אטרזיה מרה: מה זה, גורם, תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

מהי אטרזיה מרה?

אטרסיה ביליארית (אטרזיה מרה) הוא כולנגיופתיה חסימתית של אטיולוגיה לא ידועה, המשפיעה על צינורות מרה תוך -כבדים וחוץ -כבדים. הוא מתבטא בתקופה היילוד כצהבת מתמשכת, צואה בצבע חימר והפאטומגליה. המצב קטלני אם הוא לא מטופל, ושיעור ההישרדות בגיל 3 שנים הוא פחות מ -10%.

האזכור המוקדם ביותר של מצב זה מתוארך לשנת 1817 על ידי ד"ר ג'ון ברנס, שתיאר אותו כמצב חשוכת מרפא של מנגנון המרה. מאוחר יותר, ההצלחה הראשונה כירורגית הושגה על ידי ד"ר וויליאם לאד בשנת 1920, אך אטרסיה המרה המשיכה להיות מבישה. התוצאה עד שנות החמישים, כאשר ד"ר מוריו קסאי תיאר לראשונה פורטו -אוסטרוסטומיה על ידי חיתוך החסימה המרה הפרוקסימלית ויצירת לולאה Roux-en-Y. כיום הוא נחשב להליך סטנדרטי ומוצע לכל הילדים העוברים תיקון כירורגי. עם התפתחות ניתוח ההשתלה, השתלת כבד הפכה לאפשרות הזמינה לילדים שנכשלו לשחזר את זרימת המרה במהלך הפורנטורוסטומיה הראשונית של קסאי, או שפיתחו שחמת כבד במועד מאוחר יותר שלבים.

סימנים וסימפטומים

בילדים בתקופת היילוד, מתמשכים צַהֶבֶת, שרפרפים בצבע חימר ו הפטומגליה. צהבת אצל כל ילד מעל 14 יום כבר לא צריכה להיחשב פיזיולוגית ולהעריך את הילד. יותר ממחצית מהילדים הסובלים מאטרסיה מרה יש בהתחלה צואה פיגמנטית, שהופכת מאוחר יותר לאכולית, וככל שהמחלה מתקדמת מופיעים סימנים שחמת הכבד ו כשל בכבדמתבטא בהפאטומגליה מוחשית, splenomegaly, מיימת, סימנים של יתר לחץ דם פורטל ומוגבלות התפתחותית.

סיבות וגורמי סיכון

האטיולוגיה של האטרזיה המרה אינה ידועה. תיאוריות מצביעות על גורמים אטיולוגיים וסיבתיים רבים, גנטיים ונרכשים כאחד. מאחר שכ- 3% עד 20% מהילדים הסובלים מאטרסיה של המרה סובלים מתסמונת כלשהי או עוד אנומליה מולדת, ואטרסיה של המרה שכיחה יותר בגיאוגרפיה מסוימת אזורים. סביר להניח כי קיים מרכיב גנטי כלשהו בפתוגנזה של המחלה, אם כי טרם התגלתה אטיולוגיה אחת. רק מעט מקרים משפחתיים תוארו, ולא נרשמה עלייה בתחלואה בקרב תאומים.

צינורות המרה החוץ -כבדים הופכים לראשונה גלויים כבליטה מהמעי הגס הקדמי ביום 20 הריון, וצינורות המרה התוך -כבתיות הופכים גלויים ביום ה -45, הנוצרים מפרימיטיביים הפטוציטים. חלב הכבד הוא הצומת בין צינורות המרה האקססוריים והתוך -כבדים, והצומת המוצלח הוא קריטי להתפתחות מערכת מרה פתוחה. סוג מבודד לא סינדרומי של אטרזיה מרה עשוי לנבוע משיפוץ לא תקין בחיי העובר בגבעול הכבד. זה נתמך על ידי העובדה שיש דמיון בכתמת ציטוקרטין של צינורות המרה בחולים עם אטרזיה של צינורות המרה וצינורות המרה של העובר בראשון. שליש, מה שמגדיל את האפשרות לאטרסיה של דרכי המרה עקב שיפוץ לקוי של צינורות המרה בגבעול הכבד עם שימור המרה העובר. תעלות.

תיאוריות אחרות נותנות עדיפות לסיבות אפשריות שנרכשות, דלקתיות וזיהומיות לפתוגנזה של המחלה. וירוס Rotavirus מסוג 3, נקראו במיוחד מודלים של בעלי חיים טרום לידתי הגורמים לאטרזיה מרה; אולם לא תמיד נצפו תוצאות אלו בבני אדם.

כמו כן, נערכו מחקרים המראים פגיעה חיסונית בצינורות בחולים עם אטרזיה מרה עקב ביטוי מוגבר של מולקולת ההדבקה הבין תאית ICAM-1 בצינורות המרה.

מחקרים אחרים תומכים באטיולוגיה נרכשת עם מקבץ עונתי של מקרים, במיוחד במהלך חודשי החורף, וכן מכיוון של -50% מהילדים עם מחלה זו היו צואה פיגמנטית בגיל מוקדם יותר, שהפך אז לחימר צבעים.

סיווגים.

אטרזיה בילירית אינה מחלה אחת הנגרמת על ידי אטיולוגיה ספציפית, אלא פנוטיפ הנובע מאטיולוגיה שונה. הוא מסווג באופן כללי לזנים מבודדים ותסמונת. Davenport et al. קיבצו צורות מסוימות של אטרזיה מרה על בסיס קווי דמיון.

- תסמונת אטרזיה מרה ומומים בטחול.

אטרזיה ביליארית קשורה לפוליספלניה, הפרעות בכלי הדם, כולל הפורטל הטרום -יונדיאלי וריד, וריד קרועה קרועה, המשך אזיגוטי, מום של הלב, הפרעה ושינוי פנימי איברים. בסוג זה, המום מתרחש בשלב מוקדם של האמבריוגנזה והוא הגורם לחריגות אחרות. אִמָהִי סוכרתנראה שממלא תפקיד, ונשים שולטות כאן.

- אטרסיה מרה ציסטית.

בסוג זה נצפתה מחיקה של מערכת המרה עם התרחבות ציסטית. דווח כי השכיחות היא סביב 10% ויש לו פרוגנוזה טובה יותר.

- Cytomegalovirus IgM + ו קשורה באטרסיה של המרה.

סוג זה מהווה כ -10% מהמקרים. לילדים אלה יש רמות גבוהות יותר של בילירובין ו- AST, כמו גם יותר חדירות דלקתיות במנגנון המרה החוץ -כבד על היסטולוגיה. לקבוצה זו של חולים פרוגנוזה גרועה יותר.

- אטרסיה מרה מבודדת.

זו הקבוצה הגדולה ביותר, אך האטיולוגיה לא ידועה.

סיווג מורפולוגי.

הסיווג המורפולוגי מבוסס על רמת מחיקת לומן המרה. האיגוד היפני של רופאי ילדים סיווג את זה כ:

• סוג I: מחיקת צינור המרה הנפוץ.
• סוג II א: מחיקת צינור הכבד הנפוץ.
• סוג II ב: מחיקת צינור המרה הנפוץ, צינור הכבד, ציסטיק ציסטית ללא חריגות בכיס המרה והרחבה ציסטית של חלב הכבד.
• סוג III: מחיקת צינור המרה המשותף, צינור הכבד וציסטיק הציסטית ללא צינורות anastomosed בהילום הכבד; זהו הזן הנפוץ ביותר.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דווחו על שינויים אזוריים ניכרים באטרסיה של המרה, עם שכיחות גבוהה יותר לכל טייוואן ויפן 1 עד 5 ל -1000 לידות חי לשיעורים נמוכים יותר באנגליה ובוויילס מ -1 ל -5 מתוך 20 000. כמה סדרות קטנות הראו גם שונות עונתית. אחרים הראו שליטה נשית קלה.

ישנם הבדלים גיאוגרפיים בין סוגים שונים של אטרזיה מרה, עם תדירות התסמונת אטרזיה מרה ומומים בטחול שנרשמו במחקרים באירופה הם 10%, ובאסיה - הרבה קטנים יותר. מקרים רבים של cytomegalovirus IgM + ve הקשורים לאטרזיה במרה דווחו בסין.

היסטופתולוגיה

בדיקה היסטולוגית של דגימות של אטרזיה מרה מראה משתנה פיברוזיס בכבד, ריבוי צינורות המרה, חסימה של דרכי המרה, כולסטזיס, חדירת תאים דלקתיים. בין כל התכונות, ריבוי צינורות המרה הוא סמן רגיש וספציפי ביותר לאטרסיה של המרה.

אבחון

אין שיטה אחת שיכולה לקבוע במדויק אתטרזיה המרה מגורמים אחרים להיפרבילרובינמיה מצומדת עם סגוליות גבוהה. ילדים עוברים בדיקות סרולוגיות ורדיולוגיות כאחד, כמו גם היסטופתולוגיה, לצורך אבחון.

מחקר מעבדה.

עם אטרסיה של דרכי המרה, רמות הבילירובין הישיר והעקיף גדלות, והחלק המצומד גדל יותר. מכיוון שרמות הפוספטאז האלקליין גבוהות אצל ילדים עקב שיפוץ עצמות, יש למדוד את חלק הפוקפטאז האלקליין הספציפי לכבד 5 'נוקלאוטידאז. גמא-גלוטמיל טרנספפטידאז (GGTP) קיים בממברנת המרה של הצינוריות ועולה במקרה של חסימה של דרכי המרה. GGTP מספק דיוק אבחוני בין 50% ל -60% לאטרזיה מרה. רמות הטרנסמינאז בסרום מעט גבוהות.

מחקר ויזואלי.

— אולטרסאונד.

אולטרסאונד היא בדיקה לא פולשנית זמינה שיכולה לספק מידע רב ערך על מבנה הכבד, פטנטיות כלי הדם, מיימת; ויכול גם לשלול סיבות אחרות לצהבת חסימתית, כגון ציסטה צינורית מרה נפוצה. אולטראסאונד מראה היפופלזיה של כיס המרה או היעדר אותה. ניתן לעשות זאת הן לפני הארוחות והן לאחריהן; אשר יראה חוסר מילוי של כיס המרה. הוא יכול לזהות את הסימפטום של צלקת משולשת; מתואר כנוכחות של שריד צינור מרה פרוקסימלי מוצק לפני פיצול הפורטל. עם זאת, חלק מהמחברים חולקים על הדיוק והספציפיות של תכונה זו. באופן אנטנטי, ניתן לזהות תינוקות עם אטרזיה מרה מולדת על ידי אולטרסאונד אימהי לא תקין בערך 20 שבועות של הריון, מה שיכול להקל על אולטרסאונד מוקדם לאחר הלידה והפניה בזמן מומחים. למרות הפשטות והזמינות של אולטרסאונד, הדיוק האבחוני של שיטה זו לאבחון אטרזיה הוא 78%בלבד.

- סנטיגרפיה של הכבד.

הוא משתמש בתרכובת חומצה diisopropylinodiacetic (DYSIDA) עם תווית טכניום. נוכחות האיזוטופ במעי אינה כוללת אתרזיה של מערכת המרה. האמינות של בדיקה זו נפגעת כאשר רמות הבילירובין המצומדות גבוהות. יש לו גם 10% תוצאות חיוביות שווא או שליליות שווא.

אנדוסקופית רנגרדית של cholangiopancreatography.

לא נמצא בשימוש נרחב בגלל זמינות מוגבלת של היקפי ילודים ממבט צד. ככל שהניסיון והזמינות גדלים, סביר להניח שיש להשתמש בשיטה זו במצבים בהם בדיקות אחרות לא הצליחו לאשר את האבחנה.

אינטובציה של התריסריון.

שאיפה של נוזל מוכתם במרה מ תְרֵיסַריוֹן אינו כולל אתרזיה של מערכת המרה. בדיקה זו אינה בשימוש נרחב מכיוון שהיא פולשנית ולא אמינה.

הדמיית תהודה מגנטית (MRI) ותהודה מגנטית cholangiopancreatography (MRCP)).

בדיקות אלו מספקות דיוק רב, אך אינן קלות לביצוע בשל העלות והצורך בהרגעה, והאישור המוגבל בגיל צעיר זה.

ביופסיה של הכבד.

ביופסיה של הכבד יכולה להבדיל את האטרסיה ברמת דיוק גבוהה מגורמים אחרים לצהבת כולסטטית. סימנים המעידים על אטרזיה של המרה כוללים ריבוי צינורות מרה, חסימה של מרה, תאי ענק מרובי גרעינים, נמק מוקד של פרנכימת הכבד, hematopoiesis extramedullary וחדירה תאים דלקתיים. בין מאפיינים אלה, ריבוי צינורות המרה נחשב לסימן הרגיש והספציפי ביותר.

יַחַס

בדיקה כירורגית היא השיטה היחידה לאבחון מדויק ואמין וטיפול באטרזיה מרה.

- לאחר הניתוח צ'ולנגיוגרפיה.

צ'ולנגיוגרפיה לאחר הניתוח תאפשר לאבחן סופית אתרזיה על ידי הפרעה במעבר הצבע למערכת המרה התוך -כבתית והחוץ -כבדית.

- פורטונטרוסטומיה על פי קסאי.

הטכניקה הכירורגית הסטנדרטית היא יצירת פורטו-אוסטרוסטומיית כבד של Roux-en-Y (הליך קסאי), שבה מתבצעת כריתה של שאריות הסיבים של צינורות המרה, פעולת צלחת הפורטל הסיבית עם ניתוק לפיצול וריד פורטל. לולאת Roux-en-Y משחזרת את המשכיות המרה-המעי ומאפשרת למרה לזרום החוצה.

במקרים נדירים כאשר כיס המרה וצינור המרה המשותף אינו פטנט, ניתן לשקול את האפשרות של portocholecystostomy. עם זאת, ההשקה אינה גמישה כמו לולאת הרוקס הסטנדרטית, ותוארו תיקונים לחסימה מחדש של מערכת המרה עם תוצאה גרועה יותר לטווח הארוך. יש לו תדירות נמוכה יותר של דלקת כולנגיטיס. במקרים מסוימים תוארה hepaticojejunostomy עם סוג אטרסיה של צינור המרה מסוג I, אך התוצאות נחותות מההליך הקאסאי הסטנדרטי.

מספר תרופות משמשות כתוספות לאחר הניתוח לשיפור ניקוז המרה, ביניהן סטרואידים וחומצה אורסודוקסיכולית מתוארים באופן נרחב. סטרואידים מפחיתים את התגובה הדלקתית ומקדמים הפרשת מרה. מחקר פרוספקטיבי, אקראי, מבוקר פלסבו, השתמש במינון נמוך של פרדניזולון (2 מ"ג / ק"ג / יום), וכן הוא הראה עלייה משמעותית בשיעור ההחלמה מצהבת בקבוצת הסטרואידים, אך לא סיפק שום תועלת שיעור הישרדות. מחקר נוסף של START (סטרואידים בניסוי אקראי באילריה) לא הראה השפעה חיובית של מינונים גבוהים של סטרואידים על לומן מרה שישה חודשים לאחר הניתוח והייתה לה הופעת תופעות לוואי מוקדמות יותר סטֵרֵאוֹדִים. חומצה אורסודוקסיכולית היא חומצת מרה הידרופילית ונמצאת בדרך כלל בכ -1% עד 4% מכלל מאגר חומצות המרה. זה ידוע כמעודד הפרשת מרה ולעתים קרובות הוא נקבע לאחר הניתוח.

- השתלת כבד.

השתלת כבד היא אופציה המוצעת אם שחמת הכבד מתקדמת או אם הפורטו -אוסטרוסטומיה של קסאי נכשלה.

תַחֲזִית

הגורמים העיקריים הקובעים תוצאה משביעת רצון לאחר פורטו -אוסטרוסטומיה.

- גיל בניתוח ראשוני.

פיברוזיס בכבד הוא גורם תלוי זמן. עם זאת, לגיל הפורטו -אסטרוסטומיה ולתוצאות ההתערבות הכירורגית אין קשר לינארי. זה הוכח בניתוח קבוצות גיל שהראה כי עד גיל כ -90 ימים לא ניתן לקבוע את התוצאה של פורטו -אוסטרוסטומיה לפי גיל בלבד במקרים של זן מרה מבודד אטרסיה.

- תסמונת אטרזיה מרה ומומים בטחול

תינוקות עם אטרזיה מרה ומומים בטחול כבר מגיבים לניתוח של קסאי ובעלי פרוגנוזה כללית גרועה יותר עם סיכון גבוה יותר למוות.

— CMVIgM + ve אטרסיה מרה קשורה.

נושא את התוצאה השלילית ביותר ואת הסיכון הגבוה ביותר למוות בתינוקות עם אטרזיה.

— הישג מוצלח של זרימת מרה לאחר הניתוח.

זרימת מרה מספקת עם פינוי מרה טוב לאחר פורטו -אוסטרוסטומיה נותנת הישרדות טובה יותר עם הכבד המקומי. ניו ואח '. דיווחו כי רוב החולים ששרדו יותר מעשרים שנה לאחר מכן טלההיו להם תוצאות בדיקות תפקודי כבד תקינות או גבוהות לאחר PE. באופן דומה, Uchida et al. דיווחו כי רמות AST בסרום שנמדדו שנה לאחר PE היא מנבא חזק לתפקוד לקוי של הכבד. גופטה ואח '. דיווחו כי קיימת ירידה מובהקת סטטיסטית ב- GGT לאחר פורטו -אוסטרוסטומיה בהשוואה לרמות טרום ניתוחיות בחולים שצהבתם נפתרה.

— גודל הצינורות המיקרוסקופיים בהילום.

מספר מחקרים הראו שלגודל צינורות המרה המיקרוסקופיים בצינור המרה השיורי החתוך יש ערך פרוגנוסטי. אחרים הכחישו טענה זו.

סיבוכים

סיבוכים לאחר הניתוח כוללים דלקת כולנגיטיס, דליפה אנסטומוטית, חסימת מעיים, יתר לחץ דם פורטל ותסמונת hepatopulmonary.

- כולנגיטיס.

המנגנון המדויק שבאמצעותו מתפתחת כולנגיטיס אינו ידוע. עם זאת, היווצרות לולאת Roux עם שיקום זרימת הדם הביליו-מעי מובילה להתיישבות הלולאה על ידי חיידקים ונוטה לדלקת כולנגיטיס עולה. דלקת כולנגיטיס מדווחת ב -50% מהמקרים.

בעבר ניסו המנתחים מספר טכניקות כירורגיות כדי להפחית את הסיכון לדלקת צ'לנגיטיס, אך אף אחת מהן לא הוכיחה תועלת.

בילדים עם דלקת כולנגיטיס חלה עלייה בטמפרטורת הגוף, החמרה של צהבת ועלייה בפעילות אנזימי הכבד. הטיפול צריך להיות מהיר ואגרסיבי עם אנטיביוטיקה תוך ורידית רחבה עם כיסוי טוב נגד חיידקים גרם שליליים.

- יתר לחץ דם בפורטל.

לרוב הילדים הסובלים מאטרזיה מרה עקב פיברוזיס בכבד יש לחץ פורטל גבוה. מכיוון שפיברוזיס בכבד תלוי בזמן, הוא מתאם עם הגיל ברמות פורטו-אוסטרוסטומיה ובילירובין. זהו סימן פרוגנוסטי גרוע, מכיוון שרוב הילדים מפתחים יתר לחץ דם בפורטל, דימום דליות ואי ספיקת כבד סופנית.

- דימום מדליות.

דליות של הוושט מתפתח בממוצע 2-3 שנים לאחר פורטואנטרוסטומיה של קאסאי ב -60% מהילדים, מתוכם כ -30% יסבלו מדימום. מומלץ לבצע מעקב אנדוסקופי לכל ילד הסובל מאטרסיה של המרה. חולים עם דימום פעיל דורשים סקלרותרפיה או תחבושת.

- מיימת.

מיימת יכולה להיגרם כתוצאה מיתר לחץ דם פורטל, היפואלבומינמיה והיפונתרמיה. בדרך כלל מומלץ טיפול בספירונולקטון.

- ציסטות תוך -כבדות.

ציסטות מרה או "אגמים" יכולות להתפתח בכבד של חולים עם אטרזיה מרה ולגרום להתקפים חוזרים של דלקת כולנגיטיס. מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה רחבת טווח לאורך זמן. מקרים שאינם מגיבים דורשים השתלת כבד.

- תסמונת כבד -ריאה.

תסמונת זו מאופיינת ב כִּחָלוֹן, קוֹצֶר נְשִׁימָה, היפוקסיה והאצבעות של היפוקרטס. סביר להניח שרצף תוך -ריאתי מפוזר נובע מתרכובות וזואקטיביות ממוצא מעיים העוקפות את ההפעלה הסינוסידית. בדרך כלל נדרשת השתלת כבד כדי להפוך את התהליך.

- ממאירות.

דיווחו על מקרים נדירים של שינויים ממאירים בשחמת הכבד לאחר פורטו -אוסטרוסטומיה (קרצינומה הפטו -תאית או cholangiocarcinoma).