Acanthamebic keratitis: kas tas ir, simptomi, ārstēšana, prognoze, komplikācijas

Kas ir akantamobiskais keratīts?

Akantambisks keratīts (AK) ir reta redzi apdraudoša slimība, kas galvenokārt rodas kontaktlēcu nēsātājiem. Slimību izraisa vienšūņu infekcija acanthamoeba (acanthamoeba), un to parasti kļūdaini identificē kā vienu no visbiežāk sastopamajām sēnīšu vai vīrusu formām keratīts, īpaši acu herpes (herpetisks keratīts).

Nejauši radzenes bojājumi, kas biežāk sastopami jaunattīstības valstīs, un kontaktlēcu nēsāšana ir galvenie AK riska faktori.

Ārstēšanas metodes ir visefektīvākās agrīnās stadijās, tāpēc savlaicīga diagnostika ir būtiska, lai apturētu slimības progresēšanu. Vēlākos posmos pacienti bieži saskaras ar radzenes transplantāciju kā vienīgo veidu, kā atjaunot redzes asumu; līdz ar to akantamobiskajam keratītam vajadzētu radīt lielas bažas kontaktlēcu nēsātājiem un tiem, kuri nesen cietuši no ķirurģiskas vai nejaušas radzenes traumas.

Profilakse ir labākais ierocis pret AK, jo vairumā gadījumu traucējumi var būt tieši saistīti ar sliktu kontaktlēcu higiēnu vai tiešu acu kontaktu ar piesārņotu ūdeni.

Simptomi un pazīmes

Pacienti ar AK parasti sūdzas par apsārtumu, sāpēm, redzes asuma samazināšanos un jutību pret gaismu (fotofobija). Visizteiktākā akantamobiskā keratīta klīniskā iezīme ir izteikts gredzenveida stromas infiltrāts, kas, domājams, sastāv no iekaisuma šūnām. Slimībai progresējot, sāk parādīties sklerīta, radzenes iekaisuma un konjunktīvas hiperēmijas pazīmes.

Ja to neārstē, acanthamoeba var izplatīties atpakaļ tīklenē un izraisīt smagu korioretinītu, un šajos progresējošajos posmos pacientiem bieži novēro redzes asuma samazināšanos vai pilnīgu aklumu. Vēlā diagnostika, smaga iekļūšana un dziļa stromas infekcija ir saistīta ar sliktiem redzes rezultātiem. Arī pacientiem, kuriem attīstās stromas keratīts, pēc ārstēšanas visticamāk ir slikta redze nekā pacientiem ar virspusēju epitēlija infekciju.

Patoģenēze

Krievijā un citās attīstītajās valstīs keratītsko izraisa acanthamoebagandrīz vienmēr ir saistīta ar mīksto kontaktlēcu lietošanu. Acanthamoeba spp. visbiežāk nokļūst acīs caur kontaktlēcām, kuras ir bijušas pakļautas parazītam, izmantojot šķīdumu ar piesārņotas lēcas, sadzīves sālsūdens vai krāna ūdens, vai no kontaktlēcu nēsāšanas peldēšanās laikā vai peldēšana. Tomēr parazīts var nokļūt acīs arī saskarē ar augsni vai veģetāciju vai zāli.

Faktiski pirmo ziņoto AK gadījumu izraisīja acs ievainojums. Vienreiz uz kontaktlēcas acanthamoeba spēj izdzīvot telpā starp kontaktlēcām un acs virsmu. Mīkstās kontaktlēcas labāk pielīp pie radzenes virsmas nekā cietās kontaktlēcas, ļaujot ķermenim acanthamoeba saistās ar mannosilētiem glikoproteīniem uz radzenes virsmas. Šo proteīnu ekspresija uz radzenes virsmas tiek palielināta ar kontaktlēcām. Šis glikoproteīnu satura pieaugums kopā ar radzenes epitēlija virsmas mikrotraumu, ko izraisa kontaktlēcu lietošana, palielina infekcijas risku.

Kad ķermenis ir piekļuvis acs virsmai, tas var iekļūt Bowman membrānā (membrānā). Dažos gadījumos infekcija var apvienoties ap radzenes nerviem, izraisot radiālus nogulsnes (radiālais keratoneurīts) un stipras sāpes. Šīs pazīmes ir redzamas arī vīrusu un baktēriju keratīta gadījumā, un tās var būt maldinošas. Parazīts spēj arī dziļāk iekļūt radzenē; ar metaloproteāžu palīdzību acanthamoebas spēj dziļi iekļūt radzenes stromā. Slimībai progresējot, parazīts var iekļūt radzenē un ļoti reti izraisa infekciju acs iekšienē (endoftalmītu) spēcīgas neitrofilu reakcijas dēļ acs priekšējā kamerā.

Lai gan lielākā daļa AK gadījumu rodas kontaktlēcu nēsātājiem, daudzi acanthamoeba tiem, kuri nelieto kontaktlēcas, īpaši ārpus attīstītajām valstīm. Bezkontaktlēcu valkātājiem ir vislielākais infekcijas risks acanthamoeba Vai ir ievainojumi un saskare ar piesārņotu ūdeni. Citi veicinošie faktori ir piesārņota ūdens apgāde mājās un zems sociālekonomiskais stāvoklis. Infekcija ir biežāk sastopama arī tropu vai subtropu klimatā.

Papildus inokulācijas ceļam acī un ārējiem riska faktoriem akantamobiskā keratīta attīstībā nozīmīga loma var būt arī saimnieka faktoriem. Faktiski pētījumi par kontaktlēcu nēsātājiem Apvienotajā Karalistē, Japānā un Jaunzēlandē ir parādījuši ka 400 līdz 800 no 10 000 asimptomātisku kontaktlēcu nēsātājiem bija lēcu konteineri, inficēts acanthamoeba spp. Tomēr acantamobiskā keratīta sastopamība šiem pacientiem bija tikai 0,01–1,49 uz 10 000 kontaktlēcu nēsātāju. Lai gan precīzie saimnieka faktori nav pilnībā aprakstīti, iespējams, ka radzenes epitēlija, asaru plēves sastāva, acu virsmas pH un pretkantāls Asaru plēvē esošajām IgA antivielām ir nozīme acantamobiskā keratīta attīstībā.

Dzīves cikls

Sugas ģints ietvaros acanthamoeba, kā likums, ir brīvi dzīvojoši trofozoīti. Šie trofozoīti ir samērā plaši izplatīti un var dzīvot, bet ne tikai, krāna ūdenī, saldūdens ezeros, upēs un augsnē. Papildus trofozoīta stadijai ķermenis var veidot arī dubultsienu cistas, kas var būt arī vidē un kuras ir ļoti grūti izārstēt ar medicīnisku ārstēšanu. Abi šie posmi parasti nav radušies un tiek reproducēti, izmantojot bināro skaldīšanu.

Epidemioloģija

Austrijas pētījumā tika ziņots par 154 acantamobiskā keratīta gadījumiem 20 gadu laikā. Pacientu ar AK vecums bija no 8 līdz 82 gadiem, 58% cilvēku bija sievietes. Dati parādīja, ka 89% inficēto pacientu nēsāja kontaktlēcas, gandrīz visi gadījumi notika tikai vienā acī, un 19% bija nepieciešama radzenes transplantācija.

Diagnostika

Pareiza agrīna diagnostika ir svarīga pirms tam acanthamoeba iekļūs dziļāk radzenē un radīs neatgriezeniskus audu bojājumus. Diemžēl pie pirmās diagnozes slimība biežāk tiek diagnosticēta kā herpetisks keratīts, nevis acanthamoebic. Šī nepareizā identificēšana var izraisīt pretvīrusu zāļu lietošanu, kas tikai pastiprinās pacienta simptomus. Diagnozes laikā, acanthamoba bieži tiek uzskatīts par infekcijas cēloni, ja radzenes čūlas nereaģē uz ārstēšanu ar pretvīrusu un antibakteriāliem līdzekļiem. Šī kavēšanās ar pareizas diagnozes noteikšanu ļauj parazītam virzīties tālāk acī.

Pirmais solis, lai labotu diagnozi, ir precīza pārbaude ar spraugas lampu. Šķēluma lampā var būt pazīmes: acanthamoeba vai nu ar tiešu klātbūtni, vai ar saistītu imūnreakciju. Herpes slimniekiem raksturīgo sīpolu dendrītu trūkums ir labs rādītājs, ka pacientam var būt AK. Agrīna un precīza pārbaude ar spraugas lampu ir svarīga pacientiem ar radzenes čūlu kā stadiju slimība diagnozes laikā AK ir spēcīgs gala redzes prognozētājs rezultāts.

Ja iespējams, tiešu in vivo diagnostiku var veikt, izmantojot modernu tandēma skenēšanas konfokālo mikroskopu un Heidelbergas tīklenes tomogrāfu. Polimerāzes ķēdes reakcija (PCR) var izmantot arī kā diagnostikas rīku, ja precīzai vizuālai identifikācijai ir pieejams pārāk maz šūnu. Ja pētījumi in vivo un PCR nav iespējams, radzenes skrāpju audzēšana var būt vērtīgs diagnostikas instruments acanthamoeba un atšķirt to no acu herpes.

Standarta ārstēšana

Ārstēšana parasti tiek veikta ar antiseptiskiem pilieniem, ieskaitot poliaminopropil biguanīdu, hlorheksidīnu, propamidīna izetionātu (Brolen) vai heksamidīnu, kam piemīt anti-amebiskas īpašības. Parasti pirmajās dienās (ieskaitot naktī) pacientam šie acu pilieni jālieto katru stundu, samazinot to līdz 2 stundām dienā un pēc tam retāk, ārstējoties. Pirmajās dienās var būt diezgan grūti lietot acu pilienus naktī, taču ir ļoti svarīgi mēģināt ievērot ārsta norādīto režīmu.

Sāpju mazināšanai papildus anti-estētiskiem acu pilieniem tiek parakstīti pretiekaisuma vai pretsāpju līdzekļi. Infekcijas sākuma stadijā var izrakstīt paplašinošus pilienus, lai apturētu sāpīgas spazmas acs krāsainajā daļā - varavīksnenē. Apmēram 10% acanthamoeba infekciju ir divējāda patoloģija, kas nozīmē, ka ir cita infekcija, parasti baktēriju. Šajā gadījumā tiek parakstītas antibiotikas un citi pilieni. Dažreiz antibiotikas tiek parakstītas arī, lai aizsargātu pret bakteriālu infekciju, ja slimības sākuma stadijā ir bojāta acs virsma. Pacienti ar smagu iekaisumu vai sklerītu (akūts acs sklera dziļo slāņu autoimūns iekaisums) dažreiz izrakstīt steroīdu acu pilienus, lai gan ne katrs pacients tos pieprasa, un to lietošana prasa piesardzību kontrole.

Prognoze

Svarīgākie akantamobiskā keratīta prognostiskie faktori ir slimības smagums uzņemšanas laikā un laiks, kas nepieciešams efektīvas terapijas uzsākšanai. Lielākajai daļai pacientu ir slikta prognoze, jo ievērojami kavējas diagnoze, kas izraisa radzenes rētas; tomēr, ja ārstēšana tiek uzsākta trīs nedēļu laikā pēc simptomu parādīšanās, pacientiem parasti ir labi redzes rezultāti. Kataraktas vai bojājuma klātbūtne ārpus radzenes norāda uz sliktāku prognozi.

Komplikācijas

Bieži sastopamās akantamobiskā keratīta komplikācijas ir glaukoma, varavīksnenes atrofija, plašas priekšējās sinhijas, katarakta un pastāvīgs endotēlija defekts. Retākas komplikācijas ir sklerīts, sterils priekšējais uveīts, chorioretinitis un vaskulīts tīklene. Sklerīts rodas apmēram 10% akantamobiskā keratīta gadījumu un tiek uzskatīts par sekundāru nezināmas etioloģijas iekaisuma reakcijai, nevis tiešai invāzijai acanthamoeba. Ārpus radzenes iekaisums jākontrolē ar iepriekš uzskaitītajiem pretiekaisuma līdzekļiem.