Primārais sklerozējošais holangīts: kas tas ir, simptomi, ārstēšana, prognoze

Kas ir primārais sklerozējošais holangīts?

Primārais sklerozējošais holangīts(PSC) ir reta progresējoša slimība, kurai raksturīgs iekaisums, sabiezējums un šķiedru audu patoloģiska veidošanās ejās, kas ved žults no aknām (žultsvadiem). Tiek ietekmēti gan žultsvadi aknās (intrahepatiskā), gan ārpus aknām (ekstrahepatiski). Tas bieži noved pie žults aizplūšanas vai pārtraukšanas no aknām (holestāze).

Ar PSC saistītie simptomi ir nogurums un nieze, kam seko ādas, gļotādu un acu baltumu dzeltēšana (dzelte). Cilvēkiem var būt arī tumšs urīns, gaišas krāsas izkārnījumi, sāpes vēderā un / vai slikta dūša. Dažos gadījumos aknas var palielināties (hepatomegālija). Laika gaitā veidojas aknu rētas (ciroze), un daudziem cilvēkiem galu galā būs nepieciešama orgānu transplantācija (transplantācija). Saskaņā ar medicīnas literatūru aptuveni 60 līdz 80 procentiem cilvēku ar PSC ir arī 

iekaisuma zarnu slimība (IBD), visbiežāk čūlainais kolīts. Saistība starp šiem traucējumiem un precīzu PSC cēloni nav pilnībā izprotama.

PSC ir sarežģīta slimība, un slimības cēlonis (etioloģija) un pamatā esošais attīstības veids (patoģenēze) nav pilnībā izprotami. Medicīnas literatūrā PSC pirmo reizi tika aprakstīts 1867. gadā. Daži pētnieki uzskata, ka PSC ir slimību vai traucējumu grupa ar vairākiem dažādiem apakštipiem (piemēram, PSC ar vai bez IBD). Iespējams, ka primārā sklerozējošā holangīta cēloņi cilvēkiem ir atšķirīgi. PSC ir slimība, kas strauji attīstās, un informācija par PSC nepārtraukti attīstās un parādās, jo pētnieki strādā, lai labāk izprastu slimību.

pazīmes un simptomi

Primārais sklerozējošais holangīts galvenokārt skar žultsvadus. Žults ražošana ir viena no aknu funkcijām. Žults ir šķidrums, kas satur ūdeni, noteiktus elektriski lādētus minerālus (elektrolītus) un citus materiālus, ieskaitot žults sāļus, fosfolipīdus, holesterīnu un oranži dzelteno pigmentu (bilirubīnu), kas ir blakusprodukts dabiskajam hemoglobīna sadalījumam sarkanajās asins šūnās (eritrocīti). Žults aizplūšana organismā veic divus svarīgus uzdevumus: palīdz gremošanai un uztura tauku, vitamīnu un citas uzturvielas, kā arī palīdz noņemt lieko holesterīnu, bilirubīnu, toksīnus un toksīnus. Tādējādi, traucējot normālu žults aizplūšanu, bieži tiek traucēta svarīgo barības vielu uzsūkšanās un toksisko vielu uzkrāšanās organismā.

PSC raksturo epizodes ar pārtrauktu vai traucētu žults aizplūšanu no aknām (holestāze) iekaisuma, sabiezēšanas un / vai šķiedru audu patoloģiskas veidošanās (fibrozes) rezultātā žulti kanāli. PSC specifiskie simptomi, progresēšana un smagums var ievērojami atšķirties no vienas personas uz otru. Sākotnēji daudziem pacientiem var nebūt pamanāmi simptomi vai tie ir tikai viegli simptomi. Dažiem cilvēkiem daudzus gadus ir tikai viegli simptomi.

Bieži PSC sākotnējie simptomi - Tas ir nogurums, diskomforts vēderā un nieze. Nieze var būt smaga un pat atspējojoša. Ja žults plūsma no aknām ir bloķēta, žults var uzsūkties asinsritē, kā rezultātā āda, gļotādas un acu baltumi kļūst dzelteni (mehāniski dzelte). Papildu simptomi ir:

• vispārējs veselības stāvoklis (savārgums);
• sāpes vēderā, īpaši labajā vēdera augšdaļā;
• slikta dūša;
• tumšs urīns;
• gaišas krāsas izkārnījumi;
• netīšs svara zudums
• aknu palielināšanās (hepatomegālija)
• liesas palielināšanās (splenomegālija).

Dažiem cilvēkiem var rasties dažu vitamīnu, tostarp A, D, E un K vitamīnu, deficīts. Tie ir taukos šķīstošie vitamīni. Žults parasti veicina tauku šķelšanos un šo vitamīnu uzsūkšanos organismā.

Dažiem cilvēkiem ar hronisku aknu slimību attīstās vielmaiņas kaulu slimība, ko sauc par aknu osteodistrofiju. Laika gaitā pacienti var attīstīties osteoporoze - stāvoklis, kad kauli kļūst trausli. Cilvēki ar osteoporozi ir pakļauti kaulu lūzumiem. Smagos gadījumos pat neliela piepūle, piemēram, klepus, var izraisīt lūzumus. Bieži tiek skarti plaukstas, gūžas un mugurkaula kauli.

Dažos gadījumos cilvēkiem var būt drudža, drebuļu un nakts svīšanas epizodes žultsvadu infekcijas (bakteriāla holangīta) rezultātā. Turklāt PSC var progresēt, izraisot rētas un aknu bojājumus (ciroze) un augsts asinsspiediens vēnās, kas caur aknām no kuņģa -zarnu trakta (GI) atdod asinis sirdij (portāla hipertensija). Portāla hipertensija var izraisīt nopietnas komplikācijas, tostarp šķidruma uzkrāšanos kuņģī (vēdera ascīts), asiņošana no barības vada, kuņģa un taisnās zarnas asinsvadiem, un aknu encefalopātija, smadzeņu darbības traucējumi, kas svārstās no neliela stāvokļa bez ārējām pazīmēm, vai simptomi līdz nopietnam stāvoklim, kas var izraisīt nopietnas komplikācijas, piemēram, apjukumu un kam.

Gados vecākiem pacientiem PSC bieži izraisa dzīvībai bīstamas komplikācijas, piemēram aknu mazspēja. Indivīdiem ar PSC ir lielāks risks saslimt ar vēzi, kas ietekmē žultsvadus nekā vispārējā populācija (holangiokarcinoma). Aptuveni 8-15% cilvēku, kas saslimst, galu galā attīstās holangiokarcinoma. Pacientiem ir arī attīstības risks žultspūšļa vēzis.

Apmēram 60-80% gadījumu cieš arī cilvēki ar PSC čūlainais kolīts — iekaisuma zarnu slimība (IBD) ar nezināmu cēloni, kam raksturīgs hronisks iekaisums un čūlas gļotādā lielākajā daļā resnās zarnas. PSH ir saistīts arī ar Krona slimība, cita veida IBD. Šie apstākļi var būt viegli vai pat "klusi", neradot acīmredzamus simptomus. Cilvēkiem ar PSC un IBD (un īpaši tiem, kuriem ir čūlains kolīts) vai Krona slimību ir lielāks risks saslimt resnās zarnas vēzis salīdzinājumā ar cilvēkiem ar vienu no šiem nosacījumiem vai ar vispārējo populāciju.

Papildus IBD ir ziņots, ka PSC ir daudz autoimūnas slimības vai imūnsistēmas traucējumi. Šādi traucējumi ietver sarkoidozi, vairogdziedzera slimība, Peironijas slimībaretroperitoneālā fibroze (Ormonda slimība), psoriāze, reimatoīdais artrīts, celiakija, Sjogrena sindroms, hronisks pankreatīts, sarkanā vilkēde, diabēts, Vegenera granulomatoze, gangrēna pioderma, Graves slimība, Langerhansa šūnu histiocitoze un daži imūndeficīta traucējumi. Precīza saikne starp šiem traucējumiem un PSC nav zināma. Iespējams, ka PSC attīstās kā sekundārs stāvoklis saistībā ar dažiem no šiem traucējumiem.

Cēloņi un riska faktori

Primārais sklerozējošais holangīts ir daudzfaktoru slimība, kas nozīmē, ka slimība attīstās ir nepieciešami vairāki dažādi faktori, piemēram, ģenētiskie, vides un imunoloģiskie kombinācija. Konkrētie faktori, kas saistīti ar PSC attīstību, nav galīgi identificēti.

Pētnieki uzskata, ka slimība ir saistīta ar nespecifisku izraisītāju, kas izraisa patoloģisku imūnreakciju, jo īpaši patoloģisku alerģisku vai iekaisuma reakcija (imūnsistēmas traucējumi) vai tāpēc, ka imūnsistēma kļūdaini uzbrūk veseliem audiem (autoimunitāte) cilvēkiem, kuriem ir ģenētiska nosliece uz to reakcijas. Šī patoloģiskā reakcija galu galā izraisa progresējošus žults ceļu bojājumus. Izraisošais notikums, visticamāk, ir infekcijas vai toksisks līdzeklis.

Ģenētikai ir svarīga loma PSC attīstībā, un saslimstība ar pirmās pakāpes radiniekiem, īpaši brāļiem un māsām, ir augstāka, nekā varētu gaidīt. Pētnieki ir identificējuši 16 dažādus ģenētiskos reģionus, kas saistīti ar šo slimību. Daži gēni šajos ģenētiskajos reģionos var predisponēt skartajiem indivīdiem attīstīt PSC. Ģenētiskā nosliece nozīmē, ka cilvēks nes slimības gēnu (-us), taču tas var izpausties tikai tad, ja kaut kas apkārtējā vidē izraisa slimību. Dažos, bet ne visos šajos gēnu reģionos ir ģenētiski noteikts cilvēka leikocītu antigēns jeb HLA. HLA ir olbaltumvielas, kurām ir svarīga loma ķermeņa imūnsistēmā. Vairāki ģenētiskie reģioni, kas saistīti ar PSC, ir saistīti arī ar iekaisīgu zarnu slimību (IBD).

Pastāv vairākas teorijas par PSC pamatcēloni un patoģenēzi, ieskaitot noplūdušo zarnu sindromu cilvēkiem ar PSC un IBD vai toksiskās žults teorija, kas tika izveidota ar peles slimības modeļiem, bet nav apstiprināta pētījumos ar pacientiem ar PSH. Neviena teorija neizskaidro visus PSC gadījumus, kas arī liek domāt, ka PSC ir dažādi apakštipi vai tā ir līdzīgu traucējumu grupa. Ir vajadzīgi vairāk pētījumu, lai saprastu galveno cēloni un dažādus mehānismus, kas galu galā galu galā noved pie PSC attīstības, kā arī izveido klasifikācijas sistēmu, kas identificē konkrētus apakštipus traucējumi.

Ietekmētās populācijas

Primārais sklerozējošais holangīts ir reta slimība, kas vīriešus skar divreiz biežāk nekā sievietes. Lai gan slimība var skart visu vecumu cilvēkus, tā visbiežāk sastopama pusmūža pieaugušajiem. Precīzs slimības biežums un izplatība nav zināma. Viens aprēķins liecina, ka saslimstība ir aptuveni 1 uz katriem 100 000 cilvēku ASV vai Eiropā. Daži pētījumi liecina, ka PSC sastopamība pieaug. PSC ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc cilvēkiem nepieciešama aknu transplantācija.

Simptomātiski traucējumi

Šādu slimību simptomi var būt līdzīgi primārā sklerozējošā holangīta simptomiem. Diferenciāldiagnozei var būt noderīgi salīdzinājumi:

• Primārais žults holangīts (PBH) - reti aknu slimībakas galvenokārt skar sievietes un parasti izpaužas pusmūžā. To raksturo dzelte, kas saistīta ar žultsvadu aizsprostojumu un iekaisumu (holestāze). Papildu simptomi ir nogurums, sāpes vēdera augšējā labajā stūrī, caureja, nieze, sausas acis, sausa mute, pēdu un potīšu pietūkums un mazu tauku nogulsnēšanās (ksantoms) uz ādas ap acīm vai plaukstu, zoles, elkoņa vai ceļa ādas krokām. Dažos gadījumos var attīstīties nopietnas komplikācijas, tai skaitā ciroze, portāla hipertensija, osteoporoze un vitamīnu deficīts. Pacientiem ir attīstības risks aknu vēzis. Lai gan precīzs PBC cēlonis nav zināms, tiek uzskatīts, ka dažādiem faktoriem, tostarp imunoloģiskiem, ģenētiskiem un vides apstākļiem, ir nozīme slimības attīstībā.
• Autoimūns hepatīts- aknu slimība, kas rodas, ja organisma imūnsistēma kļūdaini uzbrūk aknu audiem. Iemesls, kāpēc ķermenis uzbrūk veseliem audiem, nav zināms. Simptomi var būt tādi, kas parasti saistīti ar aknu slimībām, tostarp nogurums, slikta dūša, vemšana, nieze, sāpes vēderā, dzelte, apetītes zudums, tumšs urīns, izsitumi uz ādas un palielinātas aknas. Autoimūns hepatīts var būt viegls vai smags un var attīstīties lēni vai ātri. Bez ārstēšanas slimība galu galā var progresēt līdz cirozei un aknu mazspēja. Daudzos gadījumos ar pietiekami agrīnu ārstēšanu imūnsupresanti var palīdzēt tikt galā ar šo slimību. Lai gan precīzs autoimūna hepatīta cēlonis nav zināms, ir ierosināti vairāki faktori, tostarp vides, imunoloģiskie un ģenētiskie faktori. Ja autoimūna hepatīta pazīmes parādās gan PSC, gan PBC, to definē kā abu traucējumu krustojumu. Daži pētnieki uzskata, ka, neraugoties uz simptomu pārklāšanos, sākotnēji diagnosticēt vienu no traucējumiem vajadzētu gandrīz katrā gadījumā.
• Primārais sklerozējošais mazā kanāla holangīts - PSC variants, kurā pacientiem ir novirzes asins analīzēs un aknu biopsija, kas atklāj pazīmes, kas atbilst PSC diagnozei. Tomēr šiem cilvēkiem ir normāli rezultāti jutīgākos testos, piemēram, magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfijā. Šī PSC forma ir saistīta ar mazāk, vieglākiem simptomiem nekā cilvēki ar klasisko PSC. Cilvēkiem ar mazu kanālu PSC bieži ir arī IBD. Maza kanāla PSC veido aptuveni 6–16% no visiem PSC gadījumiem. Dažiem cilvēkiem galu galā attīstās klasiskā PSC un beigu stadijas aknu slimība.
• Sekundārais sklerozējošais holangīts (HCX) ir vispārējs termins slimību grupai, kurai raksturīgs sklerozējošs holangīts, bet ko izraisa zināms patoloģisks process. HSC klīniskās pazīmes ir ļoti līdzīgas PSC. Slimības, kas var izraisīt HCL, ietver traucējumus, kas izraisa žultsvadu aizsprostojumu, piemēram, pietūkumu, žultsakmeņi vai dažādas iedzimtas anomālijas. VSH var attīstīties arī operācijas vai traumas rezultātā, jo trūkst asinsrites (išēmijas) aknās un žultsvados, kas var būt saistīta ar sistēmisku vaskulīts, radiācijas traumas vai smagi slimi pacienti. Infekcijas var izraisīt arī HCV, tai skaitā citomegalovīruss, parazitāras infekcijas (piemēram, aknu čūlas) vai bakteriālas infekcijas, piemēram, atkārtots piogēns holangīts.
• Ar IgG4 saistītais sklerozējošais holangīts - slimība, kuras pazīmes un simptomi ir ļoti līdzīgi klasiskajam PSC. Tomēr šiem cilvēkiem ir paaugstināts imūnglobulīna G4 līmenis serumā. Imūnglobulīns ir specializēts imūnsistēmas proteīns, kas darbojas kā antiviela, lai aizsargātu ķermeni no svešām vielām, piemēram, baktērijām. Atšķirībā no cilvēkiem ar klasisku PSC, cilvēki ar IgG4 saistītu sklerozējošu holangītu reaģē uz ārstēšanu ar kortikosteroīdiem. Turklāt ar IgG4 saistītais sklerozējošais holangīts reti ir saistīts ar IBD un parasti ir saistīts ar aizkuņģa dziedzera iekaisumu (pankreatīts). Dažiem cilvēkiem ar klasisko PSC ir paaugstināts imūnglobulīna G4 līmenis. Līdz ar to daži ārsti uzskata šo stāvokli par PSC veidu, bet citi uzskata, ka tas ir cits traucējums. Lai gan ar IgG4 saistītais sklerozējošais holangīts ir ārstējams kortikosteroīdi, recidīvi ir bieži.

Diagnostika

Primārā sklerozējošā holangīta diagnoze ir balstīta uz rūpīgu klīnisko pārbaude, detalizēta pacienta anamnēze, raksturīgo rezultātu identificēšana un dažādi specializētas analīzes.

Asins analīzes sauc aknu darbības testi. Var paaugstināties daži aknu enzīmi, tostarp alanīna aminotransferāze, aspartātaminotransferāze, sārmainā fosfatāze un gamma-glutamiltranspeptidāze. Paaugstināts šo enzīmu līmenis norāda uz aknu slimībām, bet nav specifisks PSC. Var veikt arī papildu asins analīzes, lai pārbaudītu citas vielas (piemēram, autoantivielas), lai palīdzētu diagnosticēt PSC vai izslēgt citus apstākļus.

Specializēts attēlveidošanas pētījumi. Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija vai MRCP ir neinvazīva metode, ko izmanto, lai novērtētu gan intrahepatiskos, gan ekstrahepatiskos žultsvadus. Šajā eksāmenā tiek izmantota MRI-attēlveidošanas tehnika, kas izmanto magnētisko lauku un radioviļņus, lai iegūtu noteiktu ķermeņa orgānu un audu šķērsgriezuma attēlus.

Agrāk PSC diagnosticēšanai tika izmantota pārbaude, ko sauca par endoskopisku retrogrādu holangiopankreatogrāfiju vai ERCP. Šī pārbaude ietver plānas, elastīgas caurules (endoskopa) ievietošanu mutē un uz leju caur barības vadu un kuņģi, galu galā līdz žultsvadiem. Žultsvados ievada kontrastvielu, un tiek veikta rentgena izmeklēšana, lai novērtētu žultsvadu stāvokli un darbību.

Aknu biopsijakas ietver neliela parauga ķirurģisku izņemšanu un mikroskopisku izmeklēšanu aknu audus, var veikt, lai novērtētu aknu stāvokli un noteiktu progresēšanas pakāpi PSH.

Daži ārsti ir ieteikuši kolonoskopija lai novērtētu zarnu veselību un darbību sakarā ar augsto PSC saistību ar iekaisīgu zarnu slimību un resnās zarnas vēzi. Daži ārsti iesaka veikt aknu šķērsgriezumu ar 6 līdz 12 mēnešu intervālu, jo ir augsts aknu un žults vēža risks.

Standarta ārstēšana

Pacientiem ar PSC nav īpašas universālas ārstēšanas. Ārstēšanas mērķis ir novērst konkrētus simptomus, kas rodas katrai personai, un palēnināt slimības progresēšanu.

Dažos gadījumos var palīdzēt endoskopiskā ķirurģija, lai novērstu aizsprostojumu un palielinātu sašaurinātos žultsvadus. Zaudētie vitamīni vajadzības gadījumā jāpapildina, lai novērstu komplikācijas, kas saistītas ar šiem trūkumiem. Antibiotikas var palīdzēt kontrolēt iekaisumu vai infekciju. Cilvēki ar PSC tiek mudināti ēst normālu, veselīgu uzturu un izvairīties no alkohola.

Holestiramīns var būt efektīvs pret niezi. Kolestiramīnu var lietot kopā ar antihistamīna līdzekļiem vai bez tiem. Ja kolestiramīns nav efektīvs, var ieteikt citas zāles. Bisfosfonātus, zāles, kas novērš kaulu masas zudumu, var lietot osteoporozes ārstēšanai.

Galu galā cilvēkiem ar PSC var būt nepieciešama aknu transplantācija. Aknu transplantācija ir izrādījusies efektīva, ārstējot pacientus ar PSC. Parasti šī procedūra ir paredzēta cilvēkiem ar progresējošiem PSC simptomiem (piemēram, neārstējamu niezi, atkārtotu bakteriālu holangītu, aknu slimības beigu stadiju). Dažos gadījumos slimība atkārtojas pēc aknu transplantācijas.

Prognoze

Viens neliels pētījums atklāja, ka PSC pacientu vidējā dzīvildze bez transplantāta svārstās no 9,3 līdz 18 gadiem; tomēr plašā populācijas pētījumā par PSC epidemioloģiju un dabisko vēsturi Nīderlandē tika konstatēts, ka vidējā dzīvildze bez transplantācijas bija 21,3 gadi. Parasti pirms PSC diagnozes tika noteikts periods līdz 5 gadiem, kad retrospektīvi simptomi vai laboratoriskās novirzes varētu tikt attiecinātas uz šo slimību.

Runājot par PSC pacientu prognozi, kuriem tiek veikta aknu transplantācija, 5 gadu izdzīvošanas rādītājs ir aptuveni 85%.