכר מהילדים (41%) לא היו פעילים בתחילת המבט, ו -18% מהילדים צפו בטלוויזיה כשהתחיל ההתקף.

סקירה רטרוספקטיבית של מפות שבוצעו במרכז אפילפסיה שלישוני הראתה כי בקרב 276 מטופלים במחלקת האפילפסיה, שהיתה צריכה לעקוב אחר התקפי הופעתם בתפקיד הראשי, היו רק 11% התקפים. כתוצאה מכך, רוב התקפי הקשב אינם בעלי אפילפסיה. כאשר מטופלים מטפלים בהתקפי מבט, על המתרגלים לנקוט משנה זהירות ולא ליידע הורים או נותני בריאות אחרים כי פרקים אלה הם "היעדרות" עד להשלמת ההערכה EEG. המחקר הנ"ל פיתח כלי לקביעת ההסתברות המוקדמת להתקפים אצל ילדים עם התקפי מבט. כלי זה לוקח בחשבון משתני מטופל כגון תוצאות EEG קודמות, קודמות שימוש בנוגדי פרכוסים או טיפולים לבריאות הנפש, והמשך התקפים.

תַחֲזִית

אפילפסיה טיפוסית של היעדרות בילדות מתרחשת במהלך הילדות ונפתרת עד גיל ההתבגרות. היעדר התקפים נצפה אצל 57-74% מהחולים. חולים עם התקפים טוניים-קלוניים כלליים בדרך כלל אינם מגיבים לטיפול מונוטרפי ראשוני באתוסוקסימיד ואינם משיגים הפוגה ארוכת טווח.

הסיכון לפגיעה מקרית במהלך היעדרות בהשוואה לבקרות ידוע היטב. כפי שצוין לעיל, למטופלים אלה יש בעיות קשב, תפקוד מנהלי, זיכרון מילולי וחזותי-מרחבי. גם דיווחים על קשיים בשפה ובקריאה. דיכאון, חרדה והפרעות קשב וריכוז היו נפוצים יותר גם בחולים עם DAE.