Dziļo vēnu tromboze: kas tas ir, simptomi, cēloņi, ārstēšana, prognoze

Kas ir dziļo vēnu tromboze?

Dziļo vēnu tromboze (DVT) Vai asins receklis veidojas dziļajā vēnā, visbiežāk kājās vai iegurnī. Simptomi var būt sāpes, tūska, apsārtums un paplašinātas vēnas skartajā zonā, bet dažiem nav DVT simptomu. Visbiežāk dzīvībai bīstamā DVT ir iespēja veidot trombu (vai vairākus recekļus) atdalās no vēnas (embolizē), iet caur sirds labo pusi un iestrēgst artērijās, kas piegādā asinis plaušas. To sauc par plaušu embolija (TELA). Gan DVT, gan PE tiek uzskatīti par daļu no viena un tā paša slimības procesa, ko sauc par vēnu trombemboliju (VTE). VTE var darboties tikai kā DVT, piemēram, PE ar DVT vai PE bez DVT. Visbiežāk sastopamā ilgstošā komplikācija ir pēctrombotiskais sindroms, kas var izraisīt sāpes, pietūkumu, smaguma sajūtu, niezi un smagos gadījumos čūlas. Turklāt VTE atkārtojas apmēram 30% gadījumu 10 desmit gadu laikā pēc sākotnējās VTE.

Tromba (trombu) veidošanās mehānisms parasti ietver asins plūsmas ātruma samazināšanās, pastiprinātas asinsreces tendences un asinsvadu sieniņu bojājumu kombināciju. Riska faktori ietver neseno operāciju, vecumu, aktīvu vēzi, aptaukošanās, VTE personīgā un ģimenes anamnēze, traumas, kustību trūkums, grūtniecība un pēcdzemdību periods, un antifosfolipīdu sindroms. VTE ir spēcīga ģenētiskā sastāvdaļa, kas veido aptuveni 50 līdz 60% no VTE biežuma mainīguma. Ģenētiskie faktori ietver citas asins grupas, izņemot 1, antitrombīna, C un S proteīna trūkumus, kā arī V faktora Leidena un protrombīna G20210A mutācijas. Kopumā ir identificēti desmitiem ģenētisko riska faktoru.

Cilvēkus ar aizdomām par dziļo vēnu trombozi var novērtēt, izmantojot klīnisko Wells rezultātu. D-dimēra testēšanu var izmantot arī, lai izslēgtu diagnozi vai signalizētu par turpmākas pārbaudes nepieciešamību. Diagnozi visbiežāk apstiprina ultraskaņas izmeklēšana par iespējamām vēnām. Apmēram 4-10% DVT skar rokas. Aptuveni 5–11% cilvēku VTE attīstīsies dzīves laikā, un VTE ar vecumu kļūst arvien izplatītāka. Salīdzinot ar cilvēkiem vecumā līdz 40 gadiem, 65 gadus veci un vecāki cilvēki ir aptuveni 15 reizes vairāk pakļauti riskam. Tomēr vēsturiski pierādījumos dominē Eiropas un Ziemeļamerikas iedzīvotāji, un Āzijas un Latino izcelsmes cilvēkiem ir mazāks VTE risks nekā baltajiem vai melnajiem.

Asins atšķaidītāju (antikoagulantu) lietošana ir standarta ārstēšana, un tipiskas zāles ir rivaroksabāns, apiksabāns un varfarīns. Lai sāktu varfarīna lietošanu, jāpievieno ne-perorāls antikoagulants, bieži vien heparīna injekciju veidā. VTE profilakse vispārējā populācijā ietver aptaukošanās novēršanu un aktīva dzīvesveida saglabāšanu. Profilaktiski pasākumi pēc zema riska operācijas ietver agrīnu un biežu staigāšanu. Riska operācija parasti tiek novērsta ar asins šķidrinātāju vai aspirīnu kombinācijā ar periodisku pneimatisko kompresiju.

pazīmes un simptomi

Dziļo vēnu trombozes pazīmes un simptomi, lai arī tie ir ļoti dažādi, ietver sāpīgumu, tūska, dedzināšana, virspusēju vēnu palielināšanās, apsārtums vai krāsas maiņa, un cianoze ar drudzi. Tomēr daži ar DVT ir asimptomātiski. Pazīmes un simptomi paši par sevi nav pietiekami jutīgi vai specifiski diagnozei, bet ja tos aplūko kopā ar varbūtību pirms testa, tie var palīdzēt noteikt varbūtību DVT. Visbiežāk aizdomīgajos gadījumos DVT pēc pārbaudes tiek izslēgta, un simptomi biežāk rodas citu iemeslu dēļ, piemēram, plīsums Baker cistas, celulīts (iekaisums), hematoma, limfātiskā tūska un hroniska vēnu mazspēja. Citi iespējamie simptomu cēloņi ir audzēji, vēnu vai artēriju aneirismas un saistaudu bojājumi.

Cēloņi un riska faktori

Trīs galvenie faktori, kas var veicināt dziļo vēnu trombozes attīstību:

• vēnas iekšējās oderes bojājums;
• nosliece uz asins recēšanu;
• palēninot asins plūsmu.

- vēnas bojājums.

Vēnu bojājumi var rasties operācijas laikā, rokas vai kājas ievainojums, kairinātāju injicēšana, iekaisums vai daži apstākļi, piemēram, obliterans tromboangiīts. Tos var sabojāt arī asins receklis, tādēļ ir lielāka iespēja, ka veidosies otrs receklis.

- tendence palielināt asins recēšanu.

Dažām slimībām, piemēram, vēzim un dažiem iedzimtiem asinsreces traucējumiem, palielinās asins recēšanas spēja. Dažas zāles, ieskaitot perorālos kontracepcijas līdzekļus, zāles, kas satur estrogēnu, vai vielas estrogēniem līdzīgi (piemēram, tamoksifēns un raloksifēns) var izraisīt arī pastiprinātu recēšanu asinis. Smēķēšana ir arī riska faktors. Dažreiz asins recekļi biežāk veidojas pēc dzemdībām vai operācijas. Gados vecākiem cilvēkiem ķermeņa dehidratācija parasti izraisa paaugstinātu asins recēšanas gatavību un līdz ar to var veicināt DVT attīstību.

- Asins plūsmas palēnināšanās.

Ilgstoši ievērojot gultas režīmu un citos gadījumos, kad persona ir spiesta palikt nekustīga (piemēram, pēc kāju traumas vai insults), asins plūsma vēnās palēninās, jo teļu muskuļi nesabojājas un nespiež asinis uz sirds. Piemēram, dziļo vēnu tromboze var attīstīties cilvēkiem, kuriem ir bijusi miokarda infarkts vai cita nopietna slimība (sirdskaite, hroniska obstruktīva plaušu slimība [HOPS] vai insults) un vairākas dienas gulēt slimnīcas gultā bez pietiekamas kustības vai cilvēkiem ar kāju un ķermeņa apakšdaļas paralīzi (ar paraplēģiju). DVT var attīstīties pēc lielas operācijas, īpaši iegurņa orgānos, gūžā vai ceļgalā. Tromboze var attīstīties pat veseliem cilvēkiem, kuri ilgu laiku atrodas sēdus stāvoklī, piemēram, garu braucienu laikā vai lidojot lidmašīnā, taču šādā situācijā tromboze ir ārkārtīgi reta un parasti attīstās cilvēkiem ar citiem riska faktoriem.

Epidemioloģija

Dziļo vēnu tromboze un trombembolija joprojām ir biežs saslimstības un mirstības cēlonis pacientiem, kas atrodas gultā vai hospitalizēti, kā arī parasti veseliem cilvēkiem. Precīzs DVT sastopamības biežums nav zināms, jo lielāko daļu pētījumu ierobežo klīniskās diagnostikas raksturīgais aizspriedums. Esošie dati, kas, iespējams, nepietiekami novērtē patieso DVT sastopamību, liecina, ka katru gadu notiek aptuveni 80 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Apmēram 1 no 20 cilvēkiem dzīves laikā attīstās DVT.

Diagnostika

Klīniskās iespējamības novērtējums, izmantojot Wells skala (cm. Īpašs ailē zemāk esošajā tabulā), lai noteiktu, vai potenciālā DVT ir “iespējama” vai “maz ticama”, parasti ir pirmais diagnostikas procesa solis. Svaru izmanto, ja ir aizdomas par pirmās apakšējās ekstremitātes dziļo vēnu trombozi (bez jebkādiem simptomiem) TELA) primārajā veselības aprūpē un ambulatorā vidē, ieskaitot neatliekamās palīdzības nodaļu palīdzēt. Skaitliskais rezultāts (iespējamais rādītājs no –2 līdz 8) visbiežāk tiek sagrupēts kategorijās “maz ticams” ​​vai “iespējams”. Wells rādītājs, kas ir divi vai vairāk, nozīmē, ka DVT tiek uzskatīts par “iespējamu” (aptuveni 28% varbūtība), savukārt savukārt tie, kuriem ir zemāks rādītājs, tiek uzskatīti par “maz ticamiem” DVT attīstībai (apmēram 6%). Tiem, kuriem, visticamāk, nav DVT, diagnoze tiek izslēgta, jo ir negatīvs D-dimēra asins tests. Cilvēkiem ar iespējamu DVT ultraskaņa ir standarta attēlveidošana, ko izmanto, lai apstiprinātu vai izslēgtu diagnozi. Attēlveidošana ir nepieciešama arī stacionāriem pacientiem ar aizdomām par DVT un tiem, kuri sākotnēji tika klasificēti kā maz ticami DVT, bet kuriem bija pozitīvs D-dimēra līmenis.

Klīniskie dati	Punkti
Paralīze, daļēja paralīze vai apakšējās ekstremitātes ortopēdiskais apmetums nesenā pagātnē	+1 punkts
Pacients guļus stāvoklī (vairāk nekā 3 dienas) vai liela operācija pēdējo 4 nedēļu laikā	+1 punkts
Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu lokāls sāpīgums	+1 punkts
Visas kājas pietūkums	+1 punkts
Apakšstilba muguras pietūkums, atšķirība ar otru kāju ir 3 cm (mērījums tiek veikts 10 cm zem stilba kaula tuberositātes)	+1 punkts
Pietūkums, saglabājot pēdas uz ādas, nospiežot sāpošo kāju	+1 punkts
Nodrošinājums bez varikozām virspusējām vēnām	+1 punkts
Akūts vēzis vai vēža ārstēšana pēdējo 6 mēnešu laikā	+1 punkts
Alternatīva diagnoze, visticamāk, nekā dziļo vēnu tromboze (Beikera cista, celulīts, bojājumi) muskuļi, virspusēju vēnu tromboze, postphlebitic sindroms, cirkšņa limfadenopātija, ārēja kompresija vēnas)	- 2 punkti

Lai gan Velsa rādītājs ir dominējošais un vislabāk izpētītais noteikums dziļo vēnu trombozes klīniskajai prognozei, tam ir trūkumi. Vela skalai ir nepieciešams subjektīvi novērtēt alternatīvas diagnozes iespējamību, un tā ir sliktāka gados vecākiem cilvēkiem un tiem, kam anamnēzē ir DVT.

Standarta ārstēšana

Dziļo vēnu trombozes gadījumā ārsta galvenais mērķis ir novērst plaušu emboliju. Sākotnēji var būt nepieciešama hospitalizācija, taču, pateicoties mūsdienu zinātnes un tehnoloģiju sasniegumiem, lielāko daļu pacientu ar dziļo vēnu trombozi var ārstēt mājās. Gultas režīms nav nepieciešams, ja vien tas neatbrīvo simptomus. Pacientiem nav jāierobežo viņu fiziskās aktivitātes. Fiziskās aktivitātes nepalielina risku, ka asins receklis izdalīsies un izraisīs plaušu emboliju.

Ārstēšana parasti ietver:

• antikoagulanti (visbiežāk) g
• trombolītiskie līdzekļi
• retos gadījumos - recekļu filtrs (lietussarga filtrs).

- Antikoagulanti.

Visi pacienti ar dziļo vēnu trombozi saņem antikoagulantus. Parasti ārsti izraksta heparīnu ar zemu molekulmasu (piemēram, enoksaparīnu, dalteparīnu vai tinzaparīnu) vai fondparinukss, ko injicē zem ādas (subkutāni), paralēli varfarīnam iekšā. Injicējamais līdzeklis iedarbojas nekavējoties, un pilnīga varfarīna iedarbība parādās pēc dažām dienām. Pēc varfarīna iedarbības pacienti pārtrauc injicējamo zāļu lietošanu. Dažiem pacientiem (cilvēkiem ar vēzi vai cilvēkiem ar atkārtotām asins recēšanas problēmām, neskatoties uz to ārstēšana ar perorāliem antikoagulantiem) ārsti lieto tikai injicējamas zāles un neparedz varfarīns.

Ārstēšanas ilgums ar šīm zālēm (varfarīnu vai injicējamām zālēm) mainās atkarībā no riska pakāpes. Cilvēki, kuriem ir DVT kāda īstermiņa iemesla dēļ (piemēram, operācija vai zāles, kuras viņi pārtrauca lietot) parasti turpina antikoagulantu terapiju no 3 līdz 6 gadiem mēnešus. Ja vien nav noteikts konkrēts cēlonis, pacienti parasti lieto varfarīnu vismaz 6 mēnešus. Varfarīns jālieto bezgalīgi, ja tam ir pastāvīgs iemesls (piemēram, asins recēšanas traucējumi) vai ja pacientam ir divas vai vairākas dziļo vēnu trombozes epizodes.

Varfarīna lietošana palielina asiņošanas risku - gan iekšēju, gan ārēju. Lai samazinātu risku, cilvēkiem, kuri saņem varfarīnu, periodiski jāveic asins analīzes, lai novērtētu asins antikoagulantu spēju. Ārsti izmanto asins analīžu rezultātu, lai pielāgotu varfarīna devu. Asins analīzes parasti veic vienu vai divas reizes nedēļā 1 vai 2 mēnešus un pēc tam ik pēc 4-6 nedēļām. Varfarīna metabolismu organismā ietekmē daudzas dažādas zāles un pārtikas produkti. Dažas zāles un pārtika palielināt tā šķelšanās, kā rezultātā varfarīna deva ir neefektīva un palielinās recidīvu veidošanās risks. Citas zāles un pārtika lēnāk varfarīna šķelšanās, kā rezultātā palielinās varfarīna devas efektivitāte un līdz ar to palielinās asiņošanas iespējamība. Daži pacienti ir arī jutīgāki pret varfarīnu, un, lai pielāgotu līmeni, var būt nepieciešama varfarīna jutīguma pārbaude.

Ir izstrādātas jaunas zāles iekšķīgai lietošanai, kuras var izmantot kā alternatīvu varfarīnam. Šīs zāles, ko sauc par tiešajiem perorālajiem antikoagulantiem (PACA), ietver rivaroksabānu, apiksabānu, edoksabānu un dabigatrāna eteksilātu. Šīm zālēm ir ātrāka antikoagulanta iedarbība nekā varfarīnam, un tās ir tikpat efektīvas kā varfarīns asins recekļu ārstēšanai. Lietojot šīs jaunās zāles, pacientiem nav jāveic biežas asins analīzes, lai pielāgotu devu, tāpat kā varfarīna gadījumā, taču asiņošanas risks joprojām ir lielāks.

Visbiežāk sastopamā antikoagulantu komplikācija ir pārmērīga asiņošana, kas var būt dzīvībai bīstama. Pārmērīgas asiņošanas riska faktori ir:

• 65 gadus vecs vai vecāks;
• nesenā sirdslēkme, insults vai asiņošana gremošanas traktā;
• diabēts;
• nieru mazspēja.

Lai novērstu antikoagulantu iedarbību pacientiem, kuri saņem varfarīnu, ārsti var izrakstīt K vitamīns, plazmas pārliešana (kas satur recēšanas faktorus) vai protrombīna koncentrāts komplekss. Ārsti var izrakstīt protamīnu, lai daļēji mainītu antikoagulanta iedarbību pacientiem, kuri saņem zemas molekulmasas heparīnu.

Jaunāki tiešie perorālie antikoagulanti (PACA) (apiksabāns, dabigatrāns, edoksabāns un rivaroksabāns), ko lieto iekšķīgi, mēdz izraisīt mazāk smagas asiņošanas epizodes nekā varfarīns, bet tagad šīm zālēm ir plaši pieejami pretlīdzekļi (pārmērīgas asiņošanas gadījumā) prombūtnē. Ārsti pēta papildu pretindes.

- Filtrs, kas uztver asins recekļus.

Ļoti retos gadījumos ar antikoagulantu nepanesamību, nopietnu blakusparādību rašanos vai neefektivitāti veidošanās novēršanā papildus asins recekļi lielā vēnā starp sirdi un dziļo vēnu trombozes skarto zonu, var ievietot filtru (lietussargu filtru). Raksturīgi, ka filtrs tiek ievietots zemākajā vena cava, kas atdod asinis sirdij no ķermeņa apakšdaļas. Filtrs var notvert embolijas, neļaujot tām iekļūt plaušās, taču atšķirībā no antikoagulantiem filtri neaizkavē jaunu recekļu veidošanos. Filtri parasti ir paredzēti pacientiem, kuriem antikoagulantu ārstēšana nav iespējama vai ir neefektīva.

- trombolītiskie līdzekļi.

Ārsti apsver iespēju lietot intravenozas zāles, piemēram, alteplāzi, lai izšķīdinātu asins recekļus. Šīs zāles (sauktas arī par trombolītiskiem vai fibrinolītiskiem līdzekļiem) var izrakstīt, ja kopš trombu veidošanās ir pagājušas mazāk nekā 48 stundas. Pēc 48 stundām asins receklī sāk veidoties rētaudi, tādēļ ir mazāka iespēja izšķīst.

Ārsti dažreiz lieto trombolītiskus līdzekļus kombinācijā ar mehāniskām noņemšanas metodēm indivīdiem ar lieliem recekļiem augšstilbā. Šādos gadījumos ārsti var ievietot nelielu, elastīgu cauruli (katetru) aizsprostotajā vēnā, ar instrumentu noņemiet pēc iespējas vairāk recekļu un caur katetru injicējiet atšķaidītāju trombs.

- komplikāciju ārstēšana.

Ja attīstās plaušu embolija, ārstēšana parasti ietver skābekli (parasti tiek ievadīta caur masku vai deguna kanulu), pretsāpju līdzekļus sāpju mazināšanai un antikoagulantus. Ja plaušu embolija ir dzīvībai bīstama, tiek izrakstīti trombolītiski līdzekļi vai tiek veikta operācija embolijas noņemšanai.

Vēnas nekad pilnībā neatgūstas no dziļo vēnu trombozes. Vārstu vēnu remonta operācija tiek eksperimentāli izstrādāta. Attīstoties hroniskai vēnu mazspējai, vēlams valkāt elastīgas kompresijas zeķes zem ceļa.

Attīstoties sāpīgām ādas čūlām (trofiskās čūlas) Pareizi uzlikti kompresijas pārsēji var dot labu efektu. Rūpīgi uzliekot šos pārsējus vienu vai divas reizes nedēļā, čūla gandrīz vienmēr sadzīs, uzlabojoties asins plūsmai vēnās. Čūlas var inficēties, un katru reizi, kad tiek mainīts pārsējs, uz pārsēja var būt strutas un nepatīkamas smakas. Strutas un izdalījumi tiek nomazgāti ar ziepēm un ūdeni. Ādas krēmi, balzami un zāles, ko uzklāj uz ādas, neatkarīgi no veida, ir neefektīvas.

Pēc asins plūsmas uzlabošanās vēnās čūla sadzīst pati. Elastīgas zeķes valkāšana katru dienu pēc čūlas sadzīšanas palīdz novērst recidīvu. Zeķe tiek mainīta, tiklīdz tā stiepjas un pārstāj cieši aptvert kāju. Ja iespējams, pacientam jāiegādājas septiņas zeķes vai zeķu pāri (ja ir skartas abas kājas) pa vienai katrai nedēļas dienai, lai zeķes būtu efektīvas ilgāku laiku.

Retos gadījumos neārstējošām čūlām ir nepieciešami ādas transplantāti. Pēc transplantācijas jāvalkā elastīgas zeķes, lai novērstu čūlas atkārtošanos.

Prognoze

Dziļo vēnu tromboze visbiežāk ir vecuma stāvoklis, kas rodas pansionātos, slimnīcās un aktīvā vēža gadījumā. Tas ir saistīts ar 30 dienu mirstības rādītāju, kas ir aptuveni 6%, un plaušu embolija veido lielāko daļu šo nāves gadījumu. Proksimālā DVT bieži ir saistīta ar PE, atšķirībā no distālās DVT, kas reti, ja vispār ir saistīta ar PE. Aptuveni 56% pacientu ar proksimālo DVT ir arī PE, lai gan krūšu kurvja CT nav nepieciešama tikai DVT dēļ. Ja proksimālo DVT neārstē, apmēram pusei cilvēku nākamo 3 mēnešu laikā attīstīsies simptomātiska PE.

Vēl viena bieža proksimālās DVT komplikācija un visizplatītākā hroniskā komplikācija ir posttrombotiskais sindroms, kurā pacientiem ir hroniski vēnu simptomi. Simptomi var būt sāpes, nieze, pietūkums, parestēzija, smaguma sajūta un smagos gadījumos kāju čūlas. Pēc proksimālās dziļo vēnu trombozes aptuveni 20-50% cilvēku attīstās sindroms, un 5-10% ir smagi simptomi. Posttrombotiskais sindroms var būt arī distālās DVT komplikācija, lai gan mazākā mērā nekā proksimālā DVT.

Atkārtota DVT ir vēl viena iespējama sekas. 10 gadu laikā pēc primārās VTE aptuveni 30% pacientu būs recidīvs. VTE atkārtošanās pacientiem ar iepriekšēju DVT biežāk atkārtojas kā DVT nekā PE. Vēzis un neprovocēta DVT ir nozīmīgi atkārtošanās riska faktori. Pēc sākotnējās neprovocētās DVT ar un bez PE 16-17% pacientu VTE atkārtosies 2 gadu laikā pēc antikoagulantu kursa pabeigšanas. VTE atkārtošanās ar distālo DVT ir retāk sastopama nekā ar proksimālo DVT. Ar augšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi VTE atkārtojas apmēram 2–4% gadā. Pēc operācijas provocētā proksimālā DVT vai PE atkārtošanās biežums ir tikai 0,7%.

Profilakse

Lai novērstu asins recekļu veidošanos vispārējā populācijā, ieteicams vingrot kājas un staigāt stundām ilgi, būt aktīvam un saglabāt veselīgu ķermeņa svaru. Pastaigas palielina asins plūsmu caur kāju vēnām. Lieko svaru var mainīt, atšķirībā no vairuma riska faktoru, un intervences vai samazinās dzīvesveida izmaiņas, kas palīdz cilvēkiem ar lieko svaru vai aptaukošanos zaudēt svaru DVT risks. Statīni ir pētīti primārās profilakses nolūkos un JUPITER pētījums (no angļu valodas. Pamatojums statīnu lietošanai profilaksē: intervences izmēģinājums, kurā novērtēts rosuvastatīns), in kas lietoja rosuvastatīnu, ir sniedzis dažus provizoriskus pierādījumus efektivitāte. No visiem pētītajiem statīniem rozuvastatīns bija vienīgais, kas varēja samazināt VTE risku. Tomēr summa, kas nepieciešama ārstēšanai, lai novērstu vienu primāro VTE, ir aptuveni 2000, kas ierobežo tās piemērojamību.