שלשולים עם דלקת התוספתן ואחריה

דלקת התוספתן היא מחלה של נספח המעי הגס. פתולוגיה היא בעלת אופי דלקתי. לפעמים עם מחלה כזו נצפתה שלשולים, הקשורים לרוב לכאבים עזים בבטן התחתונה בצד ימין. לחולה עור חיוור ומצב חום. שלשול יכול לעתים להיות תוצאה של ניתוח כירורגי, תגובה אלרגית לתרופות ופתולוגיות של מיקרופלורת המעי. לעתים קרובות, שלשול יכול להיעלם מעצמו לאחר הניתוח, אך אם כן מופיע עקב ניתוח או כתוצאה מטיפול אנטיביוטי, יהיה צורך לשתות פרוביוטיקה.

מידע חשוב על דלקת התוספתן

הבעיה העיקרית היא שאדם, הבחין בשלשול וכאבים בבטן, אינו פונה ישר לבית החולים. למטופלים נראה כי סימפטומטולוגיה זו נובעת מהעובדה שהם אכלו משהו לא בסדר ביום הקודם, כך שהביטויים יחלפו מעצמם. עם זאת, הבעיה שאנו שוקלים לא תעלם באופן ספונטני.

אם תתעלם מדלקת התוספתן, היא תעורר קרע של התוספתן, שבגללה האדם עלול למות. אם אתה חושד בבעיה זו, עליך לבקר מיד אצל רופא מומחה שישלח אותך לניתוח להסרת הנספח. טכנולוגיות מודרניות מאפשרות לבצע את ההתערבות במהירות וללא השלכות קשות.

ננסה לברר לאילו סימפטומים עליך להקדיש תשומת לב מיוחדת, כיצד להבין את מצבך בזמן בכדי לפנות לבית החולים מיד.

מהי דלקת התוספתן? זוהי דלקת של התוספתן - תהליך של הצוואר האנושי. מבחינה אבולוציונית, איבר זה הפך להיות כמעט בגרות, במילים אחרות, גופנו עשוי לפעול בלעדיו. לפני זמן מה, מומחים אף העלו את התיאוריה לפיה יש להיפטר מהנספח בילדות, עד שהאיבר יסבול מדלקת. אבל הם החליטו לנטוש רעיון כזה, כי התערבות כל כך רדיקלית בילדות יכולה לעורר בעיות בריאות.

סיבות לשלשול עם דלקת התוספתן

שלשולים מלווים רק לעתים נדירות את המחלה שאנו שוקלים, כך שהאבחנה לעתים קרובות שגויה. דלקת של התוספתן יכולה להיות מלווה גם בעצירות או בצואה רופפת נדירה בערך פעמיים, לעתים קרובות לפני הופעת גילויים מתמשכים האופייניים לדלקת התוספתן. שלשול בתקופה החריפה של המחלה הוא:

• תגובה לדלקת וגירוי של חלל הבטן;
• תוצאה של בעיות בספיגת הנוזלים במעי;
• התרחשותם של תהליכים זיהומיים;
• סטיות בסביבה הטבעית של המעי;
• החמרה של מחלות כרוניות עקב ירידה בחסינות לדלקת התוספתן.

הסכנה בדלקת התוספתן וסיבוכיה

מחלה זו מאיימת בסיבוכים אפשריים, וליתר דיוק, בהשלכותיהם. רובם אף יכולים לפגוע במצב הבריאותי יותר מהדלקת התוספתן עצמה. אז על מנת להצליח בטיפול ולהפחית את הסיכון למוות, עליך לבקר בזמן אצל רופא מומחה, שיבצע את אמצעי האבחון הדרושים.

הסיבוכים השכיחים ביותר של מחלה זו.

1. דלקת הצפק מתרחשת כאשר התוספתן מתפרץ עקב ניקוב או קרע של דופן האיבר, וגורם למוזלת להתנקז לאזור הצפק. הדלקת מתפשטת וגורמת למורסות מוגלתיות. מצב זה מוביל להרעלת דם ולמוות. בדרך כלל הבעיה מתפשטת לאזור הבטן ואזורים מסוימים של המעי. אפשר להניח כי לחולה יש דלקת הצפק כאשר הוא מתלונן על כאבים עזים, יובש בפה וחום. מאחר ויש להסיר את האזורים הפגועים במעי במהלך הניתוח, התערבות כזו נחשבת חמורה יותר מסילוק התוספתן. בעתיד, החולה סובל מהידבקויות מעיים וחסימת מעיים.
2. חדירת התוספתן היא בעיה רצינית הגורמת לדלקת התוספתן הכרונית. היווצרות פתולוגית צפופה מתרחשת ליד האיבר הפגוע. זוהי תגובת ההגנה של הגוף להיווצרות של משהו זר בפנים. קשה מאוד להיפטר מהסיבוך.
3. Pylephlebitis הוא הסיבוך המסוכן ביותר שבו המחלה תוקפת באופן פעיל את כלי הכבד העיקריים, שהופכים מודלקים, וכתוצאה מכך נוצרות בעיות באספקת הדם. זה קטלני.

הנתונים על מספר מקרי המוות ממחלה זו משתנים, מספר מקרי המוות גדל כאשר מצבים קריטיים, אם נמצאים אדם הזקוק לעזרה דחופה מגיע למוסד רפואי עם דלקת התוספתן בשלבים מאוחרים עם דלקת צפק מורכבת או pylephlebitis.

שים לב שאם אתה חושב שיש לך דלקת התוספתן, פנה מיד למתקן רפואי. אמצעי פשוט כזה יאפשר לך להציל את חייך. עד שמומחה יבדוק אותך, אל תניח כרית חימום במקום כואב, אל תשתה משככי כאבים או תרופות אחרות.

כיצד לזהות מחלה

למרבה הצער, אף אחד לא יכול להינצל מהמחלות שאנו שוקלים. זה משפיע על ילדים ומבוגרים מכל מין. אצל אנשים מבוגרים דלקת התוספתן מופיעה בתדירות נמוכה יותר, מכיוון שעם הזמן הלומן של התוספת גדל. שלשול עם מחלה זו לא תמיד מתרחש, הוא אינו מאפיין ייחודי של דלקת התוספתן, לכן יש צורך לשפוט את הבעיה בכמה ביטויים בו זמנית.

הביטויים העיקריים של דלקת התוספתן הם כדלקמן:

1. אין יותר מדי כאבים באזור סביב הטבור. עם הזמן הכאב מתחזק, עובר להיפוכונדריום הימני. אם הדלקת ממשיכה מהר מדי, עלול להתפתח גנגרן והנספח מת. כאשר הכאבים חדלו לפתע להפריע, קיימת סבירות גבוהה שהאיבר נקרע, ומוגלה נשפך אל הצפק.
2. שיכרון עם מוצרים מהתהליך הדלקתי של התוספתן מעורר תמונה קלינית אופיינית - בחילות והקאות. שלשול מתרחש לעתים קרובות מסיבה זו בדיוק. ניתן למצוא ריר ודם בצואה.
3. כמו כן, שלשול יכול להתרחש אם התהליך ממוקם במקום של עיקולים דמויי לולאה של המעי הגס. תהליכים דלקתיים מועברים לצאצית, וכתוצאה מכך הנוזל אינו נספג בצורה יעילה ביותר. האוכל יוצא בצורה מתעכלת למחצה, הצואה אינה פורמלית.
4. לעתים קרובות מאוד שלשול אופייני לדלקת התוספתן אצל ילדים בני שלוש.
5. אם הקאות, בחילות ושלשולים מתלווים להפרעות תיאבון, הרופאים עשויים להניח כי לאדם יש רק דלקת בתוספתן.
6. טמפרטורת הגוף לא עולה יותר מ 38 מעלות. אם הוא גדל מהר מאוד, ייתכן שהתהליך של דלקת הצפק המוגלת, מסכן חיים, החל.
7. ציפוי לבן מופיע על הלשון. כמו כן, אדם מתלונן על יובש בפה.

כמובן שרק רופא מומחה יכול לבצע אבחון מדויק על ידי מישוש הבטן, בחינת הלשון, מדידת לחץ וטמפרטורה. חשוב מאוד להתקשר לשירותי החירום במהירות, שכן כל דקה נחשבת. עליך לספר לשולח אודות מצבך במדויק ככל האפשר. לבלום את הרגשות שלך, מכיוון שהוא מפריע לאופן הרגיל לדבר על הבעיה. אם עזרה ראשונה ניתנת בזמן, בריאות האדם תחזור במהירות לקדמותה.

חשוב מאוד להבחין בין דלקת התוספתן לבין מחלות אחרות, כגון מחלת קרוהן, דלקת בשחלות אצל נשים, פיתול האשכים או הלכוד של בקע מפשעתי אצל גברים. כמו כן, עליך להפריד בין דלקת התוספתן לדלקת גסטרואנטריטיס והרעלה.

ביטויי המחלה בילדות

דלקת התוספתן מאיימת על חייו של תינוק יותר מאשר על מבוגר, שכן קשה מאוד לזהות בעיה זו אצל תינוקות. בנוסף, מחלה זו אצל ילדים מאופיינת בהתפתחות מהירה, המגדילה את האפשרות לסבול מדלקת הצפק.

אצל תינוקות המחלה שאנו שוקלים מאובחנת לעיתים רחוקות מאוד. לרוב, הבעיה מתרחשת לאחר 2-3 שנים. רוב המקרים של דלקת התוספתן נמצאים אצל מתבגרים בגילאי 15 עד 19 שנים.

הביטויים העיקריים של המחלה מתרחשים מיד עם תחילת התהליך הפתולוגי. זהו שלשולים והקאות, הנגרמים על ידי בעיות בפעילות המעיים. מצב זה מצורף לתחושות כואבות חריפות לאורך כל המטוס של הבטן. הכאב מחמיר לאחר 12-24 שעות.

אם התוספתן נמצאת במצב יוצא דופן, התינוק שלך עלול לחוש כאבים בגב ובפי הטבעת. כאשר האיבר נמצא באגן, הילד סובל מהשתנה תכופה, מה שגורם לכאבי בטן עזים.

תינוקות מתחת לגיל שלוש אינם יכולים לאתר באופן ספציפי את הכאב הנגרם כתוצאה מדלקת התוספתן. ניתן לחזות את התפתחות הדלקת על ידי הסימנים הבאים:

• התינוק שובב לעתים קרובות מהרגיל;
• הילד מסרב לאכול, יש לו הקאות ושלשולים;
• ישנם ביטויי הרעלה;
• אם אתה מנסה לגעת בבטן, התינוק מתחיל לבכות, לא מאפשר זאת.

ביטויי המחלה בגיל ההתבגרות

לדלקת התוספתן בגיל ההתבגרות יש אותם סימפטומים כמו למבוגר. אלה כוללים את הדברים הבאים:

• כאבים מתמידים בבטן שאינם חולפים, גם אם אתה שוכב או יושב אחרת;
• החולה מתלונן על חולשה;
• בחילה, הקאות מצוינות;
• ישנם ביטויי הרעלה;
• הלשון מכוסה בציפוי אופייני.

כיצד המחלה מתפתחת בשלבים

השלב הראשון נקרא catarrhal appendicitis. לעתים קרובות תקופה זו נמשכת מספר שעות, התהליכים הדלקתיים אינם מרחיקים לכת יותר מהריריות.

השלב השני הוא שטחי. מתפתחים תהליכים דלקתיים, כך שהריריות הריריות נפגעות. החולה מציין כאבים עזים. בשלב זה, אם אתה מסתכל לתוך לומן התהליך, אתה יכול לראות דם.

השלב הבא נקרא פלגמונית. בשלב זה המחלה מתפשטת לכל שכבות הנספח, ומשפיעה על קליפותיה החיצוניות.

השלב הבא הוא פלגמוני-כיבי. תוך כדי התהליך נוצרים כיבים בקרום הרירי של האיבר, המהווים אות לכך שמערכת החיסון כבר לא יכולה להילחם בתהליכים דלקתיים. המצב הופך להיות יותר ויותר מסוכן.

השלב האחרון נקרא גנגרני. בשלב זה, התוספתן מת עד סופו, ולאחר מכן הוא בדרך כלל נקרע. המוגלה והדם שבתוכה נשפכים לחלל הבטן. התוצאה היא הופעת דלקת הצפק, ולאחר מכן מוות. למרבה הצער, גם אם ברגע זה האדם נמצא בבית החולים, הם בקושי יוכלו לעזור לו. לא רצוי להביא את המצב לנקודה זו.

לעתים קרובות דלקת התוספתן מתפתחת תוך מספר ימים. במילים אחרות, המחלה נחשבת חולפת. כאשר יש לך סימפטומים המעידים על דלקת התוספתן, רצוי לשחק בבטחה וללכת לרופא. ככל שהאבחנה מוקדמת יותר, כך גדל הסיכוי לתוצאה חיובית של המצב. רצוי לפנות לעזרה בשני השלבים הראשונים. כאשר השלב השלישי מתחיל, הסיכון למות עולה בדקה.

הספציפיות של שלשול במחלה

שלשול יכול להיות אופייני לשלב הראשון של הדלקת, כאשר התסמינים עדיין לא באו לידי ביטוי. זה קורה גם בשני השלבים הבאים, כאשר רקמות התוספתן סובלות מדלקת.

דלקת התוספתן עם מיקום נספח אופייני

אם לוקליזציה של התוספתן אינה יוצאת דופן, ניתן לזהות דלקת על ידי כאב אופייני, חוסר תיאבון, בחילות, שלשולים בודדים או הקאות. באופן כללי, האדם מרגיש משביע רצון, טמפרטורת הגוף נמוכה. ככל שהדלקת מתקדמת, בחילות וכאבים מחמירים, הטמפרטורה עולה ואין שלשול.

דלקת התוספתן retrocecal

סוג זה של מחלה מאופיין במיקום לא טיפוסי של התוספתן. זה יכול להיות ממוקם מאחורי הצוואר, קרוב לכליות או לשרירי החגורה.

במצב כזה נראה שהכאב זז. בחילות או הקאות פחות שכיחות. הספציפיות של מחלה מסוג זה היא שהצואה נראית יותר כמו דייסה, מכיוון שהתוספתן מגרה את הצוואר. סוג זה של מחלה, יחד עם שלשולים, יכולים לעורר בעיות במתן שתן.

דלקת התוספתן באגן

עם סוג זה של מחלה, התוספתן ממוקם באגן הקטן. מכיוון שהאיבר ממוקם באופן לא אופייני, הסימפטומים בולטים מאוד. הכאב מתפשט בכל חלל הבטן והאגן הקטן, והשתנה הופכת תכופה יותר. באשר לצואה - הוא נוזלי, מרובה, דומה לדייסה (או במבנה מימי). הצואה עשויה להכיל קרישי דם ופסי דם או ריריות.

סוג זה של מחלה הוא ספציפי לנשים, ולעתים קרובות רופאים מבלבלים בין דלקת התוספתן לבין מחלות אחרות. חשוב מאוד לבצע אבחנה מובחנת, המפרידה בין דלקת התוספתן לבין בעיות במערכת השתן והמעיים.

ספציפיות של שלשול לאחר מחלה

שלשולים לאחר ניתוח לאחר הסרת התוספתן במהלך המעקב הדיאטה המפותחת לא נחשבת למשהו מוזר - היא נובעת מצריכת כמויות גדולות של נוזלים מזון. החולה אינו סובל מאי נוחות, מספר הנסיעות לשירותים אינו עולה על חמש פעמים ביום, הטמפרטורה תקינה, אין בחילות והקאות.

כאשר שרפרפים רופפים נמשכים יותר משלושה ימים, הדבר מצביע על בעיות חמורות. הקפד לספר לרופא על מצבך.

תגובה אלרגית לתרופות

לעתים קרובות, לפני הניתוח, המטופל נשאל האם יש לו אי סבילות פרטנית לתרופות מסוימות. אם יש אחד, אז בכרטיס המטופל הם כותבים על אטופיק דרמטיטיס, אסתמה הסימפונות ואחרים ביטויים של תגובות אלרגיות.

ראוי לומר כי שלשול לאחר ניתוח יכול להתעורר על ידי רגישות חיסונית ספציפית ל תרופות המשמשות להקלה על הכאבים לפני הניתוח או בשימוש לאחר הניתוח לשיקום הגוף והגנה עליו זיהומים.

תגובות אלרגיות לתרופות יכולות להתבטא כשלשול לאחר הסרת התוספתן, שדלקתו גרמה לבחילות והקאות, כאבים עזים ונפיחות. בצואה ניתן לראות קרישי ריר ודם.

כמו כן, אלרגיות עלולות לעורר נזלת, שיעול, נפיחות ברירית האף ובגרון, פריחה בעור ובריריות, גירוד, חום, כאבים ושרירים.

דיסבקטריוזיס

בעיה זו במעיים יכולה להתרחש עקב שינויים במאזן הטבעי מיקרופלורת המעי על רקע התפתחות מיקרואורגניזמים פתוגניים וירידה במספר התועלת לקטובצילים.

המחלה בשם לאחר ניתוח המבוצע היטב יכולה להתאפיין בשלשולים או בעצירות, שאגב יכולים להחליף זה את זה. מאפיינים ייחודיים של צואה:

• לצואה יש ריח חמוץ או רקוב;
• צבע צואה - צהוב, ירוק או צהוב -ירוק;
• עקביות צואה - דייסה, יש תכלילים ריריים.

בנוסף, אדם עלול לחוות בחילות, חוסר תיאבון, נפיחות וצרבת.

שלשול עקב שימוש באנטיביוטיקה

בעיה זו אופיינית להסרה כירורגית של התוספתן, כאשר המטופל נאלץ ליטול אנטיביוטיקה (או שהם מוזרקים לו תוך ורידי). תרופות אלו מונעות מחיידקים מזיקים ומועילים לפעול. קיים חוסר איזון במיקרופלורה של מערכת העיכול.

שלשול הקשור לאנטיביוטיקה הוא סוג של דיסביוזה במעיים. זה מתרחש בצורה של שלשול עם דם וזיהומים ריריים. בדרך כלל, אדם הולך לשירותים עד 30 פעמים ביום. יחד עם שלשולים, אדם סובל מנפיחות, כאבי מעיים, בחילות, הקאות, חולשה וחום.

מעיים תכופים כאלה מעוררים התייבשות. מצב זה, כמובן, הופך לסכן חיים עבור המטופל.

שלשולים לאחר טפטופים IV

שלשול המתרחש לאחר טפטפות נגרם מחוסר סובלנות לאמצעים המשמשים למינהל. במהלך ההתאוששות מההתערבות מוזרקות תרופות אנטיבקטריאליות לווריד של אדם כדי לעצור ולמנוע התפתחות של דלקות. כספים אלה, החודרים לגוף, הורגים לא רק מיקרואורגניזמים פתולוגיים, הם עדיין אינם מאפשרים ללקטובצילים לפעול. וזה גורם לחוסר איזון ושלשולים.

לאחר הניתוח מוזרקים לגוף גם פתרונות ייבוש מחדש כדי לסייע בפיצוי על מחסור במים ואלקטרוליטים. מינון מוגבר של התרופה גורם לעודף של נפח הנוזלים המותר בגוף, וזה, בתורו, מעורר שלשולים.

שלשולים לאחר הרדמה

שלשול יכול להתרחש גם לאחר הרדמה, הנגרמת כתוצאה מחוסר סובלנות פרטנית לתרופות המשמשות להקלה על הכאבים למשך זמן מה לאחר הניתוח. במקרה זה, שלשול הוא תוצאה של תגובה אלרגית.

שלשולים והקאות לאחר הרדמה לאחר כריתת התוספתן יכולים לאותת על התפתחות דלקת בצפק. זה יכול להיות גם תוצאה של הלחץ שנגרם עקב התערבות רדיקלית.

יַחַס

אם שלשול מסמן שלב אקוטי של דלקת התוספתן, שום אמצעי לא יכול להיות יעיל או מוצדק. האדם זקוק לאשפוז מיידי במתקן רפואי. יש לקבוע טיפול בהתאם למצב המטופל. שלשול עצמו, בין אם הוא שכיח או אפיזודי, אינו נחשב למחלה. שימו לב אך ורק לדלקת הנספח.

השימוש בתרופות מומלץ במצבים נדירים ביותר, מכיוון שהצורה הקטלרית של דלקת התוספתן נדירה מאוד. אדם בדרך כלל מגיע למוסד רפואי עם דלקת מפוזרת, עד דלקת הצפק. יש רק מוצא אחד - פעולה דחופה להסרת הנספח. תרופות משמשות כתוסף להקלה על הכאבים ולמניעת הרעלת דם.

אם מדברים על שלשולים לאחר הניתוח, אמצעי הטיפול והצורך בכך באופן כללי קשורים ישירות לגורמים להתפתחות הבעיה. כאשר הצואה הנוזלית לאחר חיתוך הנספח נגרמת מהפרטים של הדיאטה שנצפתה זמנית, עליך לחכות להחזרת התזונה הרגילה. לרוב אין צורך בתרופות, להיפך, רצוי להימנע מלחץ על הגוף.

אם שלשול לאחר ניתוח מעורר על ידי תהליכים פתולוגיים, עליך לחשוב על גישה מקיפה. לנוחותנו, נשקול את תכונות הטיפול, שנאספו בטבלה.

פָּתוֹלוֹגִיָה	שיטת טיפול
חיסול	דִיאֵטָה	השימוש בסמים
אַלֶרגִיָה	נָחוּץ. הוא מניח הפסקה במגע עם חומר מגרה - סם, מזון, אלכוהול, מה שמעורר החמרה של מחלות כרוניות במערכת העיכול. כל זה משפיע לרעה על המיקרופלורה של המעי.	נחוץ אם אדם רגיש למזון. בנוסף, בשלב החריף יש צורך להוציא מזון שיכול לעורר התקף אלרגיה: עגבניות, אגוזים, בוטנים, פירות ים וכן הלאה.	זה נדרש אם אדם מרגיש חוסר נוחות מסימפטומים של המחלה. בחירת התרופה הדרושה נעשית על ידי בחינת מצבו של המטופל. זה יכול להיות Cetrin, Dexamethasone או Enterosgel.
דיסבקטריוזיס	זה נחוץ כדי לשמור על הפוגה של מחלות הקשורות לעיכול. תפוחים, מטוגן, שומני, מלוח, מתוק, אלכוהול, מאפים מוסרים מהתפריט. צריכת הסוכר חייבת להיות במעקב קפדני. לתזונה מתווספים ירקות ופירות, מוצרי חלב ודגנים. אם שלשול הוא חריף, עליך להגביל את צריכת הסיבים שלך ולהחליף אותו במרקים דלילים, ג'לי ואורז מבושל.	"ריופלורה", "לאקטופילטרום" ו" Hilak-forte "הם מוצרים בעלי תרבות חיה של חיידקים מועילים או רכיבים המפעילים את פעילותם. כמו כן ניתן לרשום סורבנטים: "סמקטה", פחם לבן. תרופות אנטי מיקרוביאליות: ונקומיצין. סימפטומטי: מנפיחות "אספומיסאן", מהקאות "מטוקלופראמיד". עם התייבשות, 0.9% נתרן כלוריד מוזרק לווריד.
AAD

מאוד לא מומלץ להשתמש בתרופות כגון "לופרמיד" או "אימודיום" לשלשולים לאחר הניתוח.

דִיאֵטָה

לאחר ניתוח להסרת התוספתן, יהיה עליך להקפיד על תזונה מיוחדת כדי להגן על עצמך מפני שלשולים. הרופאים ממליצים להקפיד על הכללים הבאים:

• לאכול 5-6 פעמים ביום: המנות צריכות להיות קטנות, האוכל צריך להיות חם, אך לא חם;
• במהלך היומיים הראשונים לאחר ההתערבות, בסיס התפריט צריך לכלול מרק עוף וירקות, מים מינרליים, מרק ורדים וקומפ תפוחים;
• ביום השלישי לאחר ההתערבות, מוסיפים לתזונה מרק מרק עוף עם תפוחי אדמה, אורז, דלעת, גזר וקישואים;
• שבוע לאחר הניתוח מוסיפים דייסה "דליקה" עשויה מים או חלב מדולל, ירקות מבושלים, תפוחים ואגסים אפויים, קפיר דל שומן וגבינת קוטג '.

מכל האמור לעיל, אנו יכולים להסיק כי שלשולים עם דלקת התוספתן ואחריה אינם נצפים לעתים קרובות מדי. אם השלשול חמור מדי, המשמעות היא שתהליך הצוואר ממוקם באופן לא אופייני. לאחר ההתערבות, שלשול יכול להוות אות ואלרגיה לתרופות. זה קורה גם לאחר נטילת אנטיביוטיקה. כדי לרפא מצב זה, הרופא רושם תרופות שונות שנועדו לנרמל את מיקרופלורת המעי, להסיר רעלים ולהיפטר מנפיחות. חשוב מאוד להקפיד על תזונה שנקבעה על ידי רופא מומחה.