Uveïtis: wat is het, oorzaken, symptomen en behandeling, prognose

algemene informatie

uveïtis Is een aandoening waarbij sprake is van een ontsteking van de uveale tractus (iris, corpus ciliare, vaatvlies) of aangrenzende structuren van het oog (netvlies, oogzenuw, glasvocht, sclera). In de meeste gevallen blijft de etiologie (oorzaak) van de ziekte onduidelijk, vaak auto-immuun van aard. Wanneer de etiologie bekend is, zijn infectieuze agentia of trauma de belangrijkste oorzaken.

• Geduldig met anterieure uveïtis heeft oogpijn, erytheem, fotofobie, overmatige tranenvloed en wazig zien. Pijn ontwikkelt zich meestal na een paar uur of dagen, behalve in gevallen van letsel. Anterior chronische uveïtis manifesteert zich als wazig zien, minimale chemosis, matige pijn of fotofobie, behalve in een acute episode.
• Posterieure uveïtis wazig zicht veroorzaakt. Pijn, chemosis en fotofobie, symptomen van uveïtis anterior zijn afwezig. Symptomen van posterieure uveïtis en pijn wijzen op letsel aan de voorste oogkamer, bacteriële endoftalmitis of posterieure scleritis.
• Wanneer intermediaire uveïtis Symptomen zijn vergelijkbaar met die van posterieure uveïtis: geen pijn en wazig zien.

Met een voldoende geschiedenis, een gedetailleerd lichamelijk onderzoek, het gebruik van diagnostische procedures en laboratoriumtests, kan een oogarts de ziekte in 80% van de gevallen diagnosticeren. Het doel van de behandeling van uveïtis is het voorkomen van verlies van gezichtsvermogen, ongemak en oogaandoeningen. De initiële therapie is niet-specifiek en bestaat uit mydriatische middelen - cycloplegische, corticosteroïde, immunomodulerende en steroïdeloze ontstekingsremmers. Het intravitreale implantaat dexamethason (Ozurdex) is goedgekeurd en geïndiceerd voor de behandeling van niet-infectieuze uveïtis die het achterste oogsegment aantast.

Later kan, afhankelijk van de resultaten van laboratoriumtests en speciale tests, een specifieke behandeling worden voorgeschreven. In de meeste gevallen is echter alleen een niet-specifieke behandeling vereist.

Voorspelling, over het algemeen goed voor patiënten die een snelle behandeling krijgen. Ernstige complicaties - staar, glaucoom, keratopathie, macula-oedeem en permanent verlies van gezichtsvermogen kunnen optreden als de aandoening onbehandeld blijft. Het type uveïtis, evenals de ernst, duur en respons op behandeling of andere comorbiditeiten, blijven voorspellende factoren.

Classificatie van uveïtis

De meest gebruikte classificatie van uveïtis is: volgens de anatomische locatie van de ontsteking. Deze classificatie omvat:

• anterieure uveïtis (iritis, iridocyclitis, anterieure cyclitis);
• intermediaire uveïtis (voor planiet, posterieure cyclitis, hyalitis);
• posterieure uveïtis (focale, multifocale of diffuse choroiditis, choriortinitis, retinitis en neuroretinitis).

Een andere klinische classificatie van uveïtis houdt rekening met etiologische criteria. Het heeft drie hoofdcategorieën:

• infectieuze uveïtis (bacterieel, schimmelachtig, viraal, parasitair);
• niet-infectieuze uveïtis (bekende systemische associaties, geen bekende systemische associaties);
• maskeradesyndroom (neoplastisch, niet-tumor).

Na anatomische classificatie uveïtis wordt als volgt beschreven:

• begin (plotseling of langzaam);
• duur (beperkt - tot 3 maanden of langdurig - meer dan 3 maanden);
• ontwikkeling (acuut, terugkerend of chronisch);
• lateraliteit (unilateraal, bilateraal).

Lokalisatie van het ontstekingsproces

Anatomische lokalisatie van het ontstekingsproces is een van de belangrijkste indicaties voor pathogenese en behandeling.

Voorkant.

Anterieure uveïtis omvat een ontsteking van het voorste segment van het oog. Dit is de meest voorkomende vorm van intraoculaire ontsteking. De meeste patiënten hebben geen systemische ziekte. Bij 50% van de patiënten met een ontsteking is ook de anterieure oogziekte overheersend, veroorzaakt door een trauma of, meestal, een idiopathisch postviraal syndroom.

Uveïtissyndromen geassocieerd met voornamelijk betrokkenheid van het anterieure segment omvatten HLA-B27-syndromen, herpes simplex-virusinfectie en gordelroos, Fuchs' heterochrome iridocyclitis en meerdere artritische syndromen. Secundaire iatrogene ziekte wordt waargenomen in de postoperatieve periode, vooral met chirurgische complicaties, verwondingen, seton of sclerotische implantaten, hoornvliestransplantatie, kapselruptuur of implantatie van vaste intraoculaire lenzen.

Tussenliggend.

De term intermediaire uveïtis wordt gebruikt wanneer de belangrijkste plaats van ontsteking zich in het midden van de oogbol bevindt en omvat posterieure cyclitis, hyaliet, choroiditis en chorioretinitis. De term tussenproduct wordt gebruikt als er sprake is van een gelijktijdige infectie (ziekte van Lyme) of een systemische ziekte (sarcoïdose). Soms kan een ontsteking van de voorste glasachtige cellen optreden, wat wijst op een eerdere primaire bron van de ziekte. Intermediaire uveïtis of cyclitis wordt meestal geassocieerd met onderliggende granulomateuze ziekten (tuberculose, sarcoïdose, de ziekte van Lyme, syfilis).

Achterkant.

Posterieure uveïtis is een ontsteking van het vaatvlies, het netvlies en de oogzenuw en omvat retinochoroiditis, retinitis en neuroretinitis. Retinitis manifesteert zich door een toxoplasmatische of herpesinfectie. Choroiditis kan optreden bij elke granulomateuze uveïtis (tuberculose, sarcoïdose, syfilis), histoplasmose of meer algemene syndromen zoals serpigous chorioretinitis. Bij toxoplasmose, virale retinitis, lymfoom of sarcoïdose, kan optische papillitis optreden.

Panuveit.

De term wordt gebruikt voor situaties waarin er geen preferentiële lokalisatie van ontsteking is, maar ontsteking wordt waargenomen in de voorste kamer, het glasvocht en het netvlies / choroidea. Diffuse uveïtis, panuveïtis of endoftalmitis komt meestal voor bij gegeneraliseerde infecties zoals bij kinderen toxocariasis, postoperatieve bacteriële endoftalmitis of ernstige toxoplasmose.

Pathofysiologisch mechanisme

De etiologie van uveïtis is vaak idiopathisch (spontaan). Het is echter bekend dat genetische, traumatische of infectieuze mechanismen bijdragen aan het ontstaan ​​van de ziekte. Ziekten die een patiënt vatbaar maken voor uveïtis zijn onder meer:

• inflammatoire darmziekte;
• Reumatoïde artritis;
• systemische lupus erythematosus;
• sarcoïdose;
• tuberculose;
• syfilis;
• AIDS.

Traumatisch mechanisme wordt beschouwd als een combinatie van microbiële besmetting en de ophoping van necrotische producten op de plaats van de verwonding, waardoor pro-inflammatoire processen worden gestimuleerd.

Voor infectieuze etiologie bij uveïtis wordt aangenomen dat een immuunrespons gericht tegen vreemde moleculen of antigenen de bloedvaten en cellen van het uveale kanaal kan beschadigen.

Wanneer uveïtis samen met auto-immuunziekten, kan het mechanisme een overgevoeligheidsreactie zijn waarbij de ophoping van immuuncomplexen in het oogstelsel betrokken is.

Risicofactoren

Hoewel uveïtis vaak wordt geassocieerd met: systeemziekte, heeft ongeveer 50% van de patiënten idiopathische uveïtis, die niet is geassocieerd met een ander klinisch syndroom. Acute niet-rangulomateuze uveïtis is in verband gebracht met ziekten die verband houden met het B27 humaan leukocytenantigeen, waaronder:

• spondylitis ankylopoetica;
• opruiend darm ziekte;
• reactieve artritis;
• psoriatische arthritis;
• Ziekte van Behcet.

Herpes simplex, herpes zoster, de ziekte van Lyme en trauma zijn ook geassocieerd met acute niet-granulomateuze uveïtis.

Chronische niet-rangulomateuze uveïtis geassocieerd met reumatoïde artritis, chronische renale iridocyclitis en heterochrome Fuchs iridocyclitis. Chronische granulomateuze uveïtis komt voor bij sarcoïdose, syfilis en tuberculose.

Posterieure uveïtis wordt gevonden samen met toxoplasmose, oculaire histoplasmose, syfilis, sarcoïdose en bij mensen met immunodeficiëntie, herpesinfectie, candidiasis of cytomegalovirus. Embolische retinitis kan ook posterieure uveïtis veroorzaken.

Tekenen en symptomen

Symptomen en tekenen kunnen subtiel zijn en kunnen variëren afhankelijk van de locatie en de ernst van de ontsteking.

• anterieure uveïtis meestal het meest symptomatisch, meestal met pijn, roodheid, fotofobie en verminderde gezichtsscherpte. Tekenen zijn onder meer blozen van het bindvlies naast het hoornvlies.
• Intermediaire uveïtis in de regel pijnloos en vergezeld van myodesiose en verminderde gezichtsscherpte. De gezichtsscherpte kan worden verminderd als gevolg van myodesopsis of cystoïd macula-oedeem, dat optreedt als gevolg van extravasatie van bloed uit de bloedvaten in de macula.
• Posterieure uveïtis kan verschillende symptomen veroorzaken, maar meestal veroorzaakt het myodesopsis en verminderde gezichtsscherpte, zoals in het geval van intermediaire uveïtis. Aanwezige tekenen zijn onder meer cellen in het glasvocht, witte of gelige laesies in het netvlies (retinitis) en/of in het vaatvlies (choroiditis), exsudatieve netvliesloslating, retinale vasculitis en visueel oedeem papil.
• Diffuse uveïtis kan een of alle van de bovenstaande symptomen en tekenen veroorzaken.

De gevolgen van uveïtis zijn onder meer een ernstig en onomkeerbaar verlies van gezichtsvermogen, vooral wanneer het niet wordt herkend en/of onjuist wordt behandeld. De meest voorkomende complicaties zijn:

• staar;
• glaucoom;
• netvliesloslating;
• neovascularisatie van het netvlies, de oogzenuw of de iris;
• cystisch macula-oedeem, de meest voorkomende oorzaak van verminderde gezichtsscherpte bij uveïtis.

Diagnostiek

Laboratoriumonderzoek

De volgende laboratoriumtests kunnen nodig zijn:

• treponema-specifieke serologie, zoals fluorescentie-absorptietest van treponemale antilichamen (FTA-ABS), voor de diagnose van syfilis
• sedimentatiesnelheid van erytrocyten, serumlysozym en angiotensine-converterend enzym kunnen helpen bij het beoordelen van patiënten met sarcoïdose; ze zijn echter niet specifiek of gevoelig;
• HLA-B27 genetische typering;
• analyse van antilichamen tegen nucleaire antigenen (ANA) en reumafactor (RF) kan worden aangesteld bij verdenking juveniele idiopathische artritis;
• Lyme-serologie moet worden uitgevoerd als de ziekte van Lyme wordt vermoed;
• serumcreatinine, Analyse van urineinclusief bèta-2-microglobulinespiegels;
• ELISA-test voor toxoplasmose met posterieure uveïtis.

Visualisatiestudies

• Een thoraxfoto kan sarcoïdose en tuberculose helpen uitsluiten. Het is echter niet erg specifiek of gevoelig.
• CT met hoge resolutie is gevoeliger dan conventionele röntgenfoto's voor het detecteren van sarcoïdose, en zijn moet worden gedaan als de röntgenfoto negatief is en sarcoïdose wordt vermoed als etiologie ontsteking van de ogen.
• Röntgenfoto's van de sacro-iliacale, lumbale en thoracolumbale wervelkolom kunnen nodig zijn als spondylitis ankylopoetica wordt vermoed.
• MRI van de hersenen kan helpen bij verdenking op intraoculair lymfoom of multiple scleroseen deze twee aandoeningen zijn geassocieerd met intermediaire en glasachtige uveïtis of subretinale laesies.

Aanvullende procedures

• Een biopsie van eventuele subconjunctivale knooppunten of traanklieren kan helpen bij het diagnosticeren van sarcoïdose.
• Glasvochtbiopsie kan geïndiceerd zijn als er een diagnostisch dilemma is of als een infectie of maskeradesyndroom wordt vermoed.
• Een lumbaalpunctie kan nodig zijn om intraoculair lymfoom uit te sluiten.

behandeling van uveïtis

Farmacologische therapie

Cycloplegische middelen.

Een langwerkend cycloplegisch middel zoals scopolamine, homatropine, cyclopentolaat of zelfs atropine, moet worden gebruikt om de vorming van posterieure synechia te voorkomen bij symptomatische acute uveïtis anterior. Langdurig gebruik van sterke cycloplegische druppels wordt niet aanbevolen.

Corticosteroïden.

Deze groep geneesmiddelen moet actief worden gebruikt in de beginfase van de therapie. In de meeste gevallen van acute uveïtis anterior (geassocieerd met HLA-B27), worden eerst elk uur lokale corticosteroïden, zoals prednisolonacetaat 1%, toegediend. Difluprednaat kan in minder frequente doses worden gebruikt en kan nuttig zijn wanneer een sterker effect gewenst is. Subconjunctivale injectie van laatwerkende steroïden kan nuttig zijn als de patiënt geen lokale therapie krijgt of als de irritatie niet alleen reageert op lokale corticosteroïden. Subtenon-injectie van een langwerkende corticosteroïde zoals triamcinolonacetaat bedoeld voor ernstigere episodes, vooral indien geassocieerd met cystoïd geel oedeem vlekken.

In ernstige gevallen van uveïtis anterior kan de toevoeging van een oraal corticosteroïd aan de lokale behandeling noodzakelijk zijn. Hoge intraoculaire druktherapie wordt uitgevoerd zoals voorgeschreven. Voor anterieure virale uveïtis kan antivirale therapie nuttig zijn, waaronder valganciclovir om het cytomegalovirus te onderdrukken. In chronische gevallen, zoals anterieure uveïtis geassocieerd met juveniele reumatoïde artritis, kunnen systemische immunomodulerende middelen nodig zijn.

Systemische immunomodulatoren.

Immunomodulerende en immunosuppressiva kunnen nuttig zijn bij patiënten die niet reageren op: corticosteroïden die chronische uveïtis hebben of die na gebruik ernstige bijwerkingen krijgen corticosteroïden. Er zijn verschillende middelen gebruikt, waaronder methotrexaat, azathioprine, cyclosporine A, mycofenolaatmofetil, cyclofosfamide en chloorambucil. Myelosuppressie en secundaire infecties zijn de meest voorkomende bijwerkingen van deze middelen.

Tumornecrosefactor-alfa (TNF-alfa)-remmers kunnen nuttig zijn bij patiënten met seronegatieve spondyloartropathie, waaronder spondylitis ankylopoetica. Deze middelen omvatten infliximab, etanercept en adalimumab. Infliximab is effectief in het verminderen van het aantal eerdere episodes van uveïtis bij patiënten met spondylitis ankylopoetica. En adalimumab kan effectief zijn.

Chirurgische therapie

Chirurgische interventie omvat behandeling van complicaties (cataract, netvliesloslating, glaucoom) of gerichte behandeling in geval van ernstige intraoculaire ontsteking door implantatie op het niveau van het glasvocht van bepaalde apparaten die lokaal krachtig afgeven ontstekingsremmende medicijnen.

In de meeste gevallen geneest uveïtis na een juiste behandeling zonder complicaties, maar hiervoor is volledige medewerking van de patiënt vereist een arts die de behandelend arts moet informeren over eventuele veranderingen in symptomen, de aanbevelingen van de oogarts moet opvolgen en er alles aan moet doen vereist.

Verloop en prognose

Patiënten hebben nodig: medisch toezichtomdat de behandeling met steroïden geleidelijk wordt afgebouwd totdat de ontsteking volledig is geëlimineerd. De patiënt zal 2-3 weken na het stoppen van alle medicatie opnieuw worden geëvalueerd om te bevestigen dat er geen tekenen van ontsteking zijn.

Bij chronische granulomateuze irritatie behandeling met corticosteroïden moet voor een langere periode, 2-3 jaar, worden voortgezet. Sommige ziekten zijn chronisch en vereisen een zeer langdurige behandeling. Na beëindiging van de werking van immunomodulatoren kan de ziekte binnen enkele maanden terugkeren.

Herhaalde episodes van irritatie en secundaire therapie kunnen leiden tot cataractvorming en glaucoom. Langdurige hypotensie als gevolg van disfunctie van het corpus ciliare (atrofie en loslating) is zeldzaam.

In gevallen granulomateuze uveïtis de meeste patiënten zullen terugkerende ontstekingen hebben. De algehele visuele prognose voor patiënten met terugkerende irritatie is goed in afwezigheid van cataracten, glaucoom of posterieure uveïtis.