Nekrotizējošs fascīts: cēloņi, simptomi (foto), ārstēšana, prognoze

Kas ir nekrotizējošs fascīts?

Nekrotizējošs fascīts (abbr. NF) ir strauji progresējoša fascijas iekaisuma infekcija ar sekundāru zemādas audu nekrozi. Izkliedēšanas ātrums ir tieši proporcionāls zemādas slāņa biezumam. NF pārvietojas pa fasciālo plakni.

Fascija - saistaudu apvalks, kas pārklāj un aizsargā orgānus, asinsvadus un nervus.

NF sauc arī par hemolītisko streptokoku gangrēnu, akūtu ādas gangrēnu, slimnīcas gangrēnu, strutainu fascītu un sinerģisku nekrotizējošu celulītu. Furnjē gangrēna - Šī ir NF forma, kas lokalizēta sēkliniekos un starpenē.

Nekrotizējošs fascīts var rasties kā komplikācija dažādām ķirurģiskām procedūrām vai veselības stāvokļi, ieskaitot sirds kateterizāciju, vēnu skleroterapiju, diagnostisko laparoskopiju un tā tālāk. Tas var būt arī idiopātisks, piemēram, Furnjē gangrēna.

pazīmes un simptomi

Pirmie nekrotizējošās fascijas simptomi bieži tiek sajaukti gripa. Tajos ietilpst:

• augsts drudzis;
• iekaisis kakls;
• sāpes vēderā;
• slikta dūša;
• caureja;
• drebuļi un vispārējas ķermeņa sāpes.

Aptuveni tajā pašā laikā pacienti var pamanīt apsārtumu (eritēmu) un sāpes ap apsārtušo zonu. foto zemāk). Apsārtums ir izplatīts infekcijas vietās, pēc operācijas, griezumiem, skrāpējumiem, zilumi, furunkuls, zāļu injekcijas vieta vai nelieli ievainojumi, kas var rasties ikdienas dzīvē dzīve. Skartā teritorija var arī ātri izplatīties no infekcijas vietas, dažreiz izplatoties ar ātrumu 1 colla stundā.

- progresējoši simptomi.

Ja NF progresē, simptomi pasliktināsies; pacientam joprojām būs ļoti augsta temperatūra (vairāk nekā 40 grādi) vai ļoti auksts (hipotermija).

Sāpes inficētajā zonā kļūst noturīgas un durošas, daudz spēcīgākas, nekā bija paredzēts sākotnējā ievainojumā. Inficētā vieta pieskārienam var izskatīties spilgti sarkana, spīdīga, pietūkuša un ļoti silta. Infekcijai progresējot, skartā vieta turpinās uzbriest un kļūt purpursarkana vai plankumaina (plankumi) melnā, purpursarkanā un sarkanā krāsā), un to var pavadīt pūslīšu izsitumu parādīšanās, kas liecina par ādas nekrozi (cm. foto augstāk). Infekcijas izraisītā pietūkuma / iekaisuma dēļ skartā vieta var kļūt cieta.

Lai gan sāpes kļūst mokošas pirmajās 12 līdz 48 stundās, ļoti vēla infekcijas pazīme ir pēkšņa sāpju uzlabošanās vai sajūtu neesamība skartajā zonā. Tas var notikt, kad nervi šajā rajonā sāk mirt. Pacientam var būt ārkārtīgi zems asinsspiediens (hipotensija) un vieglas sirdsklauves (tahikardija), izraisot reiboni, vājumu un apjukumu.

- Kritiski simptomi.

Ar turpmāku slimības progresēšanu var rasties kritiski simptomi, ko raksturo apjukuma un vājuma parādīšanās, kas var izraisīt neprātu. Pacients var zaudēt samaņu vairākas reizes, inficētā zona var palielināties vairākas reizes, salīdzinot ar tā parasto izmēru. Dažreiz pietūkušā vieta var plīst un izdalīt lielu daudzumu duļķaina šķidruma.

Parādās lieli pūslīši (bullas), kas piepildīti ar asiņainu vai dzeltenīgu šķidrumu un melniem nekrotiskiem bojājumiem, izraisot ādas atvēršanos.

Sāpes lēnām samazinās, jo nervi sabrūk, izraisot sajūtu trūkumu. Pārtrauc urīna plūsmu (anūrija), strauji pazeminās asinsspiediens, sirdsdarbība turpina palielināties un kļūst sekla, elpošana kļūst biežāka (tahipnoe). Galu galā pacienta dzīvībai svarīgie orgāni (nieres, aknas, plaušas utt.) Neizdodas toksiskā šoka dēļ. Āda un citi audi turpina melnoties, mirstot, un tos var atraut no ķermeņa. Nāve ir neizbēgama.

Cēloņi un patogēni

NF izraisa baktērija (monomikrobu NF) vai vairākas baktērijas (polimikrobu NF), kas inficē audus tieši zem ādas (zemādas).

Baktērijas iekļūst organismā ārēju bojājumu dēļ (ķirurģiskas vietas, griezumi, skrāpējumi, sasitumi, apdegumi vai jebkādi nelieli ievainojumi) vai tieši izplatoties no caurdurtiem / perforētiem iekšējiem orgāniem (īpaši resnās zarnas, taisnās zarnas vai tūpļa) vai dzimumorgāniem ērģeles.

Inficējoties baktērijas izplatās caur fasciju, veidojot endotoksīnus (toksīnus, kas izdalās, kad baktērijas mirst un sabrūk) un eksotoksīnus (baktēriju izdalītie toksīni) kā atkritumi), kas ierobežo asins piegādi audiem (audu išēmija), traucē enzīmu šūnu gremošanu, izraisot bojājumu, kas sastāv no strutas un šķidruma atlikumiem no mirušiem audiem un bieži noved pie sistēmiskas slimības (jebkuras galvenās orgānu sistēmas slimības vai jebkura stāvokļa, kas galu galā ietekmē visu ķermeni). Tā kā šiem audiem tiek traucēta asins piegāde, šos audus nevar sasniegt ne antibiotikas, ne organisma pašas mehānismi cīņai ar infekciju. Tādējādi ārstēšanai nepieciešama ķirurģiska attīrīšana (mirušo un inficēto audu ķirurģiska noņemšana).

Ņemot vērā visu baktēriju izplatību, kas izraisa nekrotizējošu fascītu, ir svarīgi saglabāt ārējās brūces tīras, lai mazinātu infekciju. To var izdarīt, berzējot spirtu, ūdeņraža peroksīdu vai vienkārši izmantojot ziepes un ūdeni.

- patogēni.

• Staphylococcus aureus (Staphylococcus Aureus). Staphylococcus aureus baktērijas ir arvien biežāks NF cēlonis. Līdzīgi kā streptokoku, šīs grampozitīvās baktērijas cilvēki parasti nes uz ādas vai degunā bez jebkādiem simptomiem. Stafilokoku baktērijas var izraisīt vārīšanos un saindēšanos ar pārtiku. Pret meticilīnu izturīgais Staphylococcus aureus ir šo baktēriju celms, kas ir galvenais slimnīcas infekcijas, bet pēdējā desmitgadē tā ir kļuvusi biežāka sabiedrību. To parasti var atrast arī sabiedriskās vietās, piemēram, ģērbtuvēs, kopmītnēs un pansionātos. Tās rezistence pret antibiotikām ir problēma ārstēšanas laikā, bet ir pieejamas īpašas antibiotikas, lai ārstētu pret meticilīnu rezistento Staphylococcus aureus.
• Klebsiella. Klebsiella ir gramnegatīvas baktērijas, kas parasti sastopamas dabā. Ir zināms, ka tie izraisa pneimonija, urīnceļu infekcijaskā arī NF.
• E. coli (Escherichia coli). Escherichia coli - gramnegatīvas baktērijas, kas parasti sastopamas resnajā zarnā. Lielākā daļa ir nekaitīgi, bet ir zināms, ka tie izraisa saindēšanās ar ēdienu. Lielākā daļa celmu ir labvēlīgi cilvēkiem, ja tie atrodas resnajā zarnā, nodrošinot K vitamīnu un novēršot kaitīgu baktēriju veidošanos zarnās. Tomēr E. coli ārpus zarnām var izraisīt infekcijas, tai skaitā NF.
• Bacteroides. Bakteroīdi ir anaerobas (t.i., var izdzīvot bez skābekļa) gramnegatīvas baktērijas, kuras parasti sastopamas mutē, zarnās un dzimumorgānos. Šīs baktērijas parasti dod labumu cilvēkiem, neļaujot nopietniem patogēniem kolonizēt zarnas. Tomēr, ja bakterioīdi inficē fasciju (piemēram, caur perforētu zarnu), var rasties NF.
• Klostridijs (Clostridium). Clostridium ir anaerobas grampozitīvas baktērijas, kas parasti sastopamas cilvēku un dzīvnieku augsnē un zarnās. Clostridium botulinum ir baktērija, kas izraisa botulisms, bet pastāv daudzas citas Clostridium sugas, tostarp Clostridium perfringens,
  Clostridium histolylicum, Clostridium septicum un Clostridium sordellii. Šīs baktērijas nav bieži sastopami NF cēloņi, taču ir zināms, ka tās izraisa NF un gāzes gangrēnu.
• Pseidomonas (Pseudomonas). Pseidomonas ir gramnegatīvas baktērijas, kas dabā ir plaši izplatītas. Tie izraisa daudzas infekcijas, tai skaitā ādas infekcijas un pneimoniju. NF, ko izraisa Pseudomonas, parasti rodas pacientiem ar novājinātu imūnsistēmu.
• Prevotella (Prevotella). Prevotella - gramnegatīvas baktērijas dzīvo cilvēka ķermenī, parasti neradot simptomus. Prevotella NF bieži rodas citu baktēriju locītavu uzbrukuma rezultātā un parasti ietekmē muti, žokli, kaklu un seju.

Ietekmētās populācijas

Slimības un faktori, kas palielina polimikrobu NF izplatību, ietver aptaukošanāsslikti kontrolēts vai neapstrādāts diabēts, hroniska nieru mazspēja, HIV, pārmērīga alkohola lietošana, abscess, intravenozas zāles, neasas vai iespiešanās traumas, kukaiņu kodumi, ķirurģiski iegriezumi, katetri, vējbakas, pūslīši un (reti) kuņģa -zarnu trakta perforācija. Tomēr visi ir jutīgi pret SF.

Diagnostika

Agrīna un savlaicīga NF diagnostika ir būtiska, lai uzlabotu izdzīvošanu. Tomēr pētījumi ir parādījuši, ka, tā kā stāvoklis ir reti sastopams (vidēji ārsti prakses laikā redz 2 NF gadījumus), kļūdaina diagnoze ir izplatīta. Tādējādi pacientiem un ārstiem jābūt augstam aizdomu indeksam un jāpieprasa pēc iespējas ātrāk novērst NF kā diagnozi.

Nonākot slimnīcā, pacientiem tiks veikta laboratoriskā pārbaude. Pacientiem bieži ir balto asins šūnu skaits vairāk nekā 15 400 šūnas / mm3 vai nātrija līmenis zem 135 mmol / l. Lai gan ārsti un zinātnieki ir mēģinājuši izstrādāt laboratorijas riska rādītājus nekrotizējošā fascīta novērtēšanai, lai prognozētu, vai pacientam ir NF, šis novērtēšanas rīks vēl nav apstiprināts plašā mērogā pētniecībai.

Papildus klīniskajai diagnozei, kuras pamatā ir simptomu izklāsts (t.i., sākotnējais ārsta viedoklis, pamatojoties uz viņa pieredzi un novērojumiem), ārstiem ir divas iespējas NF diagnosticēšanai. Pirmais ir rentgena izmeklēšana (piemēram, rentgena, CT un MRI). Vienkārši rentgenstari parasti ir slikta diagnostikas izvēle, jo tie parāda tikai zem ādas iesprostots gaiss (zemādas emfizēma), kas sastopams tikai nelielai daļai pacientu ar NF. CT ir pieejamāks, informatīvāks un palīdz ārstiem diagnosticēt NF, jo tas var parādīt iekaisumu izmaiņas, piemēram, šķidruma uzkrāšanās (tūska), sabiezējums vai strutas (abscesi) savākšana fascijā, papildus gāzu veidošanās. MRI ir grūti izrakstīt kritiski vai nestabiliem pacientiem, kas bieži noved pie diagnozes aizkavēšanās. Tomēr MRI ir arī informatīvs un palīdz ārstiem diagnosticēt NF, parādot mīkstos audus vai fasciālo slāņu sabiezēšanu.

Otrs variants ir zelta standarts NF diagnostikā, izpētes operācija, kuras laikā strutaina izdalījumi ar nepatīkamu smaku, nekroze vai asins plūsmas trūkums, kā arī normālas fascijas pretestības pret šķelšanos zudums pirksti. Dažos gadījumos var izmantot intraoperatīvu Gram traipu biopsiju, taču tā nav nepieciešama, jo izpētes operācijas rezultāti bieži vien ir pārliecinoši.

Pēc NF diagnozes noteikšanas ārsti bieži veic audu kultūru inficētajos audos, lai identificētu baktērijas, kas izraisa infekciju. Tomēr ir jāsāk ārstēšana ar NF, pirms ir pieejami kultūras rezultāti (bieži ~ 3 dienas pēc kultivēšanas).

Simptomātiski traucējumi

Šādu traucējumu simptomi var būt līdzīgi nekrotizējošā fascīta simptomiem. Diferenciāldiagnozei var būt noderīgi salīdzinājumi.​

• Nekrotizējoša mīksto audu infekcija (NIMT). NF ir LPTP veids. NSTM aptver visas slimības formas, tostarp nekrotizējošas mīksto audu infekcijas. Šī terminoloģija tika ieviesta, jo visiem NTI nepieciešama vienāda pieeja diagnostikai un ārstēšanai neatkarīgi no ķermeņa infekcijas vietas vai dziļuma. Slimības, uz kurām attiecas NTI, ir: nekrotizējošs adiposīts vai nekrotizējošs celulīts, nekrotizējošs fascīts, nekrotizējošs miozīts.
• Infekcija Vibrio Vulnificus (Vibrio vulnicus, BB).Vibrio vulnicus ir siltā jūras ūdenī atrodama baktērija, kas var inficēt cilvēkus tāpat kā citas baktērijas (caur brūcēm). Papildus jūras ūdens iedarbībai cilvēki ar vidēji smagu vai smagu aknu slimību (īpaši hronisku) B hepatīts) ir pakļauti sprāgstvielu iedarbības riskam. BB rada simptomus, kas līdzīgi citiem LPTP. Daži eksperti to klasificē kā LPTP. Ja to neidentificē un neārstē agri, 24 stundu laikā var attīstīties sistēmiska orgānu mazspēja ar vēlāku mirstību.
• Toksiskā šoka sindroms (STSH). TSS rodas, ja pacients ir inficēts ar baktērijām (bieži Staphylococcus aureus vai Streptococcus pyogenic) un baktērijas izdala eksotoksīnus un endotoksīnus. TSS ir NITI komplikācija, un tā ātri jāārstē ar antibiotikām, šķidrumiem un, ja nepieciešams, vazopresoriem. Simptomi parasti ir augsts drudzis, zems asinsspiediens, izsitumi, vemšana, caureja,nieru mazspēja, zems trombocītu skaits un apjukums.
• Mukormikoze - infekcija, ko izraisa gļotādas sēnītes, kas parādās maizē un pelējuma veidā. Tas reti inficē, parasti cilvēkiem ar novājinātu imunitāti (piemēram, tiem, kam ir smagi apdegumi vai diabēta, HIV vai leikēmija). Mukormikozes simptomi ir līdzīgi NF simptomiem, ieskaitot mīksto audu nekrozes un blisteru strauju izplatīšanos. Tāpat kā NF, mukormikozei nepieciešama ātra diagnostika un ārstēšana, lai glābtu pacientu. Ir zināms, ka gļotādas sēnītes iebrūk deguna blakusdobumos un mīkstajās aukslējās, un tās var ļoti ātri izplatīties smadzenēs, bieži vien nāvējoši. Standarta antibiotikas nedarbojas pret mukormikozi, jo šis organisms reaģē tikai uz pretsēnīšu zālēm.
• Brūna vientuļnieka zirnekļa kodums. Brūno vientuļo zirnekļa kodumu var sajaukt ar SF. Kodumi reti ir letāli, bet izraisa stipras sāpes un lokālu ādas un mīksto audu nekrozi, izsitumus, letarģiju, drudzi un drebuļus, kas līdzīgi NF simptomiem. Šo kodumu ārstēšanai nepieciešama antibiotiku terapija un brūču kopšana.

Standarta ārstēšana

Ierodoties slimnīcā, ir svarīgi, lai ārsti novērtētu situāciju un noteiktu, kuras ārstēšanas metodes vispirms jāsāk, lai tās būtu vislabāk piemērotas pacientam. Šī raksta darbības joma neattiecas uz papildu komplikāciju (piemēram, toksiskā šoka sindroma) ārstēšanu no NF. Šajā sadaļā galvenā uzmanība tiks pievērsta nekrotizējoša fascīta ārstēšanas aprakstīšanai, proti: ķirurģiska ārstēšana, antibiotiku terapija, hiperbariska skābekļa terapija un intravenozs imūnglobulīns (IVIG).

- Ķirurģiskā terapija.

Ķirurģiskā terapija ir NF ārstēšanas stūrakmens, kas ietver mirušo, bojāto vai inficēto audu noņemšanu, lai atlikušie veselie audi dziedētu efektīvāk. Daudzi pētījumi ir parādījuši, ka primārās ķirurģiskās attīrīšanas laiks un piemērotība visvairāk ietekmē mirstību. Bieži vien ir nepieciešamas vairākas ārstēšanas metodes, jo infekcija reti izzūd pēc vienas operācijas.

Lai cīnītos ar infekciju, vidēji ir vajadzīgas trīs atkārtotas iejaukšanās ar 12 līdz 36 stundu intervālu.

Bieži vien veselas muskuļu grupas ir inficētas, un ķirurgam tās ir jānoņem. Ķirurgam ir jānoņem visi mirušie vai inficētie audi un struktūras, lai kontrolētu infekciju un novērstu izplatīšanos infekcijas dzīvībai svarīgos orgānos (parasti stumbrā), kas dažkārt noved pie ievērojama audu vai pat ekstremitāšu daudzuma izņemšanas.

Pēc operācijas brūces jāatstāj atvērtas un jāpārklāj ar mitru un sausu pārsēju.

Ir maz pierādījumu tam, ka, izmantojot fermentatīvus noņēmējus vai kodīgus šķīdumus, piemēram var izmantot atšķaidītu nātrija hipohlorītu, joda šķīdumus (piemēram, betadīnu) vai antibiotiku šķīdumus. pēcoperācijas aprūpe.

Nesen ir veikti daži pētījumi, kas liecina, ka sistēmas izmantošana, kas nepārtraukti apglabā un iesūc sāls šķīdumus vai zemas kvalitātes fermentu šķīdumus brūcē, var palīdzēt paātrināt infekcijas kontroli pēc tam apstrāde. Vakuuma blīves var būt noderīgas lielu brūču ārstēšanā pēc infekcijas kontroles, tomēr pacientiem ar NF nav veikti nozīmīgi pētījumi, kas liecinātu par brūču dzīšanas uzlabošanos, lietojot šādas zāles ierīces.

Pēc tam, kad esat apstiprinājis, ka vairs nav nepieciešama operācija, var būt nepieciešama ādas potēšana un / vai plastiskā ķirurģija, lai pilnībā aizvērtu brūces.

- Antibiotiku terapija.

Tā kā antibiotikas nevar iekļūt nekrotiskajos audos, attīrīšana ir pirmā ārstēšanas prioritāte. Tomēr antibiotiku terapija ir nepieciešama, lai apkarotu sepsi un novērstu turpmāku infekcijas izplatīšanos.

Ieteicamais ārstēšanas kurss ir vankomicīns, linezolīds vai daptomicīns pret meticilīnu rezistentam Staphylococcus aureus un grampozitīvas baktērijas, līdzekļi anaerobo baktēriju ārstēšanai (piemēram, klindamicīns vai metronidazols) un līdzekļi gramnegatīvu ārstēšanai baktērijas. Alternatīvi, anaerobās un gramnegatīvās baktērijas var ārstēt ar vienu medikamentu, kura mērķis ir abas baktērijas.

Lai gan tas palielina rezistenci pret klindamicīnu, tas tomēr jālieto, jo tas kavē baktēriju endo- un eksotoksīnu veidošanos. Hinolonus, kā arī piperacilīnu / tazobaktāmu, imipenēmu vai meropenēmu arī bieži izmanto, lai mērķētu uz gramnegatīviem organismiem.

Lai gan nav veikti pētījumi, lai noteiktu atbilstošu antibiotiku terapijas ilgumu, pašreizējā labākā prakse turpiniet ārstēšanu ar antibiotikām, līdz nepieciešama papildu ķirurģiska attīrīšana un pacientam vairs nav sistēmiskas pazīmes iekaisums.

Parastās antibiotiku kombinācijas ietver:

1. vankomicīns, klindamicīns un piperacilīns / tazobaktāms;
2. linezolīds un piperacilīns / tazobaktāms.

Vankomicīnu var aizstāt ar daptomicīnu. Piperacilīnu / tazobaktāmu var aizstāt ar imipenēmu vai meropenēmu. Klindamicīnu ieteicams lietot ar spēju kavēt toksīnu veidošanos streptokoku (grampozitīvu) infekciju gadījumā.

- Hiperbariskā skābekļa terapija (HBO).

Hiperbariskās oksigenācijas (HBO) izmantošana ir pretrunīga NF ārstēšanā, un nav veikti atbilstoši plaša mēroga klīniskie pētījumi ar cilvēkiem. HBO terapijas izmantošana NF ir balstīta uz pētījumiem ar dzīvniekiem, kas liecina, ka hiperbariski apstākļi kavē Clostridia izraisītu infekciju un eksotoksīnu veidošanos. Pētījumi ar dzīvniekiem parādīja HBO mirstības samazināšanos no Clostridial NF.

Lai gan HBO var būt efektīva NF ārstēšana, ja to lieto kopā ar antibiotikām un ķirurģiski iejaukšanās, tā jāizmanto, rūpīgi apsverot riska un ieguvuma priekšlikumu pacients. Daži apsvērumi ietver faktu, ka Clostridial NF ir reti sastopams un tiek izmantots HBO nozīmē pacienta izņemšanu no intensīvās terapijas, kur ārkārtas iejaukšanās tiek nodrošināta drošāk un ātri.

- intravenozi imūnglobulīni (IVIG).

Imūnglobulīni ir antivielas (olbaltumvielas), kas atrodamas dzīvnieku un cilvēku asinīs vai citos ķermeņa šķidrumos. Imūnsistēma tos izmanto, lai cīnītos pret svešķermeņiem, piemēram, baktērijām un vīrusiem. IVIG terapijas izmantošana un efektivitāte ir pretrunīga, un FDA to nav apstiprinājusi. IVIg terapijas izmantošana balstās uz teoriju, ka imūnglobulīns var saistīties ar eksotoksīniem, ko izdala stafilokoki un streptokoki, ierobežojot šo toksīnu bojājumus. Tas ir apstiprināts dažos nelielos klīniskos pētījumos, taču šie pētījumi nav plaši veikti lielās populācijās. Ja to lieto, IVIG jāattiecina tikai uz kritiski slimiem pacientiem ar stafilokoku vai streptokoku NF, kuru eksotoksīnus var kontrolēt ar IVIG terapiju.

Prognoze

Ziņotā mirstība pacientiem ar nekrotizējošu fascītu bija robežās no 20% līdz 80%. Patogēna veids, pacienta stāvoklis, infekcijas vieta un ārstēšanas ātrums ir vieni no mainīgajiem, kas ietekmē izdzīvošanu.

Saskaņā ar dažiem ziņojumiem slikta nekrotizējošā fascīta prognoze ir saistīta ar dažu streptokoku celmu inficēšanos un pacientiem, kuri neizdzīvoja, vidējais laiks no uzņemšanas līdz operācijai ir 90 stundas, izdzīvojušajiem - vidēji 25 stundas.