Lyell-syndroom: oorzaken, symptomen. behandeling, diagnose, prognose

Wat Lyell-syndroom?

Lyell-syndroom (toxische epidermale necrolyse (TEN), epidermonecrolyse) is een acute ernstige bulleuze huidziektegekenmerkt door uitgebreide gebieden van necrose (necrose) van de huid, vergezeld van een systemische toxische toestand.

Het syndroom kan in alle leeftijdsgroepen voorkomen. Meest Bij kinderen ontwikkelt TEN zich in de vorm van blaren met erythemateuze vlekken en plaques, die binnen een paar uur veranderen in uitgebreide gebieden van huidnecrose met uitgesproken epidermolyse. Weinig bij kinderen beginnen de laesies met blootstelling van het mondslijmvlies, gevolgd door grote gebieden huidnecrose, maar met tussenliggende delen van de normale huid (meer gedetailleerd zijn deze tekenen te zien op de foto onderstaand).

De ziekte gaat ook gepaard met ernstige huiduitslag, gevoeligheid van de huid, erytheem, malaise en koorts. De uitslag loopt snel weg over grote delen van de huid en vormt grote, slappe blaren. Wijdverbreide betrokkenheid van slijmvliezen is mogelijk. Vanwege het enorme oppervlak van de geërodeerde huid gaat een grote hoeveelheid lichaamsvloeistof verloren met daaropvolgende verstoringen in het water-elektrolytmetabolisme.

Een aantal geneesmiddelen zijn beschuldigd als veroorzakers, waaronder pyrazolonen, hydantoïnederivaten, sulfonamiden en barbituraten. Andere factoren die als etiologische factoren bij het syndroom van Lyell worden genoemd, zijn micro-organismen, voedsel en andere elementen die een antigeen effect hebben.

De jaarlijkse incidentie van TEN is 1 op 1.000.000.

Oorzaken Lyell-syndroom

De leidende rol bij de ontwikkeling van het syndroom wordt toegewezen aan medicijnen, waaronder de eerste plaats worden bezet door sulfamedicijnen, dan antibiotica (40%) - penicillines, tetracyclines, erytromycine en etc.; anticonvulsiva (11%) - fentoïne, carbamazepine, fenobarbital, enz.; ontstekingsremmende geneesmiddelen (5-10%) - butadion, amidopyrine, salicylaten, analgetica; geneesmiddelen tegen tuberculose - isoniazide. Het optreden van het Lyell-syndroom is echter ook mogelijk als gevolg van andere groepen geneesmiddelen - vitamines, pyrogenal, röntgencontrastmiddelen, tetanustoxoïde, enz.

De timing van de ontwikkeling van TEN vanaf het moment van inname van het medicijn dat het veroorzaakte, varieert in de regel van enkele uren (zelfs 1 uur) tot 6-7 dagen, en soms zelfs later. Van groot belang is een erfelijke aanleg voor allergieën, als gevolg van een genetisch defect in het ontgiftingssysteem van geneesmiddelen metabolieten, waardoor geneesmiddelmetabolieten epidermale eiwitten kunnen binden en een immuunrespons kunnen veroorzaken die leidt tot immunoallergische reacties. In dit geval wordt uitgegaan van de ontwikkeling van een graft-versus-host-reactie. Vond ook een frequente associatie van het syndroom van Lyell met antigenen HLA-A2, A29, B12, Dr7. Patiënten hebben een voorgeschiedenis van verschillende allergische reacties op medicijnen.

Aangenomen wordt dat de basis van de pathogenese van TEN er is een hyperergische reactie zoals het Schwarzman-Sanarelli-fenomeen, wat leidt tot gewelddadige proteolytische processen in de huid en slijmvliezen, vergezeld van een syndroom van endogene intoxicatie. Dit laatste manifesteert zich door een schending van het eiwitmetabolisme, discoördinatie van proteolyse en accumulatie in vloeibare media. het lichaam van medium-moleculaire uremische en andere eiwitten tegen de achtergrond van een afname van de functie van natuurlijke ontgiftingssystemen organisme. Daarbij komen nog schendingen van de water-zoutbalans. Een verhoging van deze status is fataal en vereist daarom spoedbehandeling. De dood komt voor in 25-75% van de gevallen van het syndroom van Lyell.

Symptomen van het syndroom van Lyell

Meestal zijn kinderen en volwassenen van jonge en middelbare leeftijd ziek. De ziekte ontwikkelt zich meestal acuut, waardoor de patiënt snel (binnen enkele uren of 1-3 dagen) in een ernstige en uiterst ernstige toestand komt.

Lichaamstemperatuur stijgt plotseling tot 39-40 ° С, op de huid romp, ledematen, gezicht er is een overvloedige verspreide uitslag in de vorm van een dieprode kleur van oedemateuze vlekken, die zich "verspreidend" vormen samenvloeiende laesies.

Na een paar uur (tot 48 uur) op een ontstoken huid meerdere bellen van verschillende groottes (tot de grootte van de handpalm) worden gevormd met een dunne, slappe, gemakkelijk te scheuren omhulling, waardoor uitgebreide pijnlijke, gemakkelijk bloedende erosies worden blootgelegd.

Al snel ziet alle huid er gebroeid uit (lijkt op een 2e graads brandwond). Ze is diffuus hyperemisch, pijnlijk; de epidermis beweegt gemakkelijk bij aanraking, symptomen komen voor "doorweekte was» (de epidermis onder de vinger verschuift, glijdt en krimpt), symptomen "handschoenen», «sokken» (de epidermis exfolieert en behoudt de vorm van de vingers, voeten).

Op de slijmvliezen van de mondholte, lippen, zijn er uitgebreide meerdere erosieve gebieden, pijnlijk, gemakkelijk bloeden, op de lippen zijn ze bedekt met hemorragische korsten en scheuren, waardoor het moeilijk is om te nemen voedsel. Het proces kan de slijmvliezen van de keelholte, het strottenhoofd, de luchtpijp, de bronchiën, het spijsverteringskanaal, de urethra, de blaas omvatten. Het slijmvlies van de geslachtsorganen wordt vaak aangetast, evenals de ogen met de ontwikkeling van erosieve blepharoconjunctivitis, iridocyclitis.

Histologisch wordt het proces op de huid en slijmvliezen gekenmerkt door necrose van de epidermis met de vorming van subepidermale en intra-epidermale blaren en een volledig verlies van de structuur van alle lagen van de epidermis. De inhoud van de blisters is steriel. De dermis is oedemateus, de infiltratie rond de vaten en klieren is klein en bestaat uit lymfocyten met een mengsel van neutrofielen en plasmacellen. Het capillair epitheel is gezwollen.

De algemene toestand van de patiënt verergert snel tot een graad van extreme ernst, die zich manifesteert door hoge koorts, hoofdpijn, uitputting, slaperigheid, symptomen van uitdroging:

• ondraaglijke dorst;
• verminderde secretie van de klieren van het spijsverteringskanaal;
• verdikking van het bloed, wat leidt tot stoornissen in de bloedsomloop en nierfunctie.

Klinisch symptomen van intoxicatie in de vorm van haaruitval, nagelplaten. Het optreden van multisysteemschade (lever, longen door het type pneumonie, opgemerkt in 30% van de gevallen, nieren tot acute tubulaire necrose) is mogelijk.

De ernstige toestand van de patiënt, naast ernstige uitdroging (dehydratie) en stoornissen in de water-elektrolytenhuishouding, manifesteert zich voornamelijk door het syndroom van endogene intoxicatie, dat wordt veroorzaakt door een verstoord eiwitmetabolisme en een verstoorde coördinatie van de proteolyse.

In dit opzicht vindt de accumulatie van oligopeptiden met een gemiddeld molecuulgewicht (SM) plaats in de lichaamsvloeistoffen, wat 2-4 keer hoger is dan de norm. Ze bestaan ​​​​uit de zogenaamde uremische fracties van eiwitten met een molecuulgewicht van 500-5000 D, evenals met een nog hoger molecuulgewicht - 10 000-30.000 D. In het bloed is er een sterke toename van de leukocytenindex van intoxicatie (LII). Deze indicatoren geven samen de ernst van endogene intoxicatie weer en kunnen worden gebruikt om de effectiviteit van de therapie te controleren.

Diagnostiek

In laboratoriumonderzoeken werd leukocytose opgemerkt met een afname van het relatieve aantal lymfocyten (cytotoxisch effect op T-lymfocyten), linker verschuiving van de formule met het verschijnen van toxische vormen neutrofielen; versneld ESR; afwezigheid van eosinofielen; LII is sterk verhoogd; een verandering in de fibrinolytische activiteit van plasma wordt uitgedrukt door de krachtige activering van de proteolytische systemen (hoog gehalte aan plasmine, plasminogeenactivatoren en een afname van het gehalte aan remmers plasminogeen); het proteïnogram wordt gekenmerkt door een afname van de totale hoeveelheid eiwit, voornamelijk door albumine, terwijl het gehalte aan globulinen wordt verhoogd; accumulatie van SM wordt scherp uitgedrukt; de biochemische analyse merkte de accumulatie van bilirubine, ureum, stikstof op, een toename van de activiteit van alanine-aminotransferase.

Bij urinetests worden microalbuminurie, proteïnurie en hematurie opgemerkt.

Het verloop van het proces zonder behandeling vordert gestaag, de ontwikkeling van longoedeem, acute tubulaire niernecrose, pyelonefritis, pneumonie, septikemie als gevolg van secundaire infectie, septische shock met fatale de uitkomst. Vaker ontwikkelen zich complicaties na 2-3 weken van de ziekte. In moderne omstandigheden, bij het corrigeren van de water- en elektrolytenbalans, eiwitmetabolisme, corticosteroïden en antibioticatherapie, is de mortaliteit 20-30%.

Het overlijdensgevaar neemt sterk toe bij late diagnose, irrationele therapie en ook bij necrolyse van 70% van de huid.

De diagnose van het syndroom van Lyell is gebaseerd op de geschiedenis, klinische presentatie en laboratoriumbevindingen.

Om de rol van een bepaald medicijn in de ontwikkeling van het proces vast te stellen, kunnen immunologische tests worden gebruikt, en met name de blast-transformatiereactie, wat wijst op een toename van de mitotische activiteit van gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt met de vorming van blastvormen (lymfoblasten) in aanwezigheid van een allergeen (vermoedelijk geneeskrachtige stof).

Differentiële diagnose uitgevoerd met een bulleuze vorm van exsudatief erythema multiforme, pemphigus en andere vormen van toxidermie.

Behandeling voor het syndroom van Lyell

Vroege ziekenhuisopname van patiënten op de intensive care is vereist om het syndroom van endogene intoxicatie te bestrijden en aandoeningen van homeostase, om water, elektrolyt, eiwitbalans en activiteit van vitale organen. Het behandelingscomplex omvat:

• Extracorporale hemosorptie: effectieve en pathogenetisch gefundeerde manier van vroege complexe therapie, wat het beste is uit te voeren in de eerste 2 dagen van de ziekte (het uitvoeren van 2-3 sessies hemosorptie onderbreekt dan de ontwikkeling) Verwerken). Tegen de 3-5e dag is endotoxicose veel meer uitgesproken en duurt het 5-6 hemosorptiesessies met een kort intersorptie-interval.
• Plasmaferese, waarvan het werkingsmechanisme, samen met ontgifting (verwijdering van endogene toxines, allergenen, immuuncomplexen, gesensibiliseerde lymfocyten) normalisatie van de immuunstatus ziek. Breng 2-3 sessies door, waardoor (in combinatie met andere middelen) het proces kan worden gestopt.
• Onderhoud van water-, elektrolyten- en eiwitbalans door de introductie van intraveneuze infusie tot 2 liter (soms 3-3,5 liter), gemiddeld 60-80 ml / kg per dag, vloeistoffen: op basis van dextran (polyglucine, reopolyglucine, reogluman, rondex, rheomacrodex, polyfer); polyvinylpyrrolidon (hemodese, neohemodese, gluconeodese, enterodese); zoutoplossingen (isotone NaCl-oplossing, Ringer-Locke-oplossing met 5% glucose, enz.); plasma (native of vers ingevroren), albumine, enz.
• Proteolyse-remmers (kontrikal, enz.) - 10.000 eenheden (tot 200.000 eenheden) per dag.
• Corticosteroïden parenteraal met een snelheid van 2-3 mg / kg lichaamsgewicht, gemiddeld 120-150 mg in termen van prednisolon, maar in in geval van onvoldoende voorziening van het therapeutische complex, kan de dosis hormonen worden verhoogd tot 300 mg en meer. De hoge dosis wordt gehandhaafd totdat het proces stabiliseert en het endogene intoxicatiesyndroom is verwijderd (7-10 dagen), waarna de dosis intensief wordt verlaagd, waarbij de patiënt overgaat op tabletvormen.
• Hepato- en nefroprotectors (cocarboxylase, essentieel, riboxine, adenosinetrifosforzuur (ATP), vitamine C, B-vitamines, E).
• antibiotica, bij voorkeur cefalosporines, beter dan de 3e generatie: in het bijzonder claforan (syn. cefotaxime), kefzol (syn cefazoline), seporine (synoniem - cefaloridine) of aminoglycosiden (gentamicine, kanamycine, amikacine, enz.) - binnen 7-14 dagen. Sluit het gebruik van penicilline, ampicilline uit.
• Sporenelementen: CaCl2, panangin voor hypokaliëmie, kaliumchloride, lasix (voor hyperkaliëmie).
• Heparine (100.000 IE per 1 kg / dag), hartmedicijnen, anabole hormonen.
• Cardiovasculaire monitoring. Zorg is uiterst belangrijk: een warme kamer met bacteriedodende lampen, een verwarmingsframe is wenselijk, zoals voor een brandwondpatiënt; veel drinken (rozenbottels), vloeibaar voedsel, steriel linnengoed en verbandmiddelen.
• Hyperbare oxygenatie (5-7 procedures) versnelt de genezing van erosie.
• uiterlijk: aerosolen met corticosteroïden en epithelialiserende, bacteriedodende middelen (oxycort, oxycyclosol, enz.), waterige oplossingen van anilinekleurstoffen methyleenblauw, gentiaanviolet; zalven 5-10% dermatol, xeroform, solcoseryl, diprogent, elokom, celestoderm V voor erosieve en ulceratieve gebieden, enz.
• Op de slijmvliezen van de mondholte voorschrijven spoelen met infusies van geneeskrachtige kruiden (kamille, salie, enz.), Smering met eiwit om de epithelialisatie van erosie te versnellen.

Het Lyell-syndroom is een ernstige ziekte met een hoog sterftecijfer, waarbij systemische behandeling van groot belang is, evenals zorgvuldige huidtherapie.

Voorspelling voor Lyell-syndroom

De prognose hangt grotendeels af van de mate van schade, de aanwezigheid van infectieuze complicaties, de tijdigheid en het volume van de medische zorg. Het gemiddelde sterftecijfer is 25-30%, in ernstige gevallen kunnen deze aantallen oplopen tot 65-70%.