תגובת Jarisch-Herxheimer: מה זה, גורם, טיפול, פרוגנוזה

מהי תגובת ג'ריש-הרקהיימר?

תגובת ג'ריש-הרקהיימר(RYAG) תואר לראשונה בספרות על ידי אדולף ג'ריש (רופא עור אוסטרי) בסוף המאה ה -19, כשהבחין בהחמרה של נגעים בעור בחולה עם עגבת לאחר שהתחיל בטיפול בכספית חיבור. בתחילת המאה ה -20 דווח על תופעה דומה על ידי קרל הרקהיימר (רופא עור גרמני).

תגובת Jarisch-Herxheimer היא תופעה קלינית זמנית המתרחשת בחולים הנגועים בספירוצ'טים המטופלים באנטיביוטיקה. ליתר דיוק, התגובה מתרחשת תוך 24 שעות לאחר טיפול אנטיביוטי בזיהומים ספירוחטלים, כולל עַגֶבֶת, leptospirosis, מחלת ליים וחום חוזר. בדרך כלל המצב מתבטא בחום, צמרמורות, בחילות והקאות, כאבי ראש, טכיקרדיה, לחץ דם, היפר -ונטילציה, מיאלגיה והחמרה של נגעים בעור. RNH הוא מצב חריף, המגביל את עצמו וחשוב לזהות אותו בחולים ולהבדיל ממנו תגובות אלרגיות ו אֶלַח הַדָם.

סימן ותסמינים

בתחילה, יש התחלה חדה של חום גבוה עם צמרמורות נלוות, מיאלגיה, כאבי ראש, טכיקרדיה, לימפדנופתיה ולפעמים תת לחץ דם. ביטויים נדירים יותר כוללים 

דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ, תפקוד כלייתי או כבד לקוי, שינויים במצב הנפשי וכן אֶפִּילֶפּסִיָה. בעגבת ראשונית ניתן לראות הגדלה של הכיב של הצ'אנקר הראשוני. עם עגבת משנית הפריחה מחמירה ועלולה להפוך לווסקולרית או אורטיקרית (ראה תמונה). בנוירוסיפיליס, כאשר הוא אכן מתרחש, RNH גורם להחמרה חמורה של הסימפטומים והסימנים הנוירולוגיים או הפסיכיאטריים הבסיסיים.

RNH יכול לגרום להתכווצות הרחם, לידה מוקדמת ושינויים בפעילות העובר ובדופק הלב בחולים בהריון, המחייבים מעקב צמוד אחר העובר. תינוקות עם עגבת מולדת המטופלים בפניצילין יכולים לפתח גם תגובה Jarisch-Herxheimer. בדרך כלל זה חל על תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים.

סיבות וגורמי סיכון

עגבת היא הזיהום הספירוחטלי המוביל הקשור ל- RNH. לאחר התיאור הראשון בקשר לעגבת, התגובה נצפתה עם זיהומים אחרים ממוצא חיידקי, פטרייתי ופרוטוזואלי. חלק מהזיהומים הידועים האחרים הקשורים לתגובת Jarisch-Herxheimer הם מחלת ליים, קדחת חוזרת ונשנית בכינים, לפטוספירוזיס וקדחת חוזרת ונשנית. האנטיביוטיקה הקשורה ביותר להתפתחות RNH הן פניצילין, טטרציקלינים ואריתרומיצין. תרופות אנטי מיקרוביאליות חדשות יותר כגון צפלוספורינים, לבופלקסאצין, ציפרלקס, קלריטרומיצין, מרופנם ואזיתרומיצין יכולות גם הן לגרום ל- RNH.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

התדרים המדויקים של תגובת ג'ריש-הרקהיימר בהתאם לגיל, מין ומשתנים אחרים אינם מובנים היטב. עם זאת, שכיחות המחלה באוכלוסייה הכללית נדונה בפירוט מסוים. שכיחות RNH בעגבת היא כדלקמן: עגבת ראשונית seronegative (55%), עגבת ראשונית seropositive (95%) ועגבת משנית (95%). עם עגבת סמויה, המצב בדרך כלל לא נצפה. RNH נדיר מאוד גם בעגבת מאוחרת, למעט חולים עם הכללה paresis נפשי, המכונה גם דמנציה משותקת, שם היא יכולה להתרחש ב -75% חולים. במחלת ליים, טווח התדרים של RNH הוא 7 עד 30%, שהוא נמוך בהרבה מאשר בעגבת. בחולים עם הלפטוספירוזיס שטופלו באנטיביוטיקה, שכיחות ה- RNH היא כ -9%. בחולים עם קדחת טיפוס הקשורה לגיל, שכיחות ה- RNH היא 39% בהשוואה לחום החוזר על ידי קרציות, שבה השכיחות היא בטווח שבין 37 ל -100% בהתאם לשונות אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה.

פתופיזיולוגיה

למרות ההתקדמות האחרונה בתחום הרפואה, המנגנון המדויק של תגובת ג'ריש-הרקהיימר עדיין אינו ברור ונחשב רב-פקטורי. התמוטטות הספירוכט לאחר נטילת אנטיביוטיקה גורמת לשחרור רעלים וציטוקינים. RNH נחשב לתגובה דלקתית חריפה כאשר ציטוקינים וליפופרוטאינים נכנסים למחזור הדם של המטופל. RNH גורם לעלייה בציטוקינים דלקתיים במהלך החמרה, כולל אינטרלוקין -6, אינטרלוקין -8 וגורם נמק. גידול אלפא, אשר מוביל להתפתחות של כאבי גוף, חום, פריחה, בחילות והקאות וגלי חום בעוד אחרים סימפטומים. הסימפטומים מתחילים בדרך כלל שעתיים לאחר נטילת האנטיביוטיקה ונעלמים תוך 24 שעות.

היסטופתולוגיה

RNH היא תגובה קלינית חולפת ולכן אין לה ממצאים היסטופתולוגיים ספציפיים. ממצאים היסטופתולוגיים בנגעי עור במהלך RNH מראים שינויים דלקתיים חריפים (התרחבות כלי דם קטנים ונימים, בצקת בעור, תאים עגולים פולי -פורנו -גרעיניים ובין -כלי דם ותאי עגול וחדירת לויקוציטים) יחד עם עגבת קיימת פָּתוֹלוֹגִיָה.

אבחון

- היסטוריה ופיזיקה.

תגובתו של ג'ריש הרקהיימר אינה הולמת מעיניהם ולא מאובחנת. תסמינים של חום, צמרמורות, כאבי גוף ופריחות בעור נמצאים לעתים קרובות לפני טיפול אנטיביוטי. לכן, החמרה בסימפטומים לאחר הטיפול לא יכולה להיראות כסימנים רקעים זיהומים. סיבה נפוצה נוספת לאבחון תת הוא בלבול בין RNH לבין אלרגיה לאנטיביוטיקה. נותני שירותי בריאות צריכים לצפות ל- RNH בעת טיפול בספירוכות ולהיות מוכנים לניטור סימנים חיוניים מתאימים וטיפול תומך. בדרך כלל, התרחיש הקליני הוא חולה המופיע עם חום, צמרמורת מוגברת ופריחה תוך מספר שעות מרגע התחלת האנטיביוטיקה למחלות ספירוחטליות.

RYAG מאופיין בשלישייה של אירועים חולפים:

• תנודות בטמפרטורת הגוף.
• התפרצות סימפטומטית.
• שינויים פיזיולוגיים.

תנודות בטמפרטורת הגוף מסומנות בדרך כלל על ידי מחזורי חום (38-41 מעלות צלזיוס) המלווים בתסמינים דמויי שפעת, כולל חולשה, כאבי ראש וצמרמורות, וכן דַלֶקֶת הַלוֹעַ ואחריו הזעה והיעלמות חום.

בשלב החמרה יש החמרה בסימפטומים. הוא עשוי להשתנות בשלבים שונים של עגבת. בעגבת ראשונית, ייתכן שיש בַּצֶקֶת וכיבים. עם עגבת משנית הפריחה בולטת יותר. עם עגבת מאוחרת עלולה להתרחש החמרה בתכונות הקשורות למערכות איברים מושפעות שונות. RNH בחולים עם פרוזיס כללי של חולי נפש יכול להתבטא בדרכים שונות. עלולה להיות החמרה של פסיכוזות קיימות, התקפים או הפרעות נוירולוגיות מוקדיות. חולים עם טאבס דורסליס עשויים להתלונן על תסמינים מוגברים, כולל כאבי ברקים, עצירות ושמירה על שתן. נגעים עגבתיים מאוחרים ומעורבות באיברים נקשרו לסיבוכים שעלולים להיות קטלניים במהלך RNH.

שינויים פיזיולוגיים ב- RNH כוללים התכווצות כלי דם, לחץ דם מוגבר והיפר -אוורור המתרחשים בשלב מוקדם של התגובה. מאוחר יותר, תת לחץ דם מתרחש עקב התרחבות כלי הדם וירידה בהתנגדות ההיקפית.

תגובת Jarisch Herxheimer מתרחשת תוך שעות מהמינון הראשון של אנטיביוטיקה ובדרך כלל נפתרת תוך 24 שעות ללא כל התערבות. חומרת ה- RNH תלויה בעומס על הגוף. ניתן להרחיב את ההגדרה של RNH על ידי חום, צמרמורות ופריחה מוגברת בעור, כולל אי ​​ספיקת ריאות, דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ, תפקוד לקוי של הכליות והכבד, פגיעה בלב, התכווצויות רחם מוקדמות בנשים בהריון ובמקרים מסוימים הידרדרות בתפקוד המוח.

- מנתח.

תגובת Jarisch-Herxheimer היא מחלה חולפת והפיכה שניתן לאבחן קלינית עם היסטוריה תקינה ובדיקה גופנית. עם זאת, ישנם דיווחים על לימפופניה, לויקוציטוזיס פולימורנו -גרעיני ועלייה ב- ESR בבדיקות מעבדה. בדרך כלל אין צורך בבדיקה, אך אם מטופל בעל גורמי סיכון מפתח תגובה בלתי צפויה לאנטיביוטיקה, יש צורך בבדיקה סרולוגית של עגבת.

- אבחנה דיפרנציאלית.

כאשר מטופל עם היסטוריה של זיהום ספירוכטל ושימוש אנטיביוטי לאחרונה מפתח חום ופריחה, בחילות / הקאות, צמרמורות, כאבי ראש, טכיקרדיה ו לעתים קרובות יש ללמד על תת לחץ דם, תגובה אלרגית לאנטיביוטיקה, החמרה של זיהום / אלח דם ותסמונת ויראלית בשל הבדלים חשובים עקב דומים גילויים. יש להעריך היטב את תגובות התרופות הקודמות, במיוחד פניצילין. עם אלרגיה לפניצילין, יש תופעה כללית כוורות/ שלפוחיות ו אאוזינופיליהאו נוגדנים ספציפיים לפניצילין נמצאים בסרום החולים. מדי פעם ניתן לזהות עגבת בסיסית כאשר מטופל מפתח סימפטומים חולפים של RNH בזמן שהוא מטופל באנטיביוטיקה לזיהום אחר, כגון זִיבָה.

יַחַס

תגובות קלות של Jarisch-Herxheimer נפתרות מעצמן ולעיתים קרובות נפתרות באופן ספונטני תוך 24 שעות. יש לטפל במטופל באשר לתסמינים ולפקח עליו. הראיות הטובות ביותר ממחקרים אקראיים ומבוקרים הקיימים עד כה למניעת RNH מעידים לטובת נוגדנים ל- TNF-alpha, ובמקרים מסוימים גם סטֵרֵאוֹדִים. במחקר אחד נצפו ירידות משמעותיות בטמפרטורה, בלחץ הדם ובדופק עם תרופות נוגדנים אנטי-TNF-אלפא. בנוסף, ריכוזי הפלזמה של אינטרלוקין -6 ו -8 ירדו באופן משמעותי. בעוד שתרופה מוקדמת אחרת, כגון אצטמינופן, יכולה להקל על הסימפטומים או משך ה- ESR, התגובה עצמה אינה מונעת. הרופא צריך להזהיר את המטופל לגבי האפשרות לתגובה.

יש לעקוב מקרוב אחר המטופלים לאיתור חריגות בתפקודים חיוניים העשויים להצביע על נוזלים תוך ורידים ותמיכה אחרת. דווח על טיפול ב- RNH חמור הקשור ללפטוספירוזיס, עירוי קריסטלואיד, סטרואידים, vasopressors, תמיכה אינוטרופית ודיאליזה זמנית.

אצל נשים הרות המטופלות בעגבת, שיעור התגובה מתקרב ל -40%. ניטור עוברי הוא הכרחי עבור מטופלים אלה מכיוון שלרוב יש משתני האטה שחוזרים על עצמם. עם זאת, ישנם שיקולים שונים להפחתת הסיכון לתגובה ולשיפור תוצאות המטופל, כגון בחירה אנטיביוטיקה (למשל, השימוש באזיתרומיצין כתרופה בחולים עם HIV מוקדם עַגֶבֶת).

תַחֲזִית

ההחלמה מתרחשת בדרך כלל במהירות וניתן לחדש את הטיפול. במקרים מסוימים, תגובת Jarisch-Herxheimer עלולה להיות מסכנת חיים אם מתרחשת ירידה משמעותית בלחץ הדם, וכתוצאה מכך נזק אקוטי למטרה וחוסר כישלון.

סיבוכים

בעגבת מוקדמת התגובה היא נטל קל בלבד. בעת עגבת מאוחרת, זה יכול להיות רציני יותר, ודורש טיפול תומך בבית חולים. עם נוירוזיפיליס, המצב יכול להוביל להתפתחות אֶפִּילֶפּסִיָה או ליקויים נוירולוגיים מוקדים. באופן כללי, שיתוק כללי של חולי נפש יכול להוביל לפסיכוזה זמנית. עם עגבת לב וכלי דם, התפתחות אִי סְפִיקַת הַלֵב וקרע של מפרצת אבי העורקים עלול להוביל למוות פתאומי. היו דיווחים על אקוטי יתר לחץ דם ריאתי אחרי RYAG. עם מסטיק גרון, בצקת מקומית עשויה לדרוש טרכוטומיה. מומלץ לעקוב אחר העובר בסוף ההריון.