Lupus nefrīts: kas tas ir, simptomi, ārstēšana, prognoze

Kas ir vilkēdes nefrīts?

Sistēmiskā sarkanā vilkēde (SLE) ir autoimūna slimībakas izraisa hronisku iekaisumu un bojājumus vairāk nekā vienam orgānam. To klīniski un seroloģiski diagnosticē pēc autoantivielu klātbūtnes. "Lupus" - no latīņu valodas "lupus" nozīmē "vilks", jo viena no SLE raksturīgajām iezīmēm ir līdzīga vilka koduma zīmei. 400. gadā pirms mūsu ēras Pirms mūsu ēras. "Medicīnas tēvs" Hipokrāts bija pirmais, kurš dokumentēja vilkēdes gadījumu. 1700. un 1800. gados tika apspriests, vai sarkanā vilkēde ir saistīta ar tuberkuloze vai sifiliss. Lupus ir attīstījies no tīri dermatoloģiskas izpausmes līdz jaunattīstības daudzsistēmu slimībai. Viena no izplatītākajām SLE izpausmēm ir nieru slimība, kas pazīstama kā vilkēdes nefrīts.

Lupus nefrīts parasti rodas vismaz trīs gadus pēc SLE sākuma. Lupus nefrītu uzrauga, veicot kreatinīna, urīna albumīna un kreatīna attiecības analīzi un urīna analīzi. Tas ļauj novērtēt, vai kreatinīna līmenis ir palielinājies, salīdzinot ar sākotnējo kreatinīna līmeni, un proteīnūrijas klātbūtne, kas novērota vilkēdes nefrīta gadījumā. Tā kā lupus nefrīts rada lielu saslimstības palielināšanās risku, ārstēšanai ir svarīga loma, lai novērstu nieru slimības beigu stadijas (ESRD) progresēšanu.

Cēloņi

Lupus nefrīts (VN) ir bieža SLE izpausme. To galvenokārt izraisa III tipa paaugstinātas jutības reakcija, kas izraisa imūnkompleksu veidošanos. Anti-divpavedienu DNS (anti-dsDNA) saistās ar DNS, kas veido imūnkompleksu pret dsDNS. Šie imūnkompleksi tiek nogulsnēti mezangiumā, subendoteliālajā un / vai subepitēlija telpā pie nieru glomerulu bazālās membrānas. Tas noved pie iekaisuma reakcijas ar lupus nefrīta parādīšanos, kurā tiek aktivizēts komplementa ceļš, kā rezultātā rodas neitrofilu un citu iekaisuma šūnu pieplūdums. Lai gan autoimūna parādība izraisa vilkēdes nefrītu, ir arī ģenētiski komponenti, kas var predisponēt pacientam ar SLE attīstīt vilkēdes nefrītu. Piemēram, alēles polimorfisms, kas kodē imūnglobulīna receptorus uz makrofāgiem un gēnu variācijas APOL1sastopami tikai afroamerikāņu populācijās ar SLE, ir saistīti ar noslieci uz vilkēdes nefrītu.

Epidemioloģija

To parasti konstatē vairāk nekā 30% pacientu, kuriem diagnosticēta SLE. Aptuveni 10-20% pacientu var attīstīties nieru slimība beigu stadijā (ESRD). Lupus nefrīta sastopamība ASV ir augstāka nekā Eiropā. Vīriešu dzimums ir riska faktors VL attīstībai papildus jauniešu vecumam. Bērniem parasti ir smagāks vilkēdes nefrīts nekā vecākiem cilvēkiem. VN ir biežāk sastopams šādās rasu tautībās: spāņi, melnādainie un aziāti. Retāk sastopams baltajiem. Sociālekonomiskais stāvoklis ietekmē slimības gaitu. Sliktais sociālekonomiskais stāvoklis ir saistīts ar sliktāku slimības prognozi.

Patofizioloģija

Lupus nefrīts ir III tipa paaugstinātas jutības reakcijas rezultāts. Tas notiek, kad veidojas imūnkompleksi. Anti-divpavedienu DNS (anti-dsDNA), autoantiviela, saistās ar DNS, kas veido imūnkompleksu pret dsDNS. Šie imūnkompleksi tiek nogulsnēti mezangiumā, subendoteliālajā un / vai subepitēlija telpā pie nieru glomerulu bazālās membrānas. Tas noved pie iekaisuma reakcijas ar lupus nefrīta parādīšanos, kurā tiek aktivizēts komplementa ceļš, kā rezultātā rodas neitrofilu pieplūdums un izdalās pretiekaisuma citokīni. Komplementa ceļa aktivizēšana izraisa zemu C3 un C4 līmeni, kas norāda uz aktīvu VL.

Histopatoloģija

Lupus nefrīts var ietekmēt dažādas nieru daļas, ieskaitot glomerulus, intersticiju, kanāliņus un kapilāru cilpas. Papildus imūnkompleksu nogulsnēm pret dsDNS, imūnglobulīnu G (IgG), imūnglobulīnu A (IgA), imūnglobulīnu M (IgM) un komplementu (C1, C3 un paredīnu) parasti atrod kā mezangiālu, subendoteliālu un subepiteliālu noguldījumi. Var būt arī baltās asins šūnas.

Pašreizējā standartizētā lupus nefrīta klasifikācijas sistēma ir balstīta uz vadlīnijām Pasaules Veselības organizācija (PVO) un Starptautiskā nefroloģijas biedrība / Patologu biedrība nieres. Klasifikācijas sistēmas pamatā ir mikroskopiski novērotās glomerulu morfoloģiskās izmaiņas, imūnfluorescences konstatētās imūnās nogulsnes un elektronu mikroskopija.

• I klase ir minimāls mezangiālais vilkēdes nefrīts, kurā glomeruli gaismas mikroskopijā šķiet normāli. Imunofluorescence parāda imūnkompleksu nogulsnes mezangiālajā telpā.
• II klase ir proliferējoša mezangiālā VL, jo atšķirībā no I klases gaismas mikroskopijā ir redzama mezangiāla proliferācija. Līdzīgi kā I klasē, imūnfluorescence parāda arī imūnkompleksu nogulsnes mezangiālajā telpā.
• III klase - fokālais vilkēdes nefrīts. Imūnkompleksu nogulsnes var vizualizēt mezangiālā, subendoteliālā un / vai subepitēlija telpā, izmantojot imūnfluorescences attēlveidošanu.
• IV klase ir izkliedēta VL, kurā mezangiālā, subendoteliālā un / vai subepitēlija telpā var rasties imūnkompleksu nogulsnes. Bojājumi var būt segmentāli, skar mazāk nekā 50% glomerulu vai globāli, un tie ietekmē vairāk nekā 50% glomerulu.
• V klase ir membrānas VL, kurā imūnkompleksu nogulsnes ir atrodamas mezangiālajā un subepitēlija telpā. Kapilāru cilpas sabiezē, pateicoties subepitēlija imūnkompleksa nogulsnēm. Šajā klasē rodas nefrotiskā diapazona proteīnūrija. V klase var ietvert arī III un IV klases patoloģiju.
• VI klase ir attīstīta sklerozējoša VL, kurā lielākā daļa glomerulu ir sacietējuši. Tomēr imūnkompleksu nogulsnes netiek vizualizētas ar imunofluorescenci, jo vairāk nekā 90% glomerulu ir rētas.

Diagnostika

pazīmes un simptomi

Pacientiem ar vilkēdes nefrītu jau ir dažādas SLE klīniskās izpausmes. Šie klīniskie simptomi ir sāpīgi vai diskoīdi izsitumi, fotosensitivitāte, serozīts, mutes čūlas, neerozīvs artrīts, krampji, psihoze vai hematoloģiskas novirzes. Lupus nefrīts tiek diagnosticēts, pamatojoties uz laboratorijas rezultātiem, piemēram, proteīnūriju vai šūnu izliešanu. Pacienti ar VL parasti ir asimptomātiski. Var attīstīties daži cilvēki ar vilkēdes nefrītu poliūrija, niktūrija, putojošs urīns, hipertensija un pietūkums. Putojošs urīns vai noktūrija ir agrīnas proteīnūrijas pazīmes, kas norāda uz kanāliņu vai glomerulu disfunkciju. Ja proteīnūrijas pakāpe atbilst kritērijiem nefrotiskais sindroms vairāk nekā 3,5 g olbaltumvielu izdalīšanās dienā, tad hipoalbuminēmijas dēļ attīstās perifēra tūska.

Analīzes un vizualizācija

Aktīvā SLE gadījumā komplementa līmenis (C3 un C4) parasti ir zems anti-dsDNS autoantivielu klātbūtnē. Kreatinīns var būt paaugstināts vai normāls, ja ir proteīnūrija. Urīna analīze parāda proteīnūrijas, mikroskopiskas hematūrijas, sarkano asins šūnu vai sarkano asins šūnu klātbūtni. Olbaltumvielu klātbūtne urīnā norāda uz glomerulu bojājumiem. Proteīnūrija, kas pārsniedz 3,5 g dienā, ir nefrotiskā diapazonā. Ja pastāv ievērojama proteīnūrija, pilnīgs vielmaiņas panelis parādīs zemu albumīna līmeni.

Aktīvās SLE gadījumā ik pēc trim mēnešiem ieteicams veikt proteīnūrijas un hematūrijas skrīningu.

Lai izslēgtu, ir jāveic divpusēja nieru ultraskaņa hidronefroze vai obstruktīvs iemesls.

Nieru biopsija ir indicēta nefrotiskā diapazona proteīnūrijas attīstībai.

Ārstēšana

Ārstēšana lielā mērā balstās uz vilkēdes nefrīta veidu klasēm, kas apskatītas histopatoloģijas sadaļā. I un II klase parasti tiek uzraudzīta un nav nepieciešama ārstēšana. Imūnsupresīvā terapija un ārstēšana ar steroīdiem ir nepieciešama III un IV pakāpē. Nieru aizstājterapija pieder VI klasei, kad lielākā daļa glomerulu ir sacietējuši. Aktīva slimība VL parasti paredz labāku reakciju uz ārstēšanu, atšķirībā no hroniskām slimībām.

Ir svarīgi arī ārstēt riska faktorus, kas var izraisīt progresēšanu. hroniska nieru slimība (CKD) vai termināla stadijā nieru mazspēja (TPN). Jāsāk ar statīniem samazināt lipīdu līmeni, jo CKD palielina sirds un asinsvadu saslimstību un mirstību. Antihipertensīvā terapija ir indicēta ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoriem vai angiotenzīna II receptoru blokatoriem (ARB) pacientiem ar proteīnūriju un / vai arteriālā hipertensija.

Lupus nefrīta ārstēšana ietver indukcijas fāzi un uzturēšanas fāzi, izmantojot imūnsupresīvu un imūnsupresīvu terapiju. Indukcijas fāzi galvenokārt izmanto, lai izraisītu nieru reakciju ar imūnsupresantiem un pretiekaisuma līdzekļiem. Pēc nieru reakcijas iegūšanas ilgstošu uzturošo terapiju lieto, lietojot imūnsupresantus un neimūnsupresantus. Tas novērš recidīvu, bet terapijas laikā nepieciešama regulāra uzraudzība. Indukcijas terapijas laikā tiek veikta profilakse pneimocystis pneimonija. Viena no hroniskas glikokortikoīdu lietošanas problēmām ir kaulu blīvuma samazināšanās. Lai novērstu kaulu blīvuma zudumu, ir svarīgi veikt atbilstošus pasākumus ar atbilstošiem uztura bagātinātājiem un pamata DEXA skenēšanu.

- III un IV klases indukcijas terapija.

Mikofenolāta mofetilu 6 mēnešus ar 3 dienu intravenoziem glikokortikoīdiem, kam seko prednizona devas samazināšana līdz zemākajai devai. Ja pēc 6 mēnešiem ir uzlabojumi, turpiniet ar mazāko mikofenolāta mofetila vai azatioprīna devu. Ja pēc 6 mēnešiem nav uzlabojumu vai pietiekamas nieru reakcijas, pārejiet uz ciklofosfamīdu ar pulsa glikokortikoīdu un pēc tam uz ikdienas glikokortikoīdu. Ja uz to ir laba nieru reakcija, pacientam var lietot mazas mikofenolāta mofetila vai azatioprīna devas. Ja nav atbildes reakcijas uz ārstēšanu ar ciklofosfamīda-glikokortikoīdiem, pacientu var pārbaudīt ar rituksimabu vai kalcineirīna inhibitoriem, kam pievienoti glikokortikoīdi. Šo indukcijas terapiju vairāk izmanto spāņi un afroamerikāņi.

Alternatīva mikofenolāta mofetilam ir uzsākt indukcijas terapiju ar ciklofosfamīdu un pulsējošiem glikokortikoīdiem 3 dienas, kam seko pakāpeniska prednizona devas samazināšana. Ja pacients ir Eiropas izcelsmes, tad terapija tiks pārslēgta uz mazām ciklofosfamīda devām, kam sekos mikofenolāta mofetila vai azatioprīna perorāla lietošana. Ja pacients nav Eiropas izcelsmes vai kaukāzietis, tad ārstēšana pēc prednizona samazināšanas tiks pārcelta uz lielām ciklofosfamīda devām 6 mēnešus. Nieru reakcija tiek novērtēta pēc 6 mēnešu terapijas ar mazām vai lielām ciklofosfamīda devām. Ja ir laba nieru reakcija, pacients var pāriet uz uzturošo terapiju ar mikofenolāta mofetilu vai azatioprīnu. Ja nieru reakcija ir vāja vai tās nav, pacientam jāturpina lietot mikofenolāta mofetilu lielas devas ar pulsa glikokortikoīdu, kam seko perorāls prednizons vēl 6 mēnešus. Pēc tam, ja uzlabojumi netiek novēroti, pacientam jāizmēģina rituksimabs vai kalcineirīna inhibitors ar glikokortikoīdu terapiju. Ja ir laba nieru atbildes reakcija, pacientu var pāriet uz uzturošo terapiju ar nelielām mikofenolāta mofetila vai azatioprīna devām.

- V indukcijas terapijas klase.

Lielas mikofenolāta mofetila devas ar prednizonu tiek uzsāktas 6 mēnešu laikā. Ja klīniskā atbildes reakcija ir laba, uzturošo terapiju atsāk ar mazāku mikofenolāta mofetila vai azatioprīna devu. Ja uzlabojumu nav, ciklofosfamīdu ar pulsa glikokortikoīdiem turpina lietot vēl 6 mēnešus.

III, IV un V klases ārstēšana grūtniecības laikā atšķiras no iepriekš aprakstītajām tipiskajām ārstēšanas metodēm. Aktīvā vilkēdes nefrīta gadījumā tiek izmantoti glikokortikoīdi: prednizons, deksametazons vai betametazons. Azatioprīnu var iekļaut, ja var samazināt glikokortikoīdu devas. Ja grūtniecei ir viegls vilkēdes nefrīts, kā galveno ārstēšanu lieto hidroksihlorokvīnu. Ja tā vietā grūtniecei ir klīniski aktīvs vilkēdes nefrīts, tad tiek nozīmēts prednizons.

Prognoze

Lai gan vilkēdes nefrīts patiešām ir saistīts ar saslimstību un mirstību, VL prognoze ir atkarīga no tā, kurai PVO histopatoloģijas klasei tā atbilst. I klasei (minimāla) un II klasei (proliferatīva mezangiāla) ir laba ilgtermiņa prognoze. Tā kā lupus nefrīts progresē un pāriet uz dažādām klasēm, prognoze pasliktinās. III klasei ir slikta prognoze. IV klasei ir vissliktākā prognoze. Prognoze ir atkarīga arī no tā, cik agri tiek uzsākta terapija. Jo agrāk terapija tiek uzsākta slimības gaitā, jo labāka ir slimības ar lupus nefrītu prognoze.