Troponīns: kas tas ir, etioloģija, epidemioloģija, patofizioloģija

Ievads

Steidzamu sirds slimību diagnostika ir viens no svarīgākajiem neatliekamās palīdzības ārsta uzdevumiem. Plaša sāpju krūšu kurvja diferenciāldiagnoze ir jāsamazina ātri un precīzi, lai izpildītu pacientam nepieciešamās svarīgās procedūras. Kopā ar vēsturi un fizisko pārbaudi ir vairāki svarīgi diagnostikas rīki, kas tiek izmantoti, lai atšķirtu dažādus sāpju cēloņus krūtīs. Viens no instrumentiem, kas kļuvis par nozīmīgu sirds izmeklējumu un diagnostikas sastāvdaļu, ir troponīna mērīšana. Troponīna intervāla mērījumi ir radījuši revolūciju ārkārtas medicīnas praksē un miokarda išēmijas diagnostikā un ārstēšanā.

Etioloģija un epidemioloģija

Troponīni Ir sirds regulējošie proteīni, kas atrodami sirds miocītu citoplazmā. Kad kalcijs saistās ar olbaltumvielu kompleksu, troponīna struktūra mainās, un tas izraisa mijiedarbību starp aktīna un miozīna pavedieniem. Šī mijiedarbība noved pie sirds muskuļa kontrakcijas. Troponīna komplekss sastāv no 3 apakšvienībām: cTnC, cTnI un cTnT. cTnI un cTnT ir apakšvienības, kas identificētas laboratorijas testos, kuru mērķis ir atklāt sirds muskuļa bojājumus. Ir pierādīts, ka cTnI ir tikai sirds muskuļos. Pētījumi nav spējuši noteikt cTnI nevienā ķermeņa audā nevienā jaundzimušā attīstības stadijā. Skeleta muskuļos ir konstatēts neliels cTnT daudzums, bet sirds muskuļos tas ir atrodams daudz augstākā koncentrācijā. Klīniskajos pētījumos netika konstatētas statistiski nozīmīgas atšķirības starp cTnI un cTnT troponīna testos.

Pirms troponīna parādīšanās bija vairāki dažādi sirds biomarķieri, kas tika izmantoti, lai identificētu miokarda išēmiju. Sešdesmitajos un septiņdesmitajos gados tika izmantoti tādi biomarķieri kā aspartātransamināze (AST), laktāta dehidrogenāze (LDH) un kreatīnkināzi (CK), bet to lietošana ir pārtraukta, jo trūkst specifiskuma sirds muskuļi. Nākamās paaudzes biomarķieri bija specifiskāki sirds muskuļiem un ietvēra CK-MB un LDH 1 + 2. Tomēr šiem marķieriem joprojām bija nepieņemami augsts viltus pozitīvu rādītājs, un bija nepieciešams jauns, specifiskāks biomarķieris. Troponīni pirmo reizi tika identificēti 1965. gadā, bet ticams imūnsistēmas tests, lai noteiktu to līmeni asinīs, tika izstrādāts tikai 90. gadu beigās. Ir konstatēts, ka troponīna mērījumi ir gandrīz 100% jutīgi, ja tos pārbauda 6-12 stundas pēc sāpju parādīšanās krūšu kurvī un ir ievērojami uzlabojuši sirds muskuļu bojājumu specifiku, salīdzinot ar iepriekšējiem biomarķieri. Tā klīniskās lietderības dēļ troponīna sērijveida pārbaude ir pievienota trešajai universālajai definīcijai miokarda infarktskas pašlaik ir definīcija, ko izmanto Amerikas Kardioloģijas koledža.

Patofizioloģija

Miokarda infarkts rodas, ja asins plūsma tiek bloķēta koronārajos asinsvados, kas piegādā skābekli sirds muskuļiem. Tas izraisa neatbilstību, ja skābekļa padeve neatbilst miocītu pieprasījumam pēc skābekļa, izraisot šūnu nekrozi un nāvi. Šī procesa laikā tiek pārrautas šūnu membrānas, kā rezultātā intracelulārais saturs izplūst ārpusšūnu telpā, galu galā nonākot asinsritē. Ja šīs šūnu vielas, ieskaitot troponīnus, tiek izlietas pietiekami lielos daudzumos, tad tās var atrasties cirkulējošajās asinīs.

Lielākā daļa troponīna, kas atrodams veselīgu cilvēku asinsritē, ir saistīts ar normālu sirds miocītu apgrozījumu. Lai izmērītais troponīns norādītu uz patofizioloģiskiem muskuļu bojājumiem, tam jābūt lielākam par normālā diapazona 99. procentili, kas ir aptuveni 3 standarta novirzes no vidējā. Saskaņā ar trešo universālo miokarda infarkta definīciju vajadzētu būt raksturīgam troponīna līmeņa paaugstinājumam un kritumam, mērot vairāku stundu un dienu laikā. Troponīna līmenis parasti sāk paaugstināties asinsritē 2-3 stundu laikā pēc sāpēm krūtīs. Šajā laikā līmenis turpinās pieaugt, līdz tiek sasniegts maksimums, parasti no 12 līdz 48 stundām. Nākamo 4-10 dienu laikā troponīna līmenis sāks pazemināties līdz normālam līmenim.

Diagnostikas testi

Neatliekamās palīdzības nodaļā nav iespējams pilnībā uzraudzīt troponīna līmeni no pieauguma līdz maksimumam līdz kritumam. Ja pacients sūdzas par sāpēm krūtīs, nekavējoties jāpieņem diagnostikas lēmums. Lai palīdzētu pieņemt lēmumus ārkārtas situācijās, miokarda infarkts ir sadalīts 2 kategorijās, pamatojoties uz EKG datiem; ST segmenta pacēluma miokarda infarkts (STEMI) un bez ST segmenta pacēluma miokarda infarkts (STEMI). Izmantojot STEMI, pacientiem būs paaugstināts troponīna līmenis, kā arī viena no šādām EKG izmaiņām: (1) ST segmenta pacēlums ir lielāks par 1 mm blakus esošajā noved pie abpusējām izmaiņām, (2) jaunas kreisā saišķa atzarojuma pazīmes vai (3) ST segmenta pacēlums, kas atzīmēts aizmugurē EKG. Šajā gadījumā diagnostikas un terapeitiskie risinājumi ir vienkārši. Pacientam, iespējams, ir smaga koronāro artēriju aizsprostošanās, un, ja nepieciešams, nepieciešama ārkārtas koronārā katetrizācija. ir viena vai trombolītiska terapija, lai atvērtu aizsprostoto trauku un atkārtoti ievadītu sirdi muskuļu.

STEMI tiek definēts kā sirds muskuļa bojājums, kā rezultātā palielinās troponīna līmenis, bet tam nav EKG izmaiņu, kas nosaka STEMI. NSTEMI parasti rada mazāk bojājumu miokarda audiem nekā STEMI, un sākumā nav nepieciešama ārkārtas koronārā kateterizācija. STEMI parasti ārstē ar medikamentiem, ieskaitot dubultu antitrombocītu terapiju, kā arī pilnu antikoagulantu terapiju, piemēram, heparīnu. NSTEMI ir izaicinoša problēma neatliekamās palīdzības ārstam. Iespējams, ka pacientam ar sāpēm krūtīs sākotnēji var būt negatīvs troponīns bez EKG izmaiņām, bet viss joprojām var būt STEMI, jo troponīna līmenis sāk pieaugt tikai pēc 2-3 stundām sākotnējais insults. Tas izceļ troponīna sērijveida ražošanas nozīmi ar 3 līdz 6 stundu intervālu pacientiem, kuriem ir aizdomas par išēmisku notikumu, bet kuriem sākotnēji ir normāls troponīns.

Traucējoši faktori

Viena problēma, lietojot troponīnus akūta miokarda infarkta diagnosticēšanai, ir tā, ka troponīna līmeni var paaugstināt arī citos apstākļos. Viss, kas izraisa sirds muskuļa bojājumus, var izraisīt troponīna iekļūšanu asinsritē. Visbiežākais traumu cēlonis ir skābekļa piegādes un patēriņa nepietiekamība, kas tiek novērota akūta miokarda infarkta gadījumā. Tomēr šo neatbilstību var izraisīt daudzi citi apstākļi un līdz ar to arī troponīna līmeņa paaugstināšanās. Piemēram, tahikardija var izraisīt perfūzijas samazināšanos, jo samazinās diastoliskais laiks, kad notiek koronārā asins plūsma un palielinās skābekļa patēriņš. Pacienti spēj šoks zemā asins tilpuma dēļ var būt arī neatbilstība skābekļa piegādē un patēriņā, un ir pierādīts, ka paaugstināts troponīna līmenis šiem pacientiem liecina par sliktākiem rezultātiem.

Vēl viens paaugstināta troponīna līmeņa cēlonis ir sirds muskuļa bojājumi, kas radušies ne-išēmisku iemeslu dēļ. Tieša neapaļa krūškurvja trauma var izraisīt ievērojamus miokarda bojājumus un, savukārt, palielināt troponīna līmeni. Pētījumā, kurā piedalījās 333 pacienti ar neasu krūškurvja traumu, paaugstināts troponīna līmenis tika konstatēts 144 (44%) pacientiem. Iekaisuma apstākļi, piemēram, vīrusi miokardīts un infiltratīvas slimības, piemēram, sarkoidoze, izraisa arī paaugstinātu troponīna līmeni. Troponīna noplūde var notikt arī procesu laikā ārpus sirds. Piemēram, pacientiem ar akūtu slimību bieži novērots troponīna līmeņa paaugstināšanās insultslai gan viņiem nav pazīmju koronārā sirds slimība. Viens no šīs parādības šķietamajiem mehānismiem ir veģetatīvās funkcijas pārkāpums pēc pārkāpuma smadzeņu asinsriti, kas var izraisīt pastiprinātu kateholamīna reakciju, kas ietekmē sirdi miocīti.

Vēl viena problēma, kas apgrūtina troponīnu noteikšanu akūta miokarda infarkta diagnosticēšanai, ir hroniska nieru slimība (CKD). Ir konstatēts, ka pacientiem ar CKD troponīna līmenis ir paaugstinājies virs 99. procentiles bez sirds slimību pazīmēm. Lai gan troponīnu palielināšanās mehānisms nav pilnībā izprotams, tiek pieņemts, ka tas ir saistīts ar lielām sirds audu strukturālām novirzēm un hroniskiem miokarda bojājumiem. Ir veikti arī pētījumi, kas liecina, ka nierēm ir nozīme troponīna attīrīšanā no asinsrites, lai gan nav pierādījumu, ka troponīns būtu atrodams urīnā. Tas var apgrūtināt CKD pacienta diagnozi, kurš neatliekamās palīdzības nodaļai rada sāpes krūtīs paaugstināta troponīna līmeņa dēļ.

14 dažādu pētījumu metaanalīze parādīja, ka paaugstināta troponīna līmeņa specifika virs 99. procentiles dramatiski samazinājās pacientiem ar CKD. Šiem pacientiem ir ļoti svarīgi zināt, vai troponīni laika gaitā mainās, lai redzētu, vai līmenis palielinās vai samazinās. Troponīna līmenis pacientiem ar CKD parasti ir stabils, tāpēc troponīna palielināšanās un samazināšanās vairāk norādīs uz paaugstināta troponīna sirds cēloni. Viena no pieņemtajām vadlīnijām ir tāda, ka, ja sērijveida testēšanas laikā tiek novērotas izmaiņas troponīna līmeni par 20%, iespējams, tas ir saistīts ar sirdsdarbības cēloni, lai gan šī ieteikuma pētījumi prombūtnē.

Klīniskā nozīme

Precīza diagnoze un ārstēšana sirdslēkmes Ir svarīga sastāvdaļa darbā neatliekamās palīdzības nodaļā. Troponīna testēšanas izstrādei un ieviešanai ir bijusi milzīga ietekme uz neatliekamo palīdzību. Izmantojot troponīna testēšanu, ir svarīgi apzināties trūkumus un iespējamās kļūdas un, pieņemot medicīniskus lēmumus, ņemt vērā visu klīnisko ainu. Troponīna testēšana ir mainījusi neatliekamās palīdzības sniegšanas veidu, un dziļa izpratne par tās klīniskajām sekām ir ārkārtas ārstu panākumu atslēga.