Primārais hiperparatireoidisms: kas tas ir, cēloņi, simptomi, ārstēšana

Kas ir primārais hiperparatireoidisms?

Primārais hiperparatireoidisms (PGPT) ir stāvoklis, kad parathormoni ražo pārāk daudz parathormona un paaugstinās kalcija līmenis asinīs. Parathormoni ir daļa no endokrīnās sistēmas - dziedzeru tīkla, kas izdala hormonus asinsritē, no kurienes tie nonāk dažādās ķermeņa vietās. Endokrīnie dziedzeri izdala hormonus, kas regulē ķīmiskos procesus (vielmaiņu), kas ietekmē dažādu orgānu funkcijas un aktivitātes organismā.

Hormoni ir iesaistīti daudzos svarīgos procesos, ieskaitot sirdsdarbības regulēšanu, ķermeņa temperatūra un asinsspiediens, kā arī šūnu diferenciācija un augšana, un dažu vielmaiņas modulācija procesi. Uz kakla ir četri sīki paratheidomi. Tie ir apmēram zirņa lielumā. Parathormons (kopā ar D vitamīns) ir galvenais kalcija līmeņa asinīs regulators. Tas ietekmē arī fosfora līmeni asinīs, kaulu augšanu un kaulu šūnu aktivitāti.

Lielākajai daļai cilvēku ar primāro hiperparatireozi simptomi neizpaužas vai tie ir tikai ļoti viegli. Primārais hiperparatireoidisms galvenokārt skar skeletu un nieres, bet dažreiz var tikt ietekmēta sirds, kuņģa -zarnu trakta un nervu sistēma. Apmēram 80–85% gadījumu PGPT izraisa labdabīgs audzējs, ko sauc par adenomu, kas parasti atrodas vienā no četriem paratheidīta dziedzeriem.

pazīmes un simptomi

- Asimptomātisks primārais hiperparatireoidisms.

Visbiežāk sastopamā primārā hiperparatireoidisma izpausme ir tad, kad ārsti konstatē augstu kalcija līmeni asinīs, bet neparādās pavadošie simptomi. To sauc arī par asimptomātisku hiperkalciēmiju. Daži cilvēki ar asimptomātisku PGPT ir ziņojuši par nogurumu, vājumu, vieglu depresija vai viegla kognitīvā disfunkcija, piemēram, vieglas koncentrēšanās vai atmiņas problēmas. Pacientiem var būt arī kaulu zudums (zems kaulu minerālu blīvums) un "kluss" akmeņi nierēs un mugurkaula lūzumi, kas konstatēti attēlveidošanas laikā. Galu galā var progresēt asimptomātisks primārais hiperparatireoidisms, un cilvēkiem var rasties simptomi, kas novēroti klasiskajā HPPT formā.

- klasisks primārais hiperparatireoidisms.

Primārās hiperparatireozes raksturīga iezīme ir kalcija nierakmeņu veidošanās (nefrolitiāze). Nieru akmeņi var izraisīt sāpes muguras lejasdaļā nieru rajonā (nieru kolikas) un sāpes vēdera lejasdaļā. Dažreiz var attīstīties nieru bojājumi, un nieres var darboties mazāk efektīvi, nekā vajadzētu (hroniskas) nieru mazspēja).

Cilvēki, kuri ir slimi, var zaudēt kaulu minerālu blīvumu, kas var veicināt kaulu retināšanu un vājināšanos (osteoporoze). Pacientam var būt nosliece uz kaulu lūzumiem un var rasties sāpes kaulos.

PGPT var izraisīt kaulu slimības formu, ko sauc par osteīta cistisko fibrozi. Tomēr tas ir reti. Pacientiem ir nosliece uz lūzumiem, un skartajās zonās var būt citas skeleta patoloģijas un sāpes kaulos vai jutīgums. Cistiskais šķiedru osteīts rodas ar progresējošu slimību.

Daudzi nespecifiski simptomi ir saistīti ar klasisko primāro hiperparatireozi. Nespecifisks nozīmē, ka simptomi ir raksturīgi daudzām dažādām slimībām. Šie simptomi ietver:

• netīšs svara zudums;
• vemšana;
• slikta dūša;
• aizcietējums;
• nedabiski stipras, neremdināmas slāpes (polidipsija);
• Bieža urinēšana (poliūrija)

Dažiem skartajiem cilvēkiem ir vājums un nogurums.

Daudzi cilvēki ar primāro hiperparatireozi ir ziņojuši par neiropsihiskiem simptomiem, tostarp depresiju, aizkaitināmību, psihozi un samazinātu sociālo mijiedarbību. Ir iespējama kognitīvā disfunkcija, kas nozīmē, ka var būt problēmas ar koncentrāciju vai atmiņu, vai arī cilvēkiem var rasties garīgās skaidrības trūkums ("smadzeņu migla").

Dažreiz PGPT var būt saistīta ar sirds un asinsvadu slimībām, ieskaitot augstu asinsspiedienu (arteriālā hipertensija), neregulāri sirds ritmi (aritmijas), kreisās sirds apakšējās kameras palielināšanās un sabiezēšana (sirds kambaru hipertrofija) un sacietēšana asinsvadu un vārstu kalcija uzkrāšanās (pārkaļķošanās) dēļ asinsrites sistēma. Parasti cilvēkiem ar smagu primāro hiperparatireozi ziņots par sirds un asinsvadu slimībām. Daudz kas nav pilnībā izprasts par saistību starp primāro hiperparatireozi un sirds un asinsvadu slimībām (piemēram, sirds un asinsvadu problēmu cēlonis, to reakcija uz ārstēšanu utt.). Pētījumi turpinās, lai labāk izprastu šos divus nosacījumus un to, kā tie mijiedarbojas vai ietekmē viens otru.

- Normālkalciēmisks primārais hiperparatireoidisms.

Šo stāvokli raksturo augsts parathormona līmenis, bet normāls kalcija līmenis asinīs. Simptomi, kas saistīti ar šo primārā hiperparatireoidisma formu, ir nierakmeņi, kaulu zudums un trausli kauli, kuriem var būt lūzumi (osteoporoze). Liela daļa šīs slimības joprojām nav zināma vai nav pilnībā izprotama. Daži pētnieki uzskata, ka PGPT normokalēmiskā forma var būt agrīna vai viegla klasiskās PGPT forma.

- Parathormona krīze (hiperkalciēmija).

Parathormona krīze ir reta primārā hiperparatireozes komplikācija. Pacientiem attīstās smaga, dzīvībai bīstama hiperkalciēmija. Simptomi var būt garīgā stāvokļa izmaiņas, kaulu slimības, dehidratācija un nierakmeņi. Dažreiz slikta dūša, vemšana un stipras sāpes vēderā. Dažiem cilvēkiem ar hiperkalciēmiju vai vieglu hiperparatireozi vēlāk attīstās hiperkalciēmiskā krīze (akūta epitēlijķermenīšu mazspēja). Citiem cilvēkiem hiperkalciēmiskā krīze var būt pirmā slimības pazīme.

Cēloņi un riska faktori

Visbiežākais primārā hiperparatireozes cēlonis ir niecīgs, labdabīgs audzējs, ko sauc par adenomu. Parasti viena adenoma veidojas vienā no četriem paratheidīta dziedzeriem, bet vairākās adenomas ir iespējamas vairākos epitēlijķermenīšos. Parathormona adenoma izraisa skartās dziedzera pārmērīgu darbību. Vairāku dziedzeru hiperplāzija ir aptuveni 6-12%. Šo stāvokli raksturo vairāku epitēlijķermenīšu palielināšanās, jo palielinās to šūnu reprodukcijas ātrums. Vairāku dziedzeru hiperplāzija notiek reizēm (sporādiski) vai kā daļa no lielāka ģenētiskā sindroma. Dubultās adenomas veido apmēram 2-5%.

Pētnieki nezina, kāpēc adenomas veidojas paratheidīta dziedzeros. Vairumā gadījumu tie rodas sporādiski, un parasti nav ģimenes slimības vēstures. Dažreiz ģenētiskajiem faktoriem var būt nozīme PGPT attīstībā. Sporādiskās formās šīs ģenētiskās variācijas rodas pēc embrija apaugļošanas un netiek iegūtas mantošanas ceļā (somatiskā mutācija). Ar paratheidīta adenomu tiek novērotas dažādas ģenētiskas izmaiņas (piemēram, pārkārtošanās, mutācijas utt.).

Primārā hiperparatireoidisma iedzimtajās formās gan onkogēnu, gan audzēju nomācošo gēnu variācijas tiek konstatētas biežāk nekā vispārējā populācijā. Onkogēni izraisa nekontrolētu augšanu, ja viena no pārī savienotajām kopijām (alēles) ir bojāta. Audzēja nomācošie gēni parasti ierobežo vai pārtrauc šūnu augšanu. Šīs variācijas tiek nodotas no vecākiem vai rodas nejauši, bez ģimenes anamnēzes (jauna mutācija).

PGPT var uzskatīt par daļu no lielākiem ģenētiskiem traucējumiem, ieskaitot multiplā endokrīnā neoplazija 1. tips, 2.A tipa multiplā endokrīnā neoplazija, hiperparatireoidisma sindroms ar žokļa audzēju vai ģimenes izolēta primārā hiperkalciēmija. Tie ir ārkārtīgi reti pārkāpumi.

Cilvēkiem, kuri ir saņēmuši starojumu galvas un kakla rajonā, ir lielāks risks saslimt ar primāro hiperparatireozi, bieži vien 20–40 gadus pēc starojuma iedarbības.

Parathormoni atbrīvo hormonus, reaģējot uz zemu kalcija līmeni. PGPT tie atbrīvo hormonus, kad organismam nav nepieciešams kalcijs (paaugstināta aktivitāte). Parathormona līmeņa paaugstināšanās izraisa kaulu asinsritē vairāk kalcija izdalīšanos, kā rezultātā palielinās kalcija līmenis (hiperkalciēmija). Primārā hiperparatireozes pazīmes un simptomi attīstās paaugstināta parathormona līmeņa un hiperkalciēmijas dēļ. Kalcijs ir minerāls, kas tiek uzglabāts kaulos. Tas ir svarīgi veseliem kauliem un zobiem. Kalcijam ir arī svarīga loma sirds un asinsvadu sistēmā, muskuļu kontrakcijās, asins recēšanā un nervu signalizācijā. D vitamīns arī palīdz regulēt kalciju, un dažkārt tā trūkst cilvēkiem ar PHPT.

Ietekmētās populācijas

Aplēses par primārā hiperparatireoīdisma biežumu un izplatību pasaulē atšķiras. Lielākajai daļai cilvēku ar šo slimību, vairāk nekā 80% pasaulē, nav nekādu simptomu. Indivīdi ar simptomiem, īpaši smagiem, attīstītajās valstīs ir retāk sastopami. Primāra hipertireoze var rasties jebkurā vecumā, bet visbiežāk skar cilvēkus, kas vecāki par 50 gadiem. Vislielākā saslimstība ir afroamerikāņu izcelsmes cilvēkiem, kam seko kaukāzieši. Sievietes tiek skartas apmēram trīs reizes biežāk nekā vīrieši.

PGPT sastopamība ir 20-200 jauni novērojumi uz 100 000 iedzīvotāju. Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu tiek ziņots par aptuveni 100 000 saslimšanas gadījumu, kas ir 15,4 uz 100 000, un vecāka gadagājuma cilvēku vidū - 150 gadījumi uz 100 000 cilvēku. Eiropā šis rādītājs ir augstāks - vidēji 300 gadījumi uz 100 000 cilvēku.

Simptomātiski traucējumi

Dažas no turpmāk minēto slimību pazīmēm vai simptomiem var būt līdzīgas primārā hiperparatireoidisma (PHPT) pazīmēm. Diferenciāldiagnozei var būt noderīgi salīdzinājumi.

• Ģimenes hipokalciūriskā hiperkalciēmija - ģenētisks traucējums, kurā ir izmaiņas gēnā, kas kodē proteīnu, kas nosaka kalcija līmeni asinīs (kalcija receptoru). Dažreiz variācija ir citā gēnā. Tāpat kā ar primāro hiperparatireozi, paaugstināts kalcija līmenis asinīs. Parathormons parasti ir normas augšējā diapazonā. Cilvēkiem ar šo stāvokli ir augstāks kalcija līmenis asinīs nekā parasti vispārējā populācijā, un tas ir “normāli” viņu ķermenim. Ģimenes hipokalciūrisko hiperkalciēmiju no primārā hiperparatireoidisma atšķir zems kalcija līmenis urīnā, ģimenes anamnēze un dažos gadījumos ģenētiskā pārbaude. Operācija neārstē un gandrīz nekad nav indicēta ģimenes hipokalciūriskai hiperkalciēmijai.
• Izolēts ģimenes hiperparatireoidisms - reta ģenētiska slimība, kurai raksturīga pastiprināta paratheidīta darbība. Cilvēkiem ir paaugstināts kalcija līmenis asinīs, kas var izraisīt vājumu, nogurumu, augstu asinsspiedienu, nierakmeņus un novājinātus kaulus, kuriem ir nosliece uz lūzumiem (osteoporoze). Ģimenes, izolētu hiperparatireozi izraisa gēnu variācijas, ieskaitot gēni MEN1, CDC73 un CASR, un tiek diagnosticēts, ja nav citu saistītu endokrīno dziedzeru slimību, izņemot HGPT. Šīs variācijas tiek mantotas autosomāli dominējošā veidā. Dažreiz pamatcēlonis nav zināms, un šajos gēnos nav atrodamas nekādas variācijas, kas liek domāt, ka citu gēnu variācijas var izraisīt ģimenes izolētu hiperparatireozi.
• Paratheidīta karcinoma - reta vēža forma, kas ietekmē epitēlijķermenīšus. Tas veido aptuveni 1% vai mazāk cilvēku ar primāro hiperparatireozi. Pacientiem parasti ir ļoti augsts kalcija līmenis asinīs (hiperkalciēmija), un viņiem var rasties nogurums, vājums, aizcietējums, depresija un apjukums. Viņi var arī piedzīvot kaulu sāpes un ir pakļauti lūzumiem un nierakmeņiem. Lielākajai daļai cilvēku ar šo vēzi ir gēnu variants CDC73. Paratheidīta karcinoma var rasties atsevišķi vai kā daļa no lielākiem ģenētiskiem traucējumiem. Operācija, lai noņemtu skartos parathormona audus, ir galvenā ārstēšanas iespēja. Zāles kalcija līmeņa pazemināšanai asinīs dažreiz lieto arī kopā ar operāciju.
• Sekundāra hiperparatireoze attiecas uz cilvēkiem, kuriem ir hiperparatireoze (augsts parathormona līmenis ar normālu kalcija līmeni asinīs) izraisa cits traucējums. Tas varētu ietvert hroniska nieru slimība, kalcija trūkums uzturā, malabsorbcija un smags D vitamīna deficīts. Dažos gadījumos sekundārais hiperparatireoidisms ir atgriezenisks, ja tiek ārstēts cēlonis.

Diagnostika

HGPT diagnoze galvenokārt balstās uz asins un urīna testiem. Turklāt tiek veikts rūpīgs simptomu un ģimenes anamnēzes klīniskais novērtējums, kā arī vairāki specializēti testi, lai noteiktu cēloni, ietekmi uz skeletu un nierēm, kā arī nepieciešamību pēc ķirurģiskas iejaukšanās iejaukšanās. Cilvēkiem ar nierakmeņiem var būt aizdomas par primāro hiperparatireozi.

- Analīzes un eksāmeni.

Parastās asins analīzes, kas novērtē dažādus apstākļus (bioķīmiskais skrīnings), var parādīt paaugstinātu kalcija līmeni. Pārmērīgs kalcija līmenis ir bieži sastopams traucējumos, bet tas var būt saistīts ar citiem cēloņiem. Pārbaudes, ar kurām var izmērīt vielas daudzumu, var veikt, lai noteiktu parathormona līmeni asinīs. Paaugstināts kalcija un parathormona līmenis norāda uz primāro hiperparatireozi.

Normālkalciēmisko primāro hiperparatireozi parasti diagnosticē cilvēkiem ar zemu kaulu blīvumu, kad tiek pārbaudīts augsts cirkulējošā parathormona līmenis un konstatēts, ka tas ir normāli kalcijs. Šajās situācijās sekundārā normokalciēmiskā hiperparatireoidisma cēloņi, piemēram D vitamīna trūkums vai nieru mazspēja.

Kaulu minerālu blīvuma mērīšanai ieteicama metode, kas pazīstama kā dubultās enerģijas rentgena absorbcijas metode (DXA). Šīs pārbaudes laikā cilvēks apgūlās uz galda, un robotizētā roka iet pāri pārbaudāmajai zonai. Kaulu blīvuma mērīšanai izmanto šauru zemas enerģijas rentgena staru kūli. Dažiem pacientiem ir ieteicams veikt mugurkaula rentgenu, lai atklātu slēptos mugurkaula lūzumus.

Dažreiz "kluso" nierakmeņu noteikšanai var izmantot datortomogrāfiju vai ultraskaņu. Datortomogrāfija izmanto datoru un rentgena starus, lai izveidotu konkrētu audu struktūru attēlus, parādot konkrētu audu struktūru šķērsgriezumus. Ultraskaņa izmanto atstarotus skaņas viļņus, lai izveidotu iekšējo orgānu un citu struktūru attēlus. Ultraskaņa ir pētījums, kurā tiek izmantoti augstfrekvences skaņas viļņi, lai izveidotu ķermeņa orgānu un audu daļas. Šī ierīce rada skaņas viļņus, kas tiek atspoguļoti un ierakstīti un pēc tam pārveidoti attēlos, izmantojot datoru.

Lai pārbaudītu D vitamīna trūkumu, var veikt asins analīzi. Lai novērtētu kalcija un dažu citu ķīmisko vielu līmeni, ieteicams savākt urīnu 24 stundas. Tas var palīdzēt ārstiem noteikt nieru stāvokli un nieru akmeņu risku.

Standarta ārstēšana

Ķirurģija ir galvenā primārā hiperparatireoidisma ārstēšanas iespēja. Dažiem pacientiem var būt nozīme arī uzmanīgai gaidīšanai un narkotiku lietošanai.

- Ķirurģiska iejaukšanās.

Ķirurģiska epitēlijķermenīšu noņemšana (paratiroidektomija) ir vienīgā iespējamā primārās hiperparatireozes ārstēšana. Operācija, ko veic pieredzējis ķirurgs, var veiksmīgi izārstēt slimību 95% cilvēku. Vēlamā ķirurģiskā metode, kā ietekmēt vienu skarto parathormonu, ir minimāli invazīva paratiroidektomija, kas tiek veikta ambulatori. Ķirurgs veiks nelielu griezumu kaklā, kas noņems skarto dziedzeru. Šī procedūra tiek veikta, izmantojot attēlveidošanas paņēmienus, lai galvenokārt identificētu un lokalizētu skarto parathormonu. Minimāli invazīvā procedūra kļūst par arvien izplatītāku terapijas metodi.

Plašāku procedūru sauc par atklātu paratiroidektomiju. Šīs procedūras laikā ķirurgs identificē visus četrus parathormonus, lai noteiktu, kuri no tiem tiek ietekmēti operācijas laikā. Šī procedūra ietver griezumu, parasti kakla vidū un apakšējā daļā. Āda ir salocīta atpakaļ un muskuļi ir atdalīti tā, lai ķirurgs varētu redzēt katru parathormonu. Biopsija, kas ietver neliela audu parauga izgriešanu un parauga apskati mikroskopā, tiek veikta visiem skartajiem paratheidīta dziedzeriem. Šī operācija ir ļoti veiksmīga, bet vairāk invazīva. Atvērta paratiroidektomija tiek izmantota, ja pirms operācijas nevar vizualizēt skarto parathormonu vai ja tiek ietekmēti vairāki dziedzeri.

Tiek izmantotas metodes, lai identificētu skartos parathormonus un palīdzētu ķirurgam operācijas laikā attēlveidošana, ieskaitot ultraskaņu, tehnetrila scintigrāfiju un citas metodes, piemēram, augstas datortomogrāfijas metodes atļaujas. Parathormonu Technetril scintigrāfijā tiek izmantots radioaktīvs savienojums technetril. Šo savienojumu injicē pacientam, un galu galā to absorbē pārāk aktīvie parathormoni. Savienojums ir redzams ar īpašu kameru, un var identificēt pārmērīgu paratheidītu.

Operācija ir ieteicama visiem pacientiem ar simptomātisku HHPT (pacientiem ar konstitucionāliem simptomiem, kas saistīti ar augstu kalcija līmeni, piemēram, slikta dūša, vemšana utt. osteīts). Operācija var būt noderīga arī asimptomātiskiem pacientiem bez jebkādām kontrindikācijām.

Pacienti ar vieglu hiperparatireozi, kuriem nav veikta operācija, regulāri jānovēro, lai noteiktu, vai slimība progresē. Izvairieties no dehidratācijas, dzerot daudz šķidruma un izvairoties no diurētiskiem līdzekļiem, kas palielina urinēšanas biežumu. Šie pacienti jānovēro attiecībā uz nieru darbību un kaulu minerālu blīvuma novērtējumu, lai konstatētu jebkādu samazināšanos vai izmaiņas.

- Zāles.

Zāles var lietot, lai ārstētu dažus cilvēkus ar primāru hiperparatireozi, kuriem nav veikta operācija. Bisfosfonātus, zāļu grupu, kas var novērst kaulu zudumu, var izmantot osteoporozes ārstēšanai. Kalcimimētiskie līdzekļi ir zāles, kas atdarina kalcija ietekmi uz audiem un var pievilināt parathormonus, lai tie ražotu mazāk parathormona.

Cinacalcet (Mimpara®) ir apstiprinājusi FDA, lai ārstētu cilvēkus ar primāro hiperparatireozi, kuri cieš no smagas hiperkalciēmijas un nevar veikt operāciju, kā arī cilvēkiem, kuriem hiperparatireoze rodas paratheidīta karcinomas dēļ dziedzeri. Tas ir apstiprināts arī sekundārai hiperparatireozei hroniska nieru slimība. Cinakalcets ir kalcimimētikas veids.

D vitamīna deficīts jāārstē piesardzīgi, pievienojot diētai D vitamīnu. Optimāla D vitamīna deva vai režīms cilvēkiem ar HPPT nav zināms.

Pacientiem jāizvairās no dehidratācijas, jo tas var izraisīt kalcija līmeņa paaugstināšanos. Tas var notikt, ja cilvēks dehidratējas sliktas dūšas un vemšanas dēļ slimības laikā. Cilvēkiem, kuriem ir dehidratācija, jāmeklē medicīniskā palīdzība.