Septiskais šoks: kas tas ir, cēloņi, simptomi, ārstēšana, prognoze

Kas ir septiskais šoks?

Septisks šoks, visnopietnākā komplikācija sepsekas izraisa augstu mirstību. Reaģējot uz stimulējošo līdzekli, tiek aktivizētas imūnsistēmas iekaisuma un pretiekaisuma saites, kā arī monocītu, makrofāgu un neitrofīli, kas mijiedarbojas ar endotēliju caur patogēnu atpazīšanas receptoriem, radot citokīnus, proteāzes, kinīnus, reaktīvās skābekļa sugas un Slāpekļa oksīds.

Kā šīs reakcijas galvenā vieta endotēlijs ne tikai cieš no mikrovaskulāriem bojājumiem, bet arī aktivizē koagulāciju un papildina kaskādes, kas vēl vairāk saasina asinsvadu bojājumus, izraisot noplūdi kapilāri. Šī notikumu kaskāde ir atbildīga par sepse klīniskajām pazīmēm un simptomiem un progresēšanu no sepse līdz septiskajam šokam.

Spēja līdzsvarot pretiekaisuma reakcijas, lai iznīcinātu iebrukušos mikroorganismus ar pretiekaisuma signāliem, izveidota, lai kontrolētu vispārējo iekaisuma kaskādi, galu galā nosaka saslimstības un / vai mirstības pakāpi, no kuras pacients cieš. Saprātīga un savlaicīga pretmikrobu zāļu ieviešana, sarežģītu sepses ārstēšanas metožu izmantošana un agrīna mērķtiecīga terapija būtiski un pozitīvi ietekmēja ar sepsi saistīto mirstību.

Pazīmes un simptomi

- Agrīnas pazīmes un simptomi.

Sepsis tiek definēts kā sistēmisks iekaisuma reakcijas sindroms plus infekcijas avots. Tādējādi iepriekš, pacientiem parādoties sepsei, tika novērotas šādas dzīvības pazīmju izmaiņas:

• Drudzis, temperatūra virs 38 ° C vai hipotermija, temperatūra zem 36 ° C.
• Tahikardija ar sirdsdarbības ātrumu vairāk nekā 90 sitieni minūtē pieaugušiem pacientiem vai mazāk nekā divas standarta novirzes bērnu vecumam.
• Tachypnea ar elpošanas ātrumu vairāk nekā 20 elpas minūtē pieaugušiem pacientiem vai vairāk nekā divas standarta novirzes vecumam bērniem.

- Smagas sepses pazīmes un simptomi.

Smagu sepsi definē kā sepsi un mērķorgānu disfunkciju. Šajā posmā pazīmes un simptomi var ietvert:

• izmaiņas garīgajā stāvoklī;
• oligūrija vai anūrija;
• hipoksija;
• cianoze;
• ileuss.

Pacientiem, kuri progresē līdz septiskajam šokam, parādīsies smagas sepses pazīmes un simptomi ar hipotensiju. Jāatzīmē, ka agrīnā "kompensētā" stadijā šoks asinsspiediens var saglabāties un var būt arī citas izplatīšanas šoka pazīmes, piemēram, siltas ekstremitātes, tūlītējs kapilāru piepildījums (mazāk nekā viena sekunde) un ierobežojoši impulsi, kas pazīstami arī kā silti šoks. Šo šoka posmu, ja to agresīvi ārstē ar šķidruma reanimāciju un vazoaktīvo atbalstu, var mainīt. Ar septiskā šoka pāreju uz nekompensētu stadiju, hipotensija, un pacientiem var rasties aukstas ekstremitātes, aizkavēta kapilāru piepildīšana (vairāk nekā trīs sekundes) un pavedieniem līdzīgi impulsi, kas pazīstami arī kā aukstuma šoks. Pēc tam, turpinot audu hipoperfūziju, šoks var būt neatgriezenisks, strauji progresējot līdz vairāku orgānu mazspējas un nāves sindromam.

Cēloņi un riska faktori

Gramnegatīvas bakteriālas infekcijas ir daudz pārākas par citām etioloģijām kā visizplatītākais sepse cēlonis ar biežumu 62%, kam seko grampozitīvas infekcijas ar biežumu 47%. Pēdējo izplatības pieaugums var būt saistīts ar vairāk invazīvām procedūrām un slimnīcu infekciju biežuma palielināšanos. Galvenie mikroorganismi, kas izdalās no pacientiem, ir Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) un Escherichia coli (16%). Galvenie infekcijas perēkļi ir elpošanas ceļi (42%), asinsrite (21%) un uroģenitālā sistēma (10%).

Baktēriju celma un infekcijas vietas ietekme uz mirstību ir parādīta lielā metaanalīzē. Šajā pētījumā gramnegatīvas infekcijas bija saistītas ar lielāku mirstību. Tomēr grampozitīva bakterēmija ar Acinetobacter vai pneimonija ar Stafilokoku mirstība ir 40% un pneimonija, ko izraisa Pseudomonas - augstākais mirstības līmenis - 70%.

Sepses sindromi, ko izraisa daudzu zāļu rezistentu baktēriju celmi (pret meticilīnu rezistenti aureus pieaug stafilokoki [MRSA], kas ir rezistenti pret vankomicīnu rezistentu enterokoku [FEV]), un tagad to biežums sasniedz 25%; vīrusi un parazīti izraisa daudz mazāk gadījumu un tiek atklāti 2–4% gadījumu.

Riska faktori, kas predisponē sepsi, ir šādi:

• diabēts;
• onkoloģija;
• hroniska nieru slimība un aknas;
• izmantošana kortikosteroīdi;
• imūnsupresīvs stāvoklis;
• apdegumi;
• plaša ķirurģiska iejaukšanās;
• trauma;
• esošo katetru klātbūtne;
• ilgstoša hospitalizācija;
• hemodialīze;
• vecāks vecums.

Epidemioloģija

Par Krieviju nav ticamu datu. Visaptveroši epidemioloģiskie pētījumi nav veikti.

Pamatojoties uz epidemioloģiskajiem pētījumiem, kas pabeigti 2003. Eiropā (EPISEPSIS) un Austrālijā (ANZICS) eksperti secinājuši, ka sepses sastopamība vismaz rūpnieciski attīstītajās valstīs ir 50–100 gadījumu uz 100 000 iedzīvotāju.

Sepsis un septiskais šoks rodas jebkurā vecumā. Tomēr pastāv cieša korelācija starp vecumu un septiskā šoka biežumu, un gadījumu skaits dramatiski palielinās pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem. Pašlaik lielākā daļa sepse epizožu rodas pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem. Vecums ir nozokomiālas asinsrites infekcijas riska faktors smagu sepse formu attīstībā.

Kopumā, salīdzinot ar jaunākiem pacientiem, vecāki pacienti ir jutīgāki pret sepsi, viņiem ir mazāk fizioloģisko rezervju, lai panestu insultsko izraisa infekcija un kuriem, visticamāk, ir pamatslimība; visi šie faktori negatīvi ietekmē izdzīvošanu. Turklāt gados vecākiem pacientiem, visticamāk, ir netipiskas vai nespecifiskas sepse izpausmes.

Epidemioloģiskie dati liecina, ka vīriešu saslimstība un mirstība pēc vecuma ir pastāvīgi augstāka; slimo vīriešu īpatsvars svārstās no 52% līdz 66%. Tomēr nav skaidrs, vai šī atšķirība varētu būt saistīta ar lielāku blakusslimību izplatību vai vairāk augsts plaušu infekciju biežums vīriešiem vai sievietēm pēc būtības ir aizsargāts no iekaisuma bojājumiem, kas rodas, kad sepse.

Runājot par etnisko piederību, vienā lielā epidemioloģiskā pētījumā konstatēts, ka sepses risks nebalto populācija ir gandrīz divreiz lielāka nekā baltajiem, un vislielākais risks ir melnādainiem vīrieši. Iespējamie šīs atšķirības iemesli ir problēmas, kas saistītas ar ierobežotu piekļuvi veselības aprūpei un pamata slimību izplatības pieaugumu.

Vēl viens liels epidemioloģisks pētījums saistīja saslimstības pieaugumu melnādaino vidū iedzīvotājiem ar paaugstinātu infekcijas līmeni, kuriem nepieciešama hospitalizācija un orgānu attīstība disfunkcija. Šajā pētījumā melnādainiem pacientiem ar septisku šoku biežāk bija primārais diabēts un nieru mazspējakas var izskaidrot augstāku infekcijas līmeni. Tomēr akūtu orgānu disfunkciju attīstība nebija atkarīga no vienlaicīgām slimībām.

Diagnostika

Saskaņā ar pašreizējām vadlīnijām sepses diagnostikai ir nepieciešama “iespējamas vai dokumentētas infekcijas klātbūtne kopā ar infekcijas sistēmiskām izpausmēm”. Šīs izpausmes var ietvert:

• Tahnoja (ātra elpošana), kas tiek definēta kā vairāk nekā 20 elpas minūtē, vai asins gāzu analīzē - PaCO2 mazāks par 32 mm Hg. Art., Kas norāda uz hiperventilāciju.
• Balto asins šūnu (leikocītu) skaits ir ievērojami zems (<4000 šūnas / mm3) vai paaugstināts (> 12000 šūnas / mm3).
• Tahikardija (paātrināta sirdsdarbība), kas sepse ir definēta kā biežums vairāk nekā 90 sitieni minūtē.
• Ķermeņa temperatūras izmaiņas: drudzis> 38,0 ° C (100,4 ° F) vai hipotermija <36,0 ° C (96,8 ° F).

Dokumentēti infekcijas pierādījumi var ietvert pozitīvu asins kultūru, pazīmes pneimonija uz krūškurvja rentgena vai citām radioloģiskām vai laboratoriskām infekcijas pazīmēm. Septiskā šoka gadījumā ir redzamas mērķorgānu disfunkcijas pazīmes, tai skaitā nieru mazspēja, aknu darbības traucējumi, garīgā stāvokļa izmaiņas vai paaugstināts laktāta līmenis serumā.

Septisks šoks tiek diagnosticēts, ja zems asinsspiediens (BP) nereaģē uz ārstēšanu. Tas nozīmē, ka ar intravenozu šķidrumu vien nepietiek, lai uzturētu pacienta asinsspiedienu. Septiskais šoks tiek diagnosticēts, ja sistoliskais asinsspiediens ir mazāks par 90 mm Hg. Art., Vidējais arteriālais spiediens (MAP) ir mazāks par 70 mm Hg. Art. vai sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās par 40 mm Hg. Art. Vai vairāk bez citiem zemā asinsspiediena iemesliem.

Ārstēšana

Septiskā šoka ārstēšanu nekavējoties sāk ar antibiotikām. Negaidot testa rezultātus, lai apstiprinātu diagnozi, jo antibiotiku terapijas aizkavēšanās ievērojami samazina izdzīvošanas iespējas. Ārstēšana tiek veikta slimnīcā.

Pacienti ar septisku šoku vai smagu stāvokli nekavējoties tiek ievietoti intensīvās terapijas nodaļā.

- Antibiotikas.

Izvēloties pirmās antibiotikas, tiek ņemtas vērā baktērijas, kas, visticamāk, atrodas organismā, atkarībā no infekcijas atrašanās vietas. Bieži vien vienlaikus tiek ievadītas divas vai trīs antibiotikas, lai palielinātu baktēriju likvidēšanas iespējas, īpaši, ja avots nav zināms. Tad pēc testa rezultātu saņemšanas jūs varat aizstāt vienu antibiotiku ar citu, kas ir efektīvāka pret konkrētajām baktērijām, kas izraisīja infekciju.

- Šķidruma ievadīšana intravenozi.

Pacienti ar septisku šoku saņem lielu daudzumu šķidruma vēnā (intravenozi), lai palielinātu šķidruma daudzumu asinsritē un tādējādi paaugstinātu asinsspiedienu. Pārāk mazs šķīdumu daudzums nav efektīvs, bet pārmērīgs tilpums var izraisīt smagu sastrēgumu plaušās.

- Skābeklis.

Skābeklis tiek piegādāts caur masku vai deguna caurulēm vai caur ievietotu elpošanas (endotraheālās) cauruli. Ja nepieciešams, elpošanas atvieglošanai tiek izmantots ventilators (ierīce, kas palīdz gaisam iekļūt plaušās un izplūst no tām).

- infekcijas avota likvidēšana.

Ja ir abscesi, tie tiek iztukšoti. Katetri, zondes vai citas medicīnas ierīces, kas, iespējams, bija infekcijas avots, tiek noņemtas vai nomainītas. Lai noņemtu inficētos vai mirušos audus, var būt nepieciešama operācija.

- Citi ārstēšanas veidi.

Ja intravenozie šķidrumi nepalielina asinsspiedienu, lieto tādas zāles kā vazopresīns vai norepinefrīns (kas sašaurina asinsvadus), lai paaugstinātu asinsspiedienu un palielinātu asins plūsmu smadzenēs, sirdī un citas struktūras. Tomēr, tā kā šīs zāles var sašaurināt asinsvadus orgānos, tās dažreiz samazina asins plūsmu caur orgāniem.

Dažreiz cilvēkiem ar septisku šoku ir augsts cukura (glikozes) līmenis asinīs. Tā kā augsts cukura līmenis asinīs pasliktina imūnsistēmas reakciju uz infekciju, pacienti tiek ievadīti intravenozi insulīns lai pazeminātu līmeni glikozes līmenis asinīs.

Pacientiem, kuru asinsspiediens joprojām ir zems, neskatoties uz to, ka viņi saņem pietiekamu daudzumu šķīdumu, zāles asinsspiediena paaugstināšanai un infekcijas avota ārstēšanai kortikosteroīdi (piemēram, hidrokortizons) intravenozi.

Prognoze

Septiskais šoks ir nopietna slimība, un, neraugoties uz visiem sasniegumiem medicīnā, mirstība no tās joprojām ir augsta un var pārsniegt 40%. Mirstība ir atkarīga no daudziem faktoriem, ieskaitot organisma veidu, jutību pret antibiotikām, skarto orgānu skaitu un pacienta vecumu. Jo vairāk faktoru atbilst sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindromam, jo ​​augstāks ir mirstības līmenis. Pierādījumi liecina, ka tahipnoe un garīgā stāvokļa izmaiņas ir lielisks slikta iznākuma prognozētājs. Visbeidzot, inotropu ilgstoša lietošana asinsspiediena uzturēšanai ir saistīta arī ar sliktiem rezultātiem. Pat tiem, kas izdzīvo, paliek būtiski funkcionāli un kognitīvi traucējumi.

Komplikācijas

Mērķa orgānu mazspēja ir galvenais sepses un septiskā šoka mirstības faktors. Komplikācijas ar vislielāko negatīvo ietekmi uz izdzīvošanu ir akūts respiratorā distresa sindroms (ARDS), DIC sindroms un akūts nieru bojājums (AKI; agrāk sauca akūta nieru mazspēja [Pārsprieguma ierobežotājs]).