Medulloblastoma: kas tas ir, simptomi, ārstēšana, prognoze

Kas ir medulloblastomas?

Medulloblastoma ir visbiežāk sastopamais ļaundabīgais smadzeņu audzējs bērniem. Medulloblastomas pēc definīcijas rodas smadzenītēs, kas ir smadzeņu daļa, kas atrodas galvaskausa pamatnē, tieši virs smadzeņu stumbra. Smadzenes ir iesaistītas daudzās funkcijās, tostarp brīvprātīgo kustību koordinēšanā (piemēram, staigāšana, smalkā motorika) un līdzsvara un stājas regulēšanā.

Medulloblastomas rodas no primitīvām, neattīstītām smadzeņu šūnām. Lielākā daļa medulloblastomu rodas zīdaiņiem un bērniem. Retāk šie audzēji var attīstīties pieaugušajiem. Ar medulloblastomu saistītie simptomi ir galvassāpes no rīta, kas pasliktinās dienas gaitā, periodiska vemšana, grūtības staigāt un līdzsvars. Medulloblastomas var izplatīties uz citām centrālās nervu sistēmas daļām. Precīzs medulloblastomas cēlonis nav zināms.

pazīmes un simptomi

Īpašie simptomi, kas saistīti ar medulloblastomu, dažādiem cilvēkiem būs atšķirīgi atkarībā no precīzas medulloblastomas atrašanās vietas un lieluma un no tā, vai audzējs ir izplatījies līdz citas jomas. Ietekmētajiem cilvēkiem var nebūt visi tālāk aprakstītie simptomi. Ietekmētajiem cilvēkiem jākonsultējas ar savu ārstu un medicīnas komandu par viņu konkrēto gadījumu, saistītajiem simptomiem un vispārējo prognozi.

Medulloblastomas simptomi parasti rodas paaugstināta spiediena dēļ galvaskausā (intrakraniālais spiediens). Medulloblastomas parasti rodas galvaskausa pamatnē vai tās tuvumā, apgabalā, kas pazīstams kā aizmugurējā fossa. Aizmugurējā fossa ir smadzeņu stumbrs un smadzenītes.

Medulloblastomas parasti ietver šķidrumu pildītu ceturto dobumu (kambaru) smadzenēs. Smadzenēm ir četri dobumi, ko sauc par kambariem, kas ir piepildīti ar cerebrospinālo šķidrumu (CSF) un ir savienoti ar kanāliem, pa kuriem CSF cirkulē. Tā kā audzējs bieži aizpilda ceturto kambaru, CSF cirkulācija ir traucēta, kā rezultātā rodas hidrocefālija. Hidrocefālija - stāvoklis, kad pārmērīga CSF uzkrāšanās smadzenēs izraisa dažādus simptomus, tai skaitā atkārtota, bieži smaga vemšana, letarģija un galvassāpes, kas bieži rodas no rīta un uzlabojas visu dienu. Papildu simptomi var būt:

• aizkaitināmība;
• galvas izmēra palielināšanās;
• muskuļu paralīze (parēze), kas palīdz kontrolēt acu kustības (ekstraokulārie muskuļi).

Daudziem zīdaiņiem un bērniem ar medulloblastomu attīstās papilloedēma - stāvoklis, kad optiskais disks uzbriest paaugstināta intrakraniālā spiediena dēļ. Redzes nervs ir nervs, kas pārraida impulsus no tīklenes uz smadzenēm. Papilloedēma var samazināt redzes skaidrību. Tā kā daudzi simptomi, kas saistīti ar medulloblastomu, nav specifiski un bieži vien ir smalki, papilloedēma var būt pirmā pazīme, ka neirologs varētu būt aizdomīgs.

Bērniem ar medulloblastomu bieži parādās smadzeņu disfunkcijas pazīmes. Simptomi var būt slikta koordinācija, grūtības staigāt un neveiklība (ataksija). Ietekmētie bērni var bieži nokrist un attīstīties neparasta, neērta gaita (nestabila gaita). Viņi var stāvēt ar plaši atvērtām kājām, staigāt vai šaubīties un viegli zaudēt līdzsvaru.

Kad audzējs aug vai izplatās, var parādīties papildu simptomi. Šādi simptomi var būt redzes dubultošanās (diplopija), ātras, asas acu kustības (nistagms), sejas vājums, troksnis ausīs (troksnis ausīs), dzirdes zudums un kakla stīvums. Daži bērni ar dubultu redzi var noliekt galvu, lai mēģinātu izlīdzināt abus attēlus.

Cēloņi

Precīzs medulloblastomas cēlonis nav zināms. Lielākā daļa gadījumu notiek nejauši bez redzama iemesla (sporādiski).

Daudzi medulloblastomas gadījumi ir saistīti ar hromosomu anomālijām. Šīs novirzes nav iedzimtas (t.i., netiek pārnestas no vienas paaudzes uz nākamo), bet rodas kādā nezināmā vietā bērna attīstības laikā, pat augļa vai embrija attīstības laikā. Lai gan medulloblastomas ir saistītas ar hromosomu izmaiņām, tās nav iedzimtas.

Cilvēkiem ar vēzi ļaundabīgi jaunveidojumi var attīstīties dažu šūnu struktūras un orientācijas patoloģisku izmaiņu dēļ. Kā minēts iepriekš, šo izmaiņu cēlonis vai faktori nav zināmi. Tomēr pētījumi liecina, ka novirzes DNS (dezoksiribonukleīnskābe), ka ir organisma ģenētiskā koda nesējs, kas ir ļaundabīgo šūnu pamatā transformācija. Atkarībā no vēža veida un vairākiem citiem faktoriem šīs patoloģiskās ģenētiskās izmaiņas var rasties spontāni nezināmu iemeslu dēļ (sporādiski).

Pieejamie pierādījumi liecina, ka apmēram trešdaļai līdz pusei cilvēku ar medulloblastomu var būt audzēja šūnas specifiska hromosomu anomālija, kas pazīstama kā 17q izohromosoma, un ar to saistīta konkrēta ģenētiskā stāvokļa zudums vai inaktivācija informāciju. Hromosomas, kas atrodas cilvēka šūnu kodolā, nes katras personas ģenētiskās īpašības. Cilvēku hromosomu pāri ir numurēti no 1 līdz 22, ar nevienlīdzīgu 23. X un Y hromosomu pāri vīriešiem un divām X hromosomām sievietēm. Katrai hromosomai ir īsa roka, apzīmēta ar "p", gara roka, apzīmēta kā "q", un sašaurināts reģions, kurā ir savienotas divas rokas (centromēra).

Izohromosoma ir patoloģiska hromosoma ar identiskām rokām katrā centromēra pusē. Precīzāk, dažos medulloblastomas gadījumos notiek garas rokas dublēšanās un 17. hromosomas īsās rokas noņemšana. Daži pētnieki norāda, ka šādas 17. hromosomas strukturālās novirzes var izraisīt gēna inaktivāciju hromosomu, kas parasti darbojas kā audzēja nomācējs, potenciāli izraisot dažu ļaundabīgu transformāciju šūnas. Tomēr šādu atklājumu sekas joprojām ir neskaidras.

Indivīdiem ar medulloblastomu ir konstatētas papildu hromosomu anomālijas, tostarp anomālijas 1., 7., 8., 9., 10.q, 11. un 16. hromosomā. Nav zināms, kā šīm dažādajām novirzēm ir nozīme medulloblastomas attīstībā. Ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai noteiktu sarežģītos mehānismus, kas ir medulloblastomas attīstības pamatā.

Cilvēkiem ar vēzi, tai skaitā medulloblastomu, var attīstīties ļaundabīgi audzēji patoloģiskas izmaiņas dažu šūnu struktūrā un orientācijā, kas pazīstamas kā onkogēni vai audzēja nomācošie gēni. Onkogēni kontrolē šūnu augšanu; Audzēja nomākšanas gēni kontrolē šūnu dalīšanos un nodrošina to savlaicīgu nāvi. Ar medulloblastomu saistītie onkogēni ietver ERBB2, MYCC un OTX2. Daudzas medulloblastomas raksturo izmaiņas specifiskos molekulāros signalizācijas ceļos, kas izraisa nekontrolētu šūnu augšanu. Medulloblastomas ceļi ietver Wnt ceļu, SHH ceļu un myc ceļu.

Ļoti retos gadījumos medulloblastomas rodas cilvēkiem ar noteiktiem iedzimtiem traucējumiem, tostarp:

• Gorlin-Goltz sindroms (iedzimta primārā multiplā ādas bazālo šūnu karcinoma);
• Turkota sindroms;
• Lī sindroms Fraumeni;
• Rubinšteina-Teibi sindroms;
• Nijmegen traumas sindroms;
• neirofibromatoze;
• ataksija-telangiektāzija.

Cilvēkiem ar šiem traucējumiem ir paaugstināts medulloblastomas attīstības risks.

Pētnieki spekulē, ka medulloblastoma nāk no nenobriedušām šūnām, kas kaut kādā veidā traucē nogatavināšanu (ti, diferenciācija) vairāk specializētās šūnās, kurām ir “paredzētās” specifiskās funkcijas audumi. Šādas nenobriedušas vai nepilnīgi diferencētas šūnas var augt un dalīties ar neparastu ātrs, nekontrolēts ātrums, ko nevar kontrolēt ar dabisko imūno aizsardzību organisms. Galu galā šī patoloģisko šūnu izplatīšanās var izraisīt masas veidošanos, kas pazīstama kā audzējs (neoplazma).

Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas klasifikāciju (PVO klasifikācija) medulloblastomas atkarībā no histoloģiskajām īpašībām / pazīmēm iedala vairākos veidos:

• klasiskā medulloblastoma samazinājums CMB)
• desmoplastiska / mezglaina medulloblastoma samazinājums DMB; Jūs varat atrast arī šāda veida audzēja nosaukumu "desmoplastiska / mezglaina medulloblastoma")
• medulloblastoma ar izteiktu mezglainību samazinājums MBEN; Jūs varat atrast arī šāda veida audzēja nosaukumu "medulloblastoma ar plašu mezglainību")
• anaplastiska medulloblastoma samazinājums AMB)
• lielu šūnu medulloblastoma samazinājums LCMB)

Šķiet, ka dažādi medulloblastomas apakštipi šūnu līmenī ir atšķirīgi, bet vēl neietekmē ārstēšanas iespējas. Tomēr nākotnē šādas atšķirības var izmantot, lai izstrādātu jaunas mērķtiecīgas ārstēšanas metodes, pamatojoties uz konkrētu apakštipu un citiem faktoriem.

Plaša cilvēka medulloblastomu transkripcijas profilēšana nesen ir novedusi pie otra vai vairāk precīza klasifikācijas sistēma, kas stratificē medulloblastomas atbilstoši to ekspresijas profiliem mRNS. Tās ir WNT medulloblastomas (t.i., medulloblastomas ar WNT signalizācijas ceļa aktivizēšanu), SHH medulloblastomas (t.i., medulloblastoma ar SHH signalizācijas ceļa aktivizēšanu), 3. grupas medulloblastoma un 4. medulloblastoma grupas.

Medulloblastomas WN apakšgrupāT raksturo ģenētiskas izmaiņas, kas ietekmē Wnt signalizācijas ceļa dalībniekus, kas ir saistīti ar embrioģenēzes un audzēja veidošanās procesiem. Ss-katenīna gēna mutācijas un monosomija 6 ir daži no visbiežāk sastopamajiem ģenētiskajiem notikumiem, kas nosaka šo apakšgrupu, un sastopamība vīriešiem un sievietēm ir aptuveni vienāda. WNT apakšgrupas medulloblastomas parasti skar vecākus bērnus, un pieaugušajiem tās ir reti sastopamas. Starp dažādām apakšgrupām WNT audzējiem ir vislabākā prognoze un klīniskie rezultāti.

SHH apakšgrupa ko raksturo SHH signalizācijas ģimenes locekļu pastiprināta aktivitāte. Bieži sastopami ģenētiski notikumi, izņemot šo apakšgrupu, ir gēnu mutācijas PTCH, SHH receptoru un SUFU, SHH signalizācijas ceļa negatīvais regulators. SHH audzēji ir visizplatītākā bērnu un pieaugušo medulloblastomas apakšgrupa, un tiem ir starpposma prognoze. Tāpat kā WNT apakšgrupā, SHH audzēju sastopamība vīriešiem un sievietēm ir vienāda.

3. grupas audzēji ko raksturo pārmērīga MYC amplifikācija un gēni, kas saistīti ar fototransdukciju un glutamāta signalizāciju. Šie audzēji ir pazīstami arī ar augstu metastāžu līmeni, un tiem ir sliktāka prognoze jebkuram medulloblastomas apakštipam. 3. grupas audzēji ir ārkārtīgi reti sastopami pieaugušajiem un biežāk sastopami vīriešiem nekā sievietēm. Pēdējā apakšgrupa, kas šobrīd pazīstama kā 4. gruparaksturo gēnu aktivizēšana, kas saistīta ar neironu vai glutameminerģisko signalizāciju. Lai gan šie audzēji ir izplatīti visās vecuma grupās, par tiem ir zināms salīdzinoši maz. Tāpat kā 3. grupa, arī 4. grupas audzēji ir biežāk sastopami vīriešiem, un tiem ir augsta tendence uz metastāzēm. Viņu prognoze tiek uzskatīta par vidēju.

Medulloblastomu dažreiz klasificē kā primāro neiroektodermālo audzēju vai PNET. PNET ir audzēju grupa, kas rodas no primitīvām smadzeņu nervu šūnām. Medulloblastomu dažreiz sauc par aizmugurējās iedobes primāro neiroektodermālo audzēju.

Ietekmētās populācijas

Medulloblastomas var skart jebkura vecuma cilvēkus, bet visbiežāk tās ir bērniem līdz 15 gadu vecumam, maksimālais sastopamības biežums ir no 3 līdz 9 gadiem. Medulloblastomas ir visbiežāk sastopamais ļaundabīgais smadzeņu audzējs bērniem. Aptuveni 80 procenti skarto personu ir jaunāki par 15 gadiem. Medulloblastomas pieaugušajiem ir ārkārtīgi reti, veidojot 1–2 procentus no visiem pieaugušo smadzeņu audzējiem. Pieaugušajiem lielākā daļa medulloblastomu rodas vecumā no 20 līdz 44 gadiem. Medulloblastomas cilvēkiem, kas vecāki par 45 gadiem, ir ārkārtīgi reti.

Bērnu vidū zēni slimo biežāk nekā meitenes. Tomēr pieaugušajiem šī attiecība ir vienāda. Precīzs medulloblastomu sastopamības biežums nav zināms, un medicīnas literatūrā ir daudz dažādu aprēķinu. Parasti medulloblastomas veido 2 procentus no visiem primārajiem smadzeņu audzējiem un 18 procentus no visiem bērnu smadzeņu audzējiem.

Simptomātiski traucējumi

Šādu traucējumu simptomi var būt līdzīgi medulloblastomas simptomiem. Salīdzinājumi var būt noderīgi diferenciāldiagnozei.

Dažādu veidu smadzeņu audzēji var izraisīt paaugstinātu intrakraniālo spiedienu un vispārējus simptomus, kas līdzīgi tiem, kas potenciāli saistīti ar medulloblastomas, piemēram, vemšana, galvassāpes, gaitas traucējumi, apziņas izmaiņas, redzes traucējumi, galvas palielināšanās maziem bērniem un / vai citi novirzes. Šādi audzēji var izraisīt arī papildu vispārinātus vai lokalizētākus simptomus, kas parasti nav saistīti ar medulloblastomām; atšķiras pēc simptomu vidējā ilguma pirms diagnozes noteikšanas; un / vai tiem ir citas klīniskas pazīmes, kas parasti nav novērojamas medulloblastomas gadījumā. Parasti ir nepieciešams apstiprināt smadzeņu audzēja klātbūtni un noteikt konkrētu audzēja veidu klīniskā un neiroloģiskā izmeklēšana, pilnīga slimības vēsture, uzlabotas attēlveidošanas metodes un citi diagnostikas pasākumi.

Diagnostika

Medulloblastoma tiek diagnosticēta, pamatojoties uz rūpīgu klīnisko un neiroloģisko novērtējumu, identificējot raksturīgos simptomus un fiziskās pazīmes, slimības vēsturi un īpašu diagnostiku testi. Šādi testi var ietvert asins analīzes; redzes asuma, redzes lauku un acu kustību novērtēšana; izmantojot instrumentu (oftalmoskopu), kas vizualizē acu iekšpusi (t.i., lai noteiktu papilloedēmu); uzlabotas attēlveidošanas metodes (MMR, CT); un vai citi diagnostikas testi.

Galvenā specializētā attēlveidošanas metode, ko izmanto, lai diagnosticētu medulloblastomu, ir smadzeņu un mugurkaula magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI). MRI izmanto magnētisko lauku un radioviļņus, lai izveidotu detalizētus orgānu un audu šķērsgriezuma attēlus. Eksperti norāda, ka, ja iespējams, MRI kā diagnostikas līdzeklis ir vēlams, nevis datortomogrāfija (CT) medulloblastoma, jo tā var labāk norādīt uz audzēja apmēru, iespējamo iekļūšanu smadzeņu apvalkos un iesaistīšanos mugurkauls. MRI tiek veikts pirms un pēc pacienta intravenozas gadolīnija kontrastvielas injekcijas. Kontrastviela izraisa audzēja parādīšanos ekrānā kā spilgtu masu (daudz gaišāku par apkārtējiem audiem). Ja MRI nav pieejams, var veikt CT skenēšanu. Datortomogrāfija izmanto datoru un rentgena starus, lai izveidotu iekšējo struktūru momentuzņēmumu.

Var veikt arī uz gadolīniju balstītu mugurkaula MRI, lai noteiktu, vai medulloblastoma nav izplatījusies cerebrospinālajā šķidrumā un mugurkaulā. Dažos gadījumos audzēja šūnu analīzei CSF var ieteikt arī jostas punkciju. (Jostas punkcijas laikā mugurkaula kanālā tiek ievietota kanula, lai iegūtu CSF analīzei.) Tomēr eksperti var ieteikt, ka jostas punkcija vairumā gadījumu pirms rezekcijas ir nepiemērota (kontrindicēta) audzēji.

Lai apstiprinātu medulloblastomas diagnozi, var veikt skarto audu ķirurģisku noņemšanu un mikroskopisko izmeklēšanu (biopsiju). Dažos gadījumos var veikt citus diagnostikas testus.

Standarta ārstēšana

Medulloblastomas ārstēšanai var būt nepieciešami saskaņoti veselības aprūpes speciālistu, tostarp pediatru, centieni; nervu sistēmas slimību speciālisti (neirologi), vēža diagnostika un ārstēšana (medicīnas onkologi) un starojuma izmantošana vēža ārstēšanā (radiācijas onkologi); bērnu onkologi; onkoloģijas māsas; neiroķirurgi; un / vai citiem veselības aprūpes speciālistiem. Īpašas ārstēšanas metodes var būt atkarīgas no audzēja lieluma, atrašanās vietas, rakstura, stadijas un / vai attīstības; pacienta vecums un vispārējais veselības stāvoklis un citi faktori.

Agresīva ķirurģija, kam seko staru terapija un ķīmijterapijad, ko var lietot atsevišķi vai kombinācijā, ir pašreizējais standarts, ko izmanto, lai ārstētu pacientus ar medulloblastomu. Terapija, kas ir efektīva vienā grupā, var nebūt efektīva citā grupā. Piemēram, ķīmijterapija, kas bijusi efektīva bērniem un pusaudžiem, pieaugušajiem var nebūt efektīva vai slikti panesama.

Lai iegūtu biopsijas paraugu, samaziniet spiedienu uz smadzenēm, iztukšojot uzkrāto CSF, un lai pēc iespējas izņemtu audzēju, nesabojājot apkārtējos smadzeņu audus ķirurģija. Operācijas mērķis ir pilnībā noņemt audzēju vai pēc iespējas vairāk noņemt to. Daži pētījumi liecina, ka rezultāts tiek uzlabots, ja tiek noņemts viss ķirurgam redzamais audzējs (pilnīga rezekcija). Tomēr pilnīga rezekcija ne vienmēr ir iespējama. Uzlabotas attēlveidošanas metodes (piemēram, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana) un citas var veikt neilgi pēc operācijas diagnostikas metodes, lai noteiktu, cik daudz audzēja paliek, un palīdzētu noteikt atbilstošas ​​pēcoperācijas pieejas ārstēšana.

Retos gadījumos to var ieteikt apvedceļš pirms operācijas audzēja noņemšanai. Apvedceļa operācija palīdzēs noņemt lieko šķidrumu un samazināt intrakraniālo spiedienu. Šunti ir specializētas ierīces, kas novirza lieko CSF ​​no smadzenēm uz citu ķermeņa daļu absorbcijai asinsritē. Tomēr pirmsoperācijas CSF šuntēšanas operācija parasti netiek veikta noteiktu risku dēļ (piemēram, trūce, iespējamu vēža šūnu izplatīšanās veicināšanu), un dažiem pacientiem hidrocefāliju veicina noņemšana audzēji. Dažiem pacientiem pēc operācijas var būt nepieciešams šunts, lai noņemtu audzēju.

Standarta pēcoperācijas aprūpe bieži ietver staru terapija smadzeņu un mugurkaula (staru terapija) (kraniospinālais starojums), sākot apmēram 2–4 nedēļas pēc operācijas. Radiācijas terapijas laikā starojums (caur rentgena stariem vai citiem radioaktivitātes avotiem) tiek izvadīts caur noteiktām ķermeņa zonām, lai iznīcinātu vēža šūnas un samazinātu audzējus. Radiācijas terapija tiek veikta rūpīgi noteiktās devās, lai palīdzētu samazināt normālu ķermeņa šūnu bojājumus. Radiācijas terapija ir svarīga papildu terapija, jo tā var iznīcināt mikroskopisko vēža šūnas, kas ir pārāk mazas, lai tās redzētu un kas varētu palikt pēc tam operācijas. Šīs mikroskopiskās šūnas var izraisīt audzēja atkārtošanos.

Izvērstos gadījumos ieteicamā terapija var ietvert arī ārstēšanu ar noteiktiem pretvēža zāles (ķīmijterapija) staru terapijas laikā vai pēc tās. Ārsti var ieteikt kombinētu terapiju ar vairākām ķīmijterapijas zālēm, kam ir dažādi darbības veidi, iznīcinot un / vai novēršot audzēja šūnas vairošanās. Ķīmijterapijas zāles, ko lieto medulloblastomas ārstēšanai, ietver vinkristīnu, lomustīnu, cisplatīnu, ciklofosfamīdu, karboplatīnu vai etopozīdu.

Ķīmijterapiju var dot zīdaiņiem un bērniem līdz trīs gadu vecumam, nevis staru terapiju, lai izvairītos no staru terapijas iespējamām ilgtermiņa blakusparādībām. Dažos gadījumos, kad šie bērni aug, var ieteikt staru terapiju.

Tā kā pieaugušo ar medulloblastomu ir mazāk nekā bērnu, efektīvas ārstēšanas shēmas pieaugušajiem vēl nav izstrādātas. Ir pierādīts, ka dažādas ķīmijterapijas zāles, ko lieto bērnu ārstēšanai, ir mazāk efektīvas pieaugušajiem, kuriem bieži ir sliktākas blakusparādības.

Prognoze

Pēdējo desmitgažu laikā bērni un pusaudži ar medulloblastomu ir ievērojami uzlabojuši izredzes izārstēt šo slimību. Mūsdienu diagnostikas metodes un ārstēšana, kas kļuva kombinēta un intensīva un tika sākta saskaņā ar standartiem, noveda pie fakts, ka piecus gadus pēc diagnozes noteikšanas dzīvo aptuveni 75% slimnieku (medicīniskajā statistikā piecu gadu skaitļi izdzīvošana). 10 gadu izdzīvošanas rādītājs ir nedaudz mazāks par 70% no kopējā skarto bērnu un pusaudžu skaita.