Žults atrezija: kas tas ir, cēloņi, simptomi, ārstēšana, prognoze

Kas ir žults atrezija?

Žults atrēzija (žults atrēzija) Ir nezināmas etioloģijas obstruktīva holangiopātija, kas ietekmē gan intrahepatiskos, gan ekstrahepatiskos žultsvadus. Tas izpaužas jaundzimušo periodā kā pastāvīga dzelte, māla krāsas izkārnījumi un hepatomegālija. Stāvoklis ir letāls, ja to neārstē, un izdzīvošanas rādītājs 3 gadu laikā ir mazāks par 10%.

Agrākais šī stāvokļa pieminējums datēts ar 1817. gadu, ko veica doktors Džons Bērnss, kurš to raksturoja kā neārstējamu žults aparāta stāvokli. Vēlāk pirmos ķirurģiskos panākumus sasniedza doktors Viljams Lads 1920. gadā, bet žults atrezija joprojām bija nožēlojama. rezultāts līdz 50. gadiem, kad doktors Morio Kasai pirmo reizi aprakstīja portoenterostomiju, nogriežot proksimālo žults šķēršļus un izveidojot cilpu Roux-en-Y. Tagad tā tiek uzskatīta par standarta procedūru un tiek piedāvāta visiem bērniem, kuriem tiek veikta ķirurģiska korekcija. Attīstoties transplantācijas ķirurģijai, aknu transplantācija ir kļuvusi par iespēju bērniem, kuri vai nu ir cietuši neveiksmi atjaunot žults plūsmu sākotnējās Kasai portoenterostomijas laikā vai kam vēlāk attīstījusies aknu ciroze posmi.

pazīmes un simptomi

Bērniem jaundzimušā periodā, pastāvīgs dzelte, māla krāsas izkārnījumi un hepatomegālija. Ikvienam bērnam, kas vecāks par 14 dienām, dzelti vairs nevajadzētu uzskatīt par fizioloģisku, un bērns ir jānovērtē. Vairāk nekā pusei bērnu ar žults atreziju sākotnēji ir pigmentēti izkārnījumi, kas vēlāk kļūst aholiski, un slimības progresēšanas laikā parādās pazīmes aknu ciroze un aknu mazspējaizpaužas kā taustāma hepatomegālija, splenomegālija, ascīts, portāla hipertensijas pazīmes un attīstības traucējumi.

Cēloņi un riska faktori

Žults atrēzijas etioloģija nav zināma. Teorijas liecina par daudziem etioloģiskiem un cēloņsakarības faktoriem - gan ģenētiskiem, gan iegūtiem. Tā kā apmēram 3% līdz 20% bērnu ar žults atreziju ir kāds saistīts sindroms vai cita iedzimta anomālija un žults atrezija ir biežāk sastopama noteiktā ģeogrāfiskā vietā reģionos. Iespējams, ka slimības patoģenēzē ir kāds ģenētisks komponents, lai gan viena etioloģija vēl nav atklāta. Ir aprakstīti tikai daži ģimenes gadījumi, un dvīņiem saslimstības pieaugums netika novērots.

Ekstrahepatiskie žultsvadi vispirms kļūst redzami kā izliekums no priekšējās zarnas 20. dienā grūtniecība, un intrahepatiskie žultsvadi kļūst redzami 45. dienā, kas veidojas no primitīviem hepatocīti. Aknu hilum ir savienojums starp papildinošiem un intrahepatiskiem žultsvadiem, un veiksmīga savienošana ir būtiska atvērtas žults sistēmas attīstībai. Nesindromisks izolēts žults atresijas veids var rasties nepareizas augļa dzīves pārveidošanas dēļ aknu gurnā. To apstiprina fakts, ka žultsvadu citokeratīna krāsojumā ir līdzība pacientiem ar žultsvadu un augļa žultsvadu atreziju. trimestrī, kas palielina žults ceļu atrezijas iespējamību sakarā ar traucētu žultsvadu pārveidošanos aknu kalnā, saglabājot augļa žultsceļus kanāli.

Citas teorijas dod priekšroku iespējamiem slimības patoģenēzes iegūtajiem, iekaisuma un infekcijas cēloņiem. Rotavīruss, 3. tipa reovīruss tiek īpaši saukts par to perinatālajiem dzīvnieku modeļiem, kas izraisa žults atreziju; tomēr šie rezultāti ne vienmēr ir novēroti cilvēkiem.

Ir veikti arī pētījumi, kas parāda imūnsistēmas bojājumus kanāliem pacientiem ar žults atreziju, jo palielinās starpšūnu adhēzijas molekulas ICAM-1 ekspresija žultsvados.

Citi pētījumi atbalsta iegūto etioloģiju ar sezonālu gadījumu kopumu, īpaši ziemas mēnešos, un jo 50% bērnu ar šo slimību bija pigmentēti izkārnījumi agrākā vecumā, kas pēc tam kļuva par mālu krāsas.

Klasifikācijas.

Žults atrēzija nav atsevišķa slimība, ko izraisa īpaša etioloģija, bet gan fenotips, kas izriet no citas etioloģijas. To plaši iedala izolētās sindroma un nesindromiskās šķirnēs. Davenport u.c. grupēja noteiktas žults atresijas formas, pamatojoties uz līdzībām.

- žults atrēzijas sindroms un liesas malformācijas.

Žultsvadu atrēzija ir saistīta ar polisplēniju, asinsvadu anomālijām, tai skaitā pirmsdivpadsmitpirkstu zarnas portālu vēna, pārtraukta vena cava, azigotiska turpināšanās, sirds malformācija, malrotācija un iekšējās transponēšana orgāni. Šāda veida malformācija rodas agrīnā embrioģenēzes stadijā un ir citu anomāliju cēlonis. Mātes diabētsšķiet, ka tam ir sava loma, un šeit dominē sievietes.

- Cistiskā žults atrezija.

Šāda veida gadījumā tiek novērota žults sistēmas iznīcināšana ar cistisko dilatāciju. Tiek ziņots, ka saslimstība ir aptuveni 10%, un viņam ir labāka prognoze.

- ar citomegalovīrusu saistītā IgM + ve žults atrēzija.

Šis veids veido apmēram 10% gadījumu. Šiem bērniem ir augstāks bilirubīna un ASAT līmenis, kā arī vairāk iekaisuma infiltrātu ekstrahepatiskajā žults aparātā histoloģijā. Šai pacientu grupai ir sliktāka prognoze.

- Izolēta žults atrezija.

Šī ir lielākā grupa, bet etioloģija nav zināma.

Morfoloģiskā klasifikācija.

Morfoloģiskā klasifikācija balstās uz žults lūmena iznīcināšanas līmeni. Japānas Bērnu ķirurgu asociācija to ir klasificējusi kā:

• I tips: kopējā žultsvada iznīcināšana.
• IIa tips: kopējā aknu kanāla iznīcināšana.
• II tips b: kopējā žultsvada, aknu kanāla, cistiskā kanāla iznīcināšana bez žultspūšļa anomālijām un aknu gurnu cistiskā paplašināšanās.
• III tips: kopējā žultsvada, aknu kanāla un cistiskā kanāla iznīcināšana bez anastomētiem kanāliem aknu kalnā; šī ir visizplatītākā šķirne.

Epidemioloģija

Ir ziņots par ievērojamām žults atresijas reģionālajām atšķirībām, ar lielāku sastopamību uz vienu Taivāna un Japāna no 1 līdz 5 no 1000 dzimušajiem, Anglijā un Velsā zemāki rādītāji no 1 līdz 5 no 20 000. Dažas nelielas sērijas parādīja arī sezonas mainīgumu. Citi parādīja nelielu sieviešu pārsvaru.

Pastāv ģeogrāfiskas atšķirības starp dažāda veida žults atreziju un sindroma biežumu žults atrēzija un liesas malformācijas, kas reģistrētas Eiropas pētījumos, ir 10%, bet Āzijā - daudz mazāk. Ķīnā ir ziņots par daudziem citomegalovīrusa IgM + ve gadījumiem, kas saistīti ar žults atreziju.

Histopatoloģija

Žults atrēzijas paraugu histoloģiskā izmeklēšana parāda mainīgu lielumu aknu fibroze, žultsvadu proliferācija, žultsvadu bloķēšana, holestāze, iekaisuma šūnu infiltrācija. Starp visām pazīmēm žultsvadu proliferācija ir ļoti jutīgs un specifisks žults atrēzijas marķieris.

Diagnostika

Nav vienas metodes, kas varētu precīzi noteikt žults atresiju no citiem konjugētas hiperbilirubinēmijas cēloņiem ar augstu specifiskumu. Lai diagnosticētu, bērniem tiek veikti gan seroloģiskie, gan radioloģiskie testi, kā arī histopatoloģija.

Laboratorijas pētījumi.

Ar žults ceļu atrēziju palielinās tiešā un netiešā bilirubīna līmenis, un konjugētā daļa palielinās vairāk. Tā kā sārmainās fosfatāzes līmenis bērniem ir paaugstināts kaulu pārveidošanas dēļ, jāmēra aknām specifiskā sārmainās fosfatāzes 5 'nukleotidāzes frakcija. Gamma-glutamiltranspeptidāze (GGTP) atrodas kanāliņu žults membrānā un palielinās žults ceļu aizsprostošanās gadījumā. GGTP nodrošina žults atrēzijas diagnostikas precizitāti no 50% līdz 60%. Transamināžu līmenis serumā ir nedaudz paaugstināts.

Vizuālie pētījumi.

— Ultraskaņa.

Ultrasonogrāfija ir viegli pieejams neinvazīvs tests, kas var sniegt vērtīgu informāciju par aknu struktūru, asinsvadu caurlaidību, ascītu; un var arī izslēgt citus obstruktīvas dzelte cēloņus, piemēram, parasto žultsvadu cistu. Ultrasonogrāfija parāda žultspūšļa hipoplāziju vai neesamību. To var izdarīt gan pirms, gan pēc ēšanas; kas parādīs žultspūšļa nepildīšanu. Tas var identificēt trīsstūrveida rētas simptomu; aprakstīts kā cieta proksimāla žultsvada atlikuma klātbūtne pirms portāla vēnas bifurkācijas. Tomēr daži autori nepiekrīt šīs iezīmes precizitātei un specifikai. Antenatāli zīdaiņus ar iedzimtu žults atreziju var noteikt ar patoloģisku mātes ultraskaņu aptuveni 20 grūtniecības nedēļās, kas var veicināt agrīnu pēcdzemdību ultraskaņu un savlaicīgu nosūtīšanu uz speciālisti. Neskatoties uz ultraskaņas vienkāršību un pieejamību, šīs atresijas diagnostikas metodes diagnostikas precizitāte ir tikai 78%.

- aknu un žultsceļu scintigrāfija.

Tas izmanto ar tehnēciju marķētu diizopropilīnodiacetiķskābes savienojumu (DYSIDA). Izotopu klātbūtne zarnās izslēdz žults ceļu atreziju. Šī testa ticamība ir traucēta, ja konjugētā bilirubīna līmenis ir augsts. Tam ir arī 10% kļūdaini pozitīvu vai kļūdaini negatīvu rezultātu.

Endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija.

Nav plaši izmantots, jo jaundzimušo darbības joma ir ierobežota. Pieaugot pieredzei un pieejamībai, šī metode, visticamāk, tiks izmantota situācijās, kad citi testi nav apstiprinājuši diagnozi.

Divpadsmitpirkstu zarnas intubācija.

No žults iekrāsota šķidruma aspirācija no divpadsmitpirkstu zarnas neietver žults ceļu atreziju. Šis tests netiek plaši izmantots, jo tas ir invazīvs un neuzticams.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) un magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (MRCP)).

Šie testi nodrošina lielu precizitāti, taču tos nav viegli veikt, ņemot vērā sedācijas izmaksas un nepieciešamību, kā arī ierobežotās atļaujas šajā jaunajā vecumā.

Aknu biopsija.

Aknu biopsija ar lielu precizitāti var atšķirt atreziju no citiem holestātiskas dzelte cēloņiem. Pazīmes, kas liecina par žults atreziju, ir žultsvadu proliferācija, žults aizsprostojums, daudzkodolu milzu šūnas, aknu parenhīmas fokālā nekroze, ekstramedulāra hematopoēze un infiltrāts iekaisuma šūnas. Starp šīm pazīmēm žultsvadu izplatīšanās tiek uzskatīta par visjutīgāko un specifiskāko zīmi.

Ārstēšana

Ķirurģiskā izmeklēšana ir vienīgā metode precīzai un uzticamai žults atrēzijas diagnostikai un ārstēšanai.

- Pēcoperācijas holangiogrāfija.

Pēcoperācijas holangiogrāfija ļaus galīgi diagnosticēt atreziju, traucējot krāsvielas iekļūšanu intrahepatiskajā un ekstrahepatiskajā žults sistēmā.

- Portoenterostomija saskaņā ar Kasai.

Standarta ķirurģiskā metode ir Roux-en-Y aknu portoenterostomijas (Kasai procedūra) izveide, kurā tiek veikta žultsvadu šķiedru atlikuma izgriešana, šķiedru portāla plāksnes darbība ar sadalīšanu līdz bifurkācijai portāla vēna. Roux-en-Y cilpa atjauno žults-zarnu nepārtrauktību un ļauj žulti izplūst.

Retos gadījumos, kad žultspūslis un kopējais žultsvads nav patentēts, var apsvērt portoholecistostomijas iespēju. Tomēr anastomoze nav tik elastīga kā standarta Roux cilpa, un ir aprakstītas izmaiņas žults ceļu atkārtotā obstrukcijā ar sliktākiem ilgtermiņa rezultātiem. Viņam ir zemāks holangīta biežums. Dažos gadījumos ir aprakstīta hepaticojejunostomija ar žultsvadu I tipa atreziju, bet rezultāti ir zemāki par standarta Kasai procedūru.

Vairākas zāles tiek izmantotas kā palīgvielas pēc operācijas, lai uzlabotu žults aizplūšanu, to vidū plaši aprakstīti steroīdi un ursodeoksiholskābe. Steroīdi samazina iekaisuma reakciju un veicina žults izdalīšanos. Vienā prospektīvā, randomizētā, placebo kontrolētā pētījumā tika izmantota neliela prednizolona deva (2 mg / kg dienā), un tas parādīja ievērojami lielāku atveseļošanās ātrumu pēc dzelte steroīdu grupā, bet nesniedza nekādu labumu izdzīvošanas rādītājs. Cits START (Steroīdi žultsatrezijas randomizētā pētījumā) pētījums neuzrādīja lielu steroīdu devu pozitīvu ietekmi uz žults lūmenis sešus mēnešus pēc operācijas, un agrāk parādījās blakusparādības, kas saistītas ar steroīdi. Ursodeoksiholskābe ir hidrofila žultsskābe, un to parasti satur apmēram 1% līdz 4% no kopējā žultsskābju kopuma. Ir zināms, ka tas veicina žults izvadīšanu, un to bieži izraksta pēcoperācijas periodā.

- Aknu transplantācija.

Aknu transplantācija ir ieteicama iespēja, ja aknu ciroze ir progresējusi vai ja Kasai portoenterostomija nav izdevusies.

Prognoze

Galvenie faktori, kas nosaka apmierinošu rezultātu pēc portoenterostomijas.

- Vecums sākotnējās operācijas laikā.

Aknu fibroze ir no laika atkarīgs faktors. Tomēr portoenterostomijas vecumam un ķirurģiskās iejaukšanās rezultātiem nav lineāru attiecību. Tas tika pierādīts vecuma grupas analīzē, kas parādīja, ka līdz aptuveni 90 dienu vecumam izolētas žultsceļu šķirnes gadījumos portoenterostomijas iznākumu nevar noteikt tikai pēc vecuma atrezija.

- žults atrēzijas sindroms un liesas malformācijas

Zīdaiņi ar žults atreziju un liesas malformācijām jau reaģē uz Kasai operāciju, un viņiem ir sliktāka vispārējā prognoze ar lielāku nāves risku.

— CMVIgM + ve saistīta žults atrezija.

Zīdaiņiem ar atreziju ir visnelabvēlīgākais iznākums un vislielākais nāves risks.

— Veiksmīgs pēcoperācijas žults aizplūšanas sasniegums.

Apmierinoša žults aizplūšana ar labu žults klīrensu pēc portoenterostomijas nodrošina labāku izdzīvošanu ar vietējām aknām. Nio et al. ziņoja, ka lielākā daļa pacientu, kuri izdzīvoja vairāk nekā 20 gadus pēc tam TELAbija normāli vai vidēji paaugstināti aknu darbības testa rezultāti pēc PE. Tāpat Uchida u.c. ziņoja, ka AST līmenis serumā, kas mērīts 1 gadu pēc PE, ir spēcīgs aknu darbības traucējumu prognozētājs. Gupta u.c. ziņoja, ka pacientiem, kuru dzelte izzuda, pēc portoenterostomijas bija statistiski nozīmīgs GGT samazinājums.

— Mikroskopisko kanālu izmērs pie kalna.

Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka mikroskopisko žultsvadu izmēram sagrieztajā žultsvada atlikušajā daļā ir prognostiska vērtība. Citi šo apgalvojumu ir noraidījuši.

Komplikācijas

Pēcoperācijas komplikācijas ietver holangītu, anastomotisku noplūdi, zarnu aizsprostojums, portāla hipertensija un hepatopulmonālais sindroms.

- holangīts.

Precīzs holangīta attīstības mehānisms nav zināms. Tomēr Roux cilpas veidošanās, atjaunojot bilio-zarnu asins plūsmu, noved pie cilpas kolonizācijas ar baktērijām un predisponē augšupejošam holangītam. Par holangītu tiek ziņots 50% gadījumu.

Agrāk ķirurgi ir izmēģinājuši vairākas ķirurģiskas metodes, lai samazinātu holangīta risku, taču neviens no tiem nav palīdzējis.

Bērniem ar holangītu paaugstinās ķermeņa temperatūra, saasinās dzelte un palielinās aknu enzīmu aktivitāte. Ārstēšanai jābūt ātrai un agresīvai, izmantojot plaša spektra intravenozas antibiotikas ar labu pārklājumu pret gramnegatīvām baktērijām.

- Portāla hipertensija.

Lielākajai daļai bērnu ar žults atreziju aknu fibrozes dēļ ir augsts portāla spiediens. Tā kā aknu fibroze ir atkarīga no laika, tā korelē ar vecumu portoenterostomijas un bilirubīna līmenī. Tā ir slikta prognostiska zīme, jo lielākajai daļai bērnu attīstās portāla hipertensija, varikozas asiņošana un aknu mazspēja beigu stadijā.

- Asiņošana no varikozām vēnām.

Barības vada varikozas vēnas attīstās vidēji 2-3 gadus pēc Kasai portoenterostomijas 60% bērnu, no kuriem aptuveni 30% būs asiņošana. Endoskopiskā novērošana ir ieteicama katram bērnam ar žults atreziju. Pacientiem ar aktīvu asiņošanu nepieciešama skleroterapija vai pārsiešana.

- Ascīts.

Ascītu var izraisīt portāla hipertensija, hipoalbuminēmija un hiponatriēmija. Parasti ieteicama spironolaktona terapija.

- Intrahepatiskās cistas.

Žults cistas vai "ezeri" var attīstīties aknās pacientiem ar žults atreziju un izraisīt atkārtotus holangīta uzbrukumus. Ieteicams ilgstoši lietot plaša spektra antibiotikas. Gadījumos, kad nereaģē, nepieciešama aknu transplantācija.

- Hepatopulmonārais sindroms.

Šo sindromu raksturo cianoze, aizdusa, hipoksija un Hipokrāta pirksti. Tiek uzskatīts, ka difūzā intrapulmonālā manevrēšana ir saistīta ar zarnu izcelsmes vasoaktīviem savienojumiem, kas apiet sinusoidālo inaktivāciju. Lai mainītu procesu, parasti ir nepieciešama aknu transplantācija.

- Ļaundabīgums.

Ziņots par retiem ļaundabīgu aknu cirozes izmaiņu gadījumiem pēc portoenterostomijas (hepatocelulārā karcinoma vai holangiokarcinoma).