Absance: kas tas ir, cēloņi, pazīmes, ārstēšana, prognoze

Kas ir prombūtne?

Absance (no fr. prombūtne, burtiski "prombūtne"), ko sauc arī neliela epilepsijas lēkme - Tās ir īsas epilepsijas lēkmes (krampji), kam raksturīga apstāšanās uzvedība, kas korelē ar ģeneralizētu 3 Hz smagu viļņu izlādi elektroencefalogrammā (EEG). Nelieli krampji rodas ar vairākiem ģenētiskiem ģeneralizētiem epilepsijaieskaitot bērnības prombūtnes epilepsiju (DAE), nepilngadīgo prombūtnes epilepsiju (JAE) un nepilngadīgo mioklonālo epilepsiju (JME). Netipiskas prombūtnes lēkmes tika novērotas gandrīz 60% pacientu ar Lenoksa-Gastauta sindroms.

Vēsturiski epilepsijas neesamība bija pazīstama kā piknolepsija. Šis termins nāk no grieķu vārda pyknoskas nozīmē "ļoti bieži" un Iepsis "uzbrukums". Termins "neliela konfiskācija" kādreiz tika izmantots, lai aprakstītu prombūtni agrāk, bet to vairs nesauc.

2017. gada Starptautiskajā pretepilepsijas klasifikācijā prombūtnes lēkmes ir definētas kā “ģeneralizētas krampju lēkmes (nemotoriskas)”. Tomēr šis termins nav pilnīgi precīzs, jo, kā aprakstīts turpmāk, bieži tiek novērotas epilepsijas neesamības motoriskās izpausmes.

Cēloņi un riska faktori

Ģenētiskais komponents pastāv visās ģeneralizētās epilepsijās un jo īpaši epilepsijas neesamības gadījumā. 1951. gadā tika konstatēts, ka 66% monozigotisko dvīņu uzrādīja atbilstību EEG modelim impulsu un viļņu veidā ar frekvenci 3 Hz. Vēlāk tika aprakstīti 252 pacienti ar epilepsijas neesamību ar 3 Hz smaga viļņa modeli. Pastāv hipotēze, ka pastāv daudzfaktoru mantojums. Tiek uzskatīts, ka T tipa sprieguma kalcija kanāla gēns, GABRG2 un GABRG3 receptoru apakšvienības un CACNA1A gēns ir iesaistīti šī epilepsijas sindroma etioloģijā. Tomēr mantojuma veids un lielākā daļa gēnu, kas saistīti ar epilepsiju bērnībā, joprojām nav zināmi.

Trigeri, kas izraisa krampjus (jebkura veida epilepsijai), ietver:

• ārstēšanas režīma neievērošana;
• miega trūkums;
• alkohola lietošana;
• tādu zāļu lietošana, kas pazemina krampju slieksni, piemēram, izoniazīds, antipsihotiskie līdzekļi;
• atteikums lietot benzodiazepīnus, alkoholu un citas zāles centrālajai nervu sistēmai.

Epidemioloģija

Prombūtnes rādītājs ir no 0,7 līdz 4,6 uz 100 000 iedzīvotāju un 6 līdz 8 uz 100 000 bērniem līdz 15 gadu vecumam.

Bērnu prombūtnes epilepsija (DAE) ir izplatīts bērnības epilepsijas sindroms. Starp visiem epilepsijas gadījumiem skolēniem no 10% līdz 17% ir saistīti ar DAE. DAE sākuma vecums parasti ir no 4 līdz 10 gadiem, maksimums - no 5 līdz 7 gadiem. DAE biežāk sastopama meitenēm nekā zēniem.

Patofizioloģija

Lai gan ir aprakstīti vairāki ceļi, kas saistīti ar prombūtnes attīstību, to patofizioloģiskie mehānismi vēl nav pilnībā izprasti. Tiek uzskatīts, ka kortiko-thalamo-kortical kontūrai ir svarīga loma prombūtnes krampju patofizioloģijā.

Daži no kortiko-thalamo-kortikālās sistēmas iesaistītajiem neironiem ietver:

• Kortikālie glutamaterģiskie neironi rodas VI garozas slānī un izvirzās talamusa retikulārajā kodolā.
• Thalamic releju neironi, kuriem ir uzbudinošas projekcijas uz garozas piramīdas neironiem.
• Neironi no talamusa retikulārā kodola, kas satur inhibējošas GABAerģiskas projekcijas, kas savienojas ar citiem neironiem no tā paša kodola un ar retikulāriem neironiem talamā. Šie neironi nav tieši saistīti ar garozu.

Talamusa retikulārajā kodolā esošie neironi var aktivizēt svārstību modeli (piemēram, ritmiski pārrāvumi, iesaistīti miega artēriju ģenerēšanā) vai nepārtraukti ar atsevišķiem impulsiem (tonizējoša aktivizēšana laikā nomoda). Pārejas starp šiem diviem ierosmes modeļiem talamusa retikulārajā kodolā modulē muguriņas, kas atrodas talamokortikālajos tīklos, un neironi talamusa retikulārajā kodolā. Tie tiek izplatīti caur zema sliekšņa pārejas kalcija kanāliem, kas pazīstami kā T veida kanāli. Pēc depolarizācijas T veida kanāli ļauj kalcijam īslaicīgi iekļūt, pirms kļūst inaktivēti. Reaktivācijai nepieciešama salīdzinoši ilgstoša hiperpolarizācija, ko veicina GABA-B receptori. Līdz ar to T kanāla anomāliju vai paaugstinātas GABA-B aktivitātes dēļ var rasties patoloģiski svārstību ritmi.

Kā izskaidro epilepsijas neesamības ģenētika, gēni, kas kodē T tipa kalcija kanālus un GABA receptorus, ir saistīti ar šāda veida epilepsijas etiopatoģenēzi. Zāles, kas nomāc T tipa kalcija kanālus, piemēram, etosuksimīds un valproāts, ir efektīvas zāles pret neesamību. Un otrādi, zāles, kas palielina GABA-B aktivitāti (piemēram, vigabatrīns), palielina kavējumu biežumu. Turpretī GABA-A agonisti (piemēram, benzodiazepīni), kas galvenokārt palielina GABAerģisko aktivitāti neironos talamusa retikulārajā kodolā, var nomākt krampjus.

Vēsture un fiziskās pazīmes

Bērna prombūtnes epilepsijas (DAE) sākuma vecums parasti ir no 4 līdz 10 gadiem, maksimums - no 5 līdz 7 gadiem. Ja prombūtne sākas pirms 4 gadu vecuma, jāuztraucas par 1. tipa glikozes transportētāja (GLUT1) deficītu.

Attiecībā uz viņa klīnisko priekšstatu ģimenes locekļi un skolotāji parasti apraksta īsus periodus, kad pacients zaudē samaņu, nereaģē un aizkavējas uzvedībā. Viņi raksturo pacientu šajos periodos tā, it kā viņam būtu “tukšs skatiens”. Epizodes notiek bieži, 10 līdz 30 reizes dienas laikā. Lielākā daļa bērnu pilnībā pārtrauc savu darbību, bet daži var turpināties lēnāk vai neparastākā veidā. Dažiem bērniem regulāri parādās plakstiņu plandīšanās 3 Hz frekvencē. Var rasties arī mutes dobuma automatisms, īpaši ar ilgstošiem krampjiem vai hiperventilācijas laikā. Bērniem uzbrukuma pirmajās sekundēs bieži ir vieglas kloniskas vai tonizējošas kustības. Bieži tiek ziņots par bālumu. Urīna nesaturēšana ir reta. Krampji parasti ilgst 4 līdz 30 sekundes. Hiperventilācija, uzbudinājums, miega trūkums un medikamenti var ietekmēt krampju ilgumu. Šie krampji nav pirms auras un tiem nav postiktāla stāvokļa.

Nepilngadīgo prombūtnes epilepsijas (JAE) sākuma vecums klasiski ir 10 līdz 19 gadi, maksimums sasniedzot 15 gadus. Krampji ir retāk sastopami nekā ar DAE, bet tie ilgst ilgāk.

Fiziskajā pārbaudē hiperventilācija var izraisīt prombūtni. Lai to pārbaudītu, eksaminētājs lūdz bērnu nepārtraukti pūst vairāk nekā 2 minūtes. Griezējriteņa vai papīra lietošana var būt noderīga, jo tā mudina bērnu vairāk sadarboties pārbaudes laikā. Ja hiperventilācija ir veiksmīga, pacientam attīstīsies krampji, ko var redzēt klīniski un / vai EEG. Ir daži pierādījumi, ka prombūtni ir vieglāk provocēt, kad persona atrodas sēdus stāvoklī.

Prombūtnes stāvokli veido ģeneralizēti nekonvulsīvi krampji, kam raksturīga apziņas traucējumi, un periodiski ir citas izpausmes, piemēram, automātisms vai smalks mioklonisks, tonizējošs, atonisks vai veģetatīvās parādības. Pacientiem parasti iepriekš ir diagnosticēta ģeneralizēta epilepsija. Prombūtnes statuss izpaužas kā nekonvulsīvs krampis, kas ilgst no pusstundas līdz vairākām dienām. Tas parasti beidzas spontāni un pēkšņi, bet, kad tiek diagnosticēts, tas jāārstē ar pretkrampju līdzekļiem.

Diagnostika

EEG ir galvenais diagnostikas līdzeklis prombūtnes epilepsijas novērtēšanai. Bērnu prombūtnes gadījumā EEG atklāj divpusēji sinhronas un simetriskas 3 Hz viļņu izlādes, kas sākas un beidzas pēkšņi. Šīm izplūdēm dažreiz var būt maksimāla frontālā amplitūda vai tās var sākties ar vienpusējiem fokusa uzliesmojumiem. 50% DAE uzbrukumu sākotnēji novērotajām izplūdēm ir tipiska viļņveidīga morfoloģija. Atlikušie 50% var parādīt vienu smaili, polispiki vai netipisku, neregulāru, ģeneralizētu viļņu. Fons ir normāls.

Netipiskiem prombūtnes krampjiem ir vairāk mānīgs sākums un novirze, lēnāki smaiļu viļņu paroksizmas (mazāk nekā 3 Hz) un neparasts interiktāls fons.

Neiropsiholoģiskie pētījumi ir parādījuši, ka pacientiem ar DAE ir kognitīvi traucējumi, īpaši tie, kas saistīti ar uzmanību, izpildfunkcijām, verbālo un vizuāli telpisko atmiņu. Bieži tiek ziņots arī par valodas un lasīšanas problēmām. Depresija, trauksme un uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi bija biežāk sastopami arī pacientiem ar DAE.

Tā kā DAE ir ģeneralizēta epilepsija, attēlveidošanas pētījumi parasti netiek veikti.

Izmantojot JAE uz EEG, tiek novērotas ģeneralizētu smaiļviļņu vai daudzspike-viļņu izlādes paroksizmas 3-4 Hz.

Ja statusa nav, EEG parāda nepārtrauktas vai gandrīz nepārtrauktas ģeneralizētas smaiļviļņu vai daudzspike-viļņu izlādes ar frekvenci 2-4 Hz.

Ārstēšana

Etosuksimīds ir pirmās izvēles līdzeklis epilepsijas neesamības gadījumā. 2010. gada randomizēts kontrolēts pētījums, kurā piedalījās 446 bērni ar DAE, parādīja, ka etosuksimīds un valproiskābe ir pārāki par lamotrigīnu. Tomēr šajā pētījumā bez krampjiem bija zems rādītājs: 53% pacientu lietoja etosuksimīdu, 58% saņēma valproiskābi un 29% pacientu lietoja lamotrigīnu. Valproiskābes grupai bija ievērojami zemāki uzmanības rādītāji salīdzinājumā ar etosuksimīda un lamotrigīna grupām. Šī iemesla dēļ etosuksimīds ir vēlamākā epilepsijas neesamības ārstēšana. Pētījumā konstatēts, ka tikai ceturtdaļai bērnu ar epilepsijas neesamību bija levetiracetāma lēkmes. Lai gan leveteriacetāms ir efektīvs, tas var kontrolēt epilepsijas neesamību, lietojot salīdzinoši mazas devas (parasti mazāk nekā 40 mg / kg dienā).

Visbiežāk novērotās etosuksimīda blakusparādības ir sāpes vēderā un slikta dūša. Šī iemesla dēļ etosuksimīds jālieto ēšanas laikā. Citas zāles, ko var lietot DAE ārstēšanai, ir valproāts, lamotrigīns un topiramāts. Otrās līnijas zāles, ko var izmantot kā papildu terapiju, ir valproiskābe, zonisamīds un levetiracetāms.

Ir svarīgi atzīmēt, ka daži nātrija kanālu blokatori, piemēram, fenitoīns, karbamazepīns, gabapentīns, pregabalīns un vigabatrīns, var pasliktināt prombūtni.

Sievietēm reproduktīvā vecumā, kuras nelieto kontracepciju, nedrīkst dot valproiskābi; vēlamais līdzeklis ir etosuksimīds.

Daži eksperti norāda, ka ketogēna vai vidējas ķēdes triglicerīdu diēta var būt izdevīga, taču nav pārliecinošu pierādījumu, kas pamatotu to lietošanu.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciālā diagnoze uzmanības lēkmēm (viena punkta skatīšanās) ietver epilepsijas neesamība, fokālie krampji ar mainītu apziņu un nav epilepsijas paroksizmāla parādības.

Fokālā epilepsija ar mainītu apziņu (agrāk saukta par sarežģītu daļēju epilepsiju) var izpausties arī kā uzvedības apstāšanās un automātisms. Tomēr šie krampji parasti notiek retāk nekā prombūtnes lēkmes. Pacientiem var būt ģeneralizēti krampji ar fokālo epilepsiju. Automatismu semioloģija var atšķirties atkarībā no smadzeņu garozas apgabala, kurā rodas krampji.

Pētījums, kurā novērtēja epilepsijas lēkmju lēkmes, izmantojot video EEG monitoringu, parādīja šīm epizodēm bieži bija raksturīga visu aktivitāšu pārtraukšana, neskaidra sejas izteiksme un redzes fiksācija vienā brīdī bez mirgo. Kad notikumu ilgums tika noteikts, novērošanas epizodes ilga no 3 līdz 74 sekundēm. Lielākajai daļai bērnu bija grūti noteikt pasākuma sākumu un beigas. Lielākā daļa vecāku nevarēja atgūt bērna uzmanību, ja pamāja ar roku viņa priekšā. Citi enerģiskāki pasākumi, piemēram, plaukstu plaukstas vai citi skaļi trokšņi, ir veiksmīgi apturējuši notikumus visiem bērniem. Ievērojama bērnu daļa (41%) skatīšanās sākumā bija neaktīvi, un 18% bērnu skatījās televizoru, kad sākās krampji.

Terciārās epilepsijas centrā veikto karšu retrospektīvs pārskats parādīja, ka 276 pacientu vidū epilepsijas nodaļu, kurai bija nepieciešams izsekot viņu izskatu krampjiem galvenajā lomā, bija tikai 11% krampji. Līdz ar to lielākajai daļai uzmanības lēkmju nav epilepsijas rakstura. Kad pacienti ārstē skatiena lēkmes, praktiķiem jāievēro piesardzība un neinformēt vecākus vai citus veselības aprūpes sniedzējus par to, ka šīs epizodes ir “prombūtne”, līdz novērtējums ir pabeigts EEG. Iepriekšminētais pētījums izstrādāja rīku, lai noteiktu krampju iespējamību bērniem ar skatiena lēkmēm. Šis rīks ņem vērā pacienta mainīgos, piemēram, iepriekšējos EEG rezultātus, iepriekšējos pretkrampju līdzekļu vai garīgās veselības ārstēšanas līdzekļu lietošana un ilgums krampji.

Prognoze

Tipiska bērnības prombūtnes epilepsija rodas bērnībā un izzūd pusaudža vecumā. Krampju neesamība tiek novērota 57–74% pacientu. Pacienti ar ģeneralizētiem toniski-kloniskiem krampjiem parasti nereaģē uz sākotnējo etosuksimīda monoterapiju un nesasniedz ilgstošu remisiju.

Nejaušu ievainojumu risks prombūtnes laikā, salīdzinot ar kontroli, ir labi zināms. Kā minēts iepriekš, šiem pacientiem ir problēmas ar uzmanību, izpildfunkciju, verbālo un vizuāli telpisko atmiņu. Bieži tiek ziņots arī par valodas un lasīšanas problēmām. Depresija, trauksme un ADHD bija biežāk sastopami arī pacientiem ar DAE.