Diabetes mellitus: oorzaken, tekenen en symptomen van diabetes, behandeling

suikerziekte (diabetes mellitus, diabetes mellitus) - een chronische stofwisselingsziekte, die zich manifesteert in de vorm van een absoluut of relatief tekort aan het eiwithormoon van de alvleesklier in het bloed, insuline genaamd, en gekenmerkt door een schending van het metabolisme van dextrose in het lichaam - aanhoudende hyperglykemie, die vervolgens leidt tot stoornissen in het metabolisme van vetten, eiwitten, minerale zouten en water.

Vervolgens leer je: wat is diabetes mellitus, de belangrijkste soorten, symptomen en behandelmethoden.

Soorten diabetes mellitus (classificatie)

Classificatie van diabetes mellitus door het optreden van:

1. Suiker diabetes type 1 - gekenmerkt door een absoluut tekort aan insuline in het bloed
   1. Auto-immuun - antilichamen vallen β - cellen van de pancreas aan en vernietigen ze volledig;
   2. Idiopathisch (zonder duidelijke oorzaak);
2. Diabetes mellitus type 2 - relatief gebrek aan insuline in het bloed. Dit betekent dat de kwantitatieve indicator van het insulineniveau binnen het normale bereik blijft, maar afneemt het aantal hormoonreceptoren op de membranen van doelcellen (hersenen, lever, vetweefsel, spieren).
3. zwangerschapsdiabetes - een acute of chronische aandoening, die zich manifesteert in de vorm van hyperglykemie tijdens de zwangerschap van een foetus door een vrouw.
4. Andere (situationele) oorzaken van diabetes - verminderde glucosetolerantie veroorzaakt door oorzaken die geen verband houden met de pathologie van de pancreas. Kan tijdelijk en permanent zijn.

Soorten diabetes:

• medicijn;
• besmettelijk;
• genetische defecten in het insulinemolecuul of zijn receptoren;
• geassocieerd met andere endocriene pathologieën:
  • Ziekte van Itsenko-Cushing;
  • bijnieradenoom;
  • Ziekte van Graves.

Indeling van diabetes mellitus naar ernst:

• Lichte vorm - gekenmerkt door hyperglykemie van niet meer dan 8 mmol / l, onbeduidende dagelijkse schommelingen in het suikergehalte, afwezigheid van glucosurie (suiker in de urine). Vereist geen farmacologische correctie met insuline.

Heel vaak kunnen in dit stadium klinische manifestaties van de ziekte echter afwezig zijn tijdens instrumentele diagnostiek de eerste vormen van typische complicaties met schade aan perifere zenuwen, microvaten van het netvlies, nieren worden al gedetecteerd, harten.

• Matige ernst - glucose niveau in het perifere bloed bereikt 14 mmol / l, glucosurie verschijnt (tot 40 g / l), de inkomende ketoacidose — een sterke toename van ketonlichamen (metabolieten van vetafbraak).

Ketonlichamen worden gevormd als gevolg van energiegebrek van cellen. Bijna alle glucose circuleert in het bloed en dringt niet door in de cel, en het begint vetopslag te gebruiken om ATP te produceren. In dit stadium wordt de glucosespiegel onder controle gehouden met behulp van dieettherapie, het gebruik van orale antihyperglycemische geneesmiddelen (metformine, acarbose, enz.).

Klinisch gemanifesteerd door verminderde nierfunctie, cardiovasculair systeem, gezichtsvermogen, neurologische symptomen.

• Zware stroom - bloedsuikerspiegel hoger is dan 14 mmol / l, met schommelingen tot 20 - 30 mmol, glucosurie boven 50 mmol / l. Volledige afhankelijkheid van insulinetherapie, ernstige disfunctie van bloedvaten, zenuwen, orgaansystemen.

Indeling naar het niveau van compensatie voor hyperglykemie:

Een vergoeding - dit is voorwaardelijk - de normale toestand van het lichaam, in aanwezigheid van een chronische ongeneeslijke ziekte. De ziekte kent 3 fasen:

1. Een vergoeding - een dieet of insulinetherapie stelt u in staat normale bloedglucosewaarden te bereiken. Angiopathieën en neuropathieën vorderen niet. De algemene toestand van de patiënt blijft lange tijd bevredigend. Er is geen schending van het suikermetabolisme in de nieren, de afwezigheid van ketonlichamen, aceton. Geglycosyleerd hemoglobine is niet hoger dan 5%;
2. METsubcompensatie - de behandeling corrigeert het bloedbeeld en de klinische manifestaties van de ziekte niet volledig. Bloedglucose is niet hoger dan 14 mmol/l. Suikermoleculen beschadigen erytrocyten en geglycosyleerd hemoglobine verschijnt, schade aan microvaten in de nieren manifesteert zich in de vorm van een onbeduidende hoeveelheid glucose in de urine (tot 40 g / l). Aceton in de urine wordt niet gedetecteerd, maar milde manifestaties van ketoacidose zijn mogelijk;
3. Decompensatie - de meest ernstige fase van diabetespatiënten. Komt meestal voor in de late stadia van de ziekte of totale schade aan de pancreas, evenals insulinereceptoren. Het wordt gekenmerkt door een algemene ernstige toestand van de patiënt tot aan coma. De glucosespiegel kan niet gecorrigeerd worden met behulp van de boerderij. medicijnen (meer dan 14 mmol / l). Hoge aantallen suiker in urine (meer dan 50 g/l), aceton. Geglycosyleerd hemoglobine overschrijdt aanzienlijk de norm, hypoxie treedt op. Bij een langdurig beloop leidt deze aandoening tot coma en de dood.

De oorzaken van diabetes mellitus

Diabetes mellitus (afgekort DM) is een polyetiologische aandoening.

Er is geen enkele factor die diabetes mellitus zou veroorzaken bij alle mensen met deze pathologie.

De belangrijkste oorzaken voor de ontwikkeling van de ziekte:

Type I diabetes mellitus:

• Genetische oorzaken van diabetes mellitus:
  • aangeboren insufficiëntie van β-cellen van de pancreas;
  • erfelijke mutaties in genen die verantwoordelijk zijn voor insulinesynthese;
  • genetische aanleg voor auto-agressie van het immuunsysteem tegen β-cellen (naaste familieleden hebben diabetes);
• Infectieuze oorzaken van diabetes mellitus:
  • pancreatotrope (die de pancreas aantasten) virussen: rodehond, herpestype 4, bof, Hepatitis A, B, C. Menselijke immuniteit begint de cellen van de pancreas te vernietigen, samen met deze virussen, waaruit diabetes ontstaat.

Type II diabetes heeft de volgende oorzaken:

• erfelijkheid (de aanwezigheid van diabetes bij de nabestaanden);
• viscerale obesitas;
• Leeftijd (meestal ouder dan 50 - 60 jaar);
• lage vezelinname en hoge inname van geraffineerde vetten en enkelvoudige koolhydraten;
• hypertone ziekte;
• atherosclerose.

Uitlokkende factoren

Deze groep factoren is op zichzelf niet de oorzaak van de ziekte, maar vergroot de kans op ontwikkeling aanzienlijk in het geval van een genetische aanleg.

• hypodynamie (passieve levensstijl);
• zwaarlijvigheid;
• roken;
• overmatig alcoholgebruik;
• het gebruik van stoffen die de alvleesklier aantasten (bijvoorbeeld medicijnen);
• overtollig vet en eenvoudige koolhydraten in de voeding.

Diabetes symptomen

Diabetes mellitus is een chronische ziekte, dus symptomen treden nooit plotseling op. Symptomen bij vrouwen en symptomen bij mannen zijn bijna hetzelfde. Met de ziekte zijn manifestaties van de volgende klinische symptomen in verschillende mate mogelijk.

• Constante zwakte, verminderde prestaties - ontstaat als gevolg van chronische energiegebrek van hersencellen en skeletspieren;
• Droge en jeukende huid - door het constante verlies van vocht in de urine;
• Duizeligheid, hoofdpijn - tekenen van diabetes mellitus - door een gebrek aan glucose in het circulerende bloed van de cerebrale vaten;
• Frequent urineren - treedt op als gevolg van schade aan de haarvaten van de glomeruli van de nefronen van de nieren;
• Verminderde immuniteit (vaak ARVI, langdurige niet-genezing van wonden op de huid) - de activiteit van T - cellulaire immuniteit is aangetast, de huid is slechter in het vervullen van een barrièrefunctie;
• Polyfagie - een constant hongergevoel - deze aandoening ontstaat door het snelle verlies van glucose in de urine en het onvoldoende transport naar de cellen;
• Verminderd zicht - oorzaak — schade aan microscopisch kleine netvliesvaten;
• Polydipsie - constante dorst als gevolg van - frequent urineren;
• Gevoelloosheid van de ledematen - langdurige hyperglykemie leidt tot specifieke polyneuropathie - schade aan sensorische zenuwen door het hele lichaam;
• Pijn in de regio van het hart - vernauwing van de kransslagaders als gevolg van atherosclerose leidt tot een afname van de bloedtoevoer naar het myocard en spastische pijn;
• Verminderde seksuele functie - rechtstreeks verband houdt met een verminderde bloedcirculatie in de organen die geslachtshormonen produceren.

Diabetes diagnose

Diagnose van diabetes is meestal eenvoudig voor een gekwalificeerde specialist. Een arts kan een ziekte vermoeden op basis van de volgende factoren:

• Een diabetespatiënt klaagt over polyurie (een toename van de dagelijkse hoeveelheid urine), polyfagie (constante honger), zwakte, hoofdpijn en andere klinische symptomen.
• Tijdens een preventieve bloedtest voor glucose niveau de indicator was hoger dan 6,1 mmol/L op een lege maag, of 11,1 mmol/L 2 uur na het eten.

Als dit symptoom wordt gedetecteerd, worden een aantal tests uitgevoerd om de diagnose te bevestigen / weerleggen en om de oorzaken van het optreden te achterhalen.

Laboratoriumdiagnose van diabetes

Orale glucosetolerantietest (OGTT)

Een standaardtest om het functionele vermogen van insuline te bepalen om glucose te binden en normale bloedglucosespiegels te behouden.

De essentie van de methode: in de ochtend op de achtergrond 8 uur nuchter bloed wordt afgenomen om de nuchtere glucosespiegels te beoordelen. In 5 minuten de arts geeft de patiënt 75 g glucose opgelost in 250 ml water te drinken. Over 2 uur er wordt een tweede bloedmonster afgenomen en de suikerspiegel wordt opnieuw bepaald.

Tijdens deze periode verschijnen meestal de eerste symptomen van diabetes.

Criteria voor het evalueren van de analyse van OGTT:

Norm
Op een lege maag	< 5,6
2 uur na OGTT	< 7,8
suikerziekte (vereist didifferentiële diagnose voor soorten diabetes)
Op een lege maag	≥ 6,1
2 uur na OGTT	≥ 11,1
Willekeurige definitie	≥ 11,1

Bepaling van het gehalte aan geglycosyleerd hemoglobine (C - HbA1c)

Geglyceerde hemoglobine of HbA1C Is de hemoglobine van erytrocyten, die transformatie ondergaat als gevolg van contact met glucose. De concentratie in het bloed heeft een directe correlatie met het glucosegehalte, wat het mogelijk maakt om de compensatie van de toestand van de patiënt met diabetes te beoordelen.

Norm - tot 6%

• Twijfelachtig resultaat - 6 - 6,4%;
• Met diabetes mellitus - meer dan 6,4%.

Bepaling van het niveau van C - peptide

C - peptide Is een fragment van een pro-insulinemolecuul. Wanneer het C-peptide wordt gesplitst, wordt insuline functioneel actief. De concentratie van deze stof in het bloed stelt u in staat om de secretie van insuline in de pancreas te beoordelen.

Norm: 0,79 - 1,90 ng/ml (SI: 0,27-0,64 mmol/L).

Bepaling van het proinsulinegehalte

Met deze test kunt u onderscheid maken tussen verschillende pancreasziekte klieren en diabetes. Een toename van pro-insuline in het bloed duidt meestal op een endocriene tumor - insulinoom (een vrij zeldzame pathologie). Ook kunnen hoge concentraties van pro-insulinemoleculen wijzen op type 2 diabetes.

De norm is 3,3 - 28 pmol/l.

Bepaling van het niveau van antilichamen tegen bètacellen van de pancreas

Een van de meest nauwkeurige tests om de aanwezigheid en oorzaken van diabetes te bepalen. De test wordt uitgevoerd bij risicogroepen (mensen met aanleg voor diabetes, bijvoorbeeld als de dichtstbijzijnde) familieleden hebben deze ziekte), evenals patiënten met een verminderde glucosetolerantie met OGTT leiden.

Hoe hoger de titer van specifieke antilichamen, hoe waarschijnlijker de auto-immuunetiologie van de ziekte, en hoe sneller bètacellen worden vernietigd en het insulinegehalte in het bloed afneemt. Bij diabetici is het meestal meer dan 1:10.

Norm - Titer: minder dan 1: 5.

• Als de antilichaamtiter binnen het normale bereik blijft, maar de nuchtere glucoseconcentratie hoger is dan 6,1, wordt de diagnose gesteld - type 2 diabetes mellitus.

Insuline-antilichaamniveau

Nog een specifieke immunologische analyse. Het wordt uitgevoerd voor differentiële diagnose bij patiënten met diabetes (type 1-diabetes en type 2-diabetes). Bij overtreding van de glucosetolerantie wordt bloed afgenomen en wordt een serologische test uitgevoerd. Het kan ook de oorzaken van diabetes aangeven.

De norm van AT tot insuline is 0 - 10 U/ml.

• Als de C (AT) hoger is dan normaal, is de diagnose diabetes type 1. Auto-immuun diabetes mellitus;
• Als C (AT) binnen de referentiewaarden ligt, is de diagnose diabetes type 2.

Niveautest antilichamen tegenGAD(Glutaminezuurdecarboxylase)

GAD is een specifiek membraanenzym in het centrale zenuwstelsel. Tot nu toe is de logische correlatie tussen de concentratie van antistoffen tegen GAD en het ontstaan ​​van diabetes mellitus type 1 niet duidelijk, maar deze antistoffen in het bloed worden bij 80% - 90% van de patiënten bepaald. GAD-antistoffen worden aanbevolen in risicogroepen voor het diagnosticeren van prediabetes en het voorschrijven van een preventief dieet en farmacologische therapie.

De norm van AT GAD is 0 - 5 IE / ml.

• Een positief resultaat bij normale glycemie duidt op een hoog risico op type 1 diabetes mellitus;
• Een negatief resultaat bij een verhoogde bloedsuikerspiegel duidt op het ontstaan ​​van diabetes type 2.

Bloed insulinetest

Insuline - een zeer actief hormoon van de endocriene pancreas, gesynthetiseerd in de bètacellen van de eilandjes van Langerhans. De belangrijkste functie is het transporteren van glucose naar somatische cellen. Een verlaging van het insulinegehalte is de belangrijkste schakel in de pathogenese van de ziekte.

Insulineconcentratie norm - 2,6 - 24,9 U / ml

• Onder de norm - de mogelijke ontwikkeling van diabetes en andere ziekten;
• Bovengemiddeld - alvleesklier tumor (insulinoom).

Instrumentele diagnose van diabetes

Pancreas echografie

Met de methode van echografie kunt u morfologische veranderingen in de weefsels van de klier detecteren.

Gewoonlijk wordt bij diabetes mellitus diffuse schade bepaald (gebieden van sclerose - vervanging van functioneel actieve cellen door bindweefsel).

Ook kan de alvleesklier vergroot zijn, tekenen van oedeem vertonen.

Angiografie van de bloedvaten van de onderste ledematen

De slagaders van de onderste ledematen zijn het doelorgaan bij diabetes mellitus. Langdurige hyperglykemie veroorzaakt een toename van het cholesterolgehalte in het bloed en atherosclerose, wat leidt tot een afname van de weefselperfusie.

De essentie van de methode is de introductie van een speciaal contrastmiddel in de bloedbaan met gelijktijdige monitoring van de vasculaire doorgankelijkheid op een computertomograaf.

Als de bloedtoevoer aanzienlijk wordt verminderd ter hoogte van de benen van de onderste ledematen, de zogenaamde "diabetische voet». De diagnose diabetes mellitus is gebaseerd op deze onderzoeksmethode.

Nier echografie en ECHO KG hart

Methoden voor instrumenteel onderzoek van de nieren, waardoor schade aan deze organen kan worden beoordeeld in aanwezigheid van een diagnose van diabetes mellitus.

Microangiopathieën ontwikkelen zich in het hart en de nieren - vasculaire laesies met een significante afname van hun lumen en dus een verslechtering van de functionele vermogens. De methode maakt het mogelijk om complicaties van diabetes mellitus te voorkomen.

Retinografie of angiografie van retinale vaten

Microscopische vaten van het netvlies zijn het meest gevoelig voor hyperglykemie, daarom begint de ontwikkeling van schade daarin zelfs vóór de eerste klinische tekenen van diabetes mellitus.

Met behulp van contrast wordt de mate van vernauwing of volledige occlusie van de bloedvaten bepaald. Het belangrijkste teken van diabetes is ook de aanwezigheid van micro-errosies en zweren in de fundus.

Diagnose van diabetes mellitus is een complexe maatregel die is gebaseerd op de geschiedenis van de ziekte, een objectief onderzoek door een specialist, laboratoriumtests en instrumentele onderzoeken. Met slechts één diagnostisch criterium is het onmogelijk om een ​​100% juiste diagnose te stellen.

Als u tot een risicogroep behoort, raadpleeg dan zeker uw arts om meer in detail te weten te komen: wat is diabetes mellitus en wat moet er gebeuren met een dergelijke diagnose.

Behandeling

Behandeling van diabetes mellitus is een reeks maatregelen om het niveau van glycemie, cholesterol en ketonspiegels te corrigeren. lichaam, aceton, melkzuur, waardoor de snelle ontwikkeling van complicaties wordt voorkomen en de kwaliteit van leven wordt verbeterd persoon.

Bij diabetes mellitus is een zeer belangrijk aspect het gebruik van alle behandelmethoden.

Methoden die worden gebruikt bij diabetestherapie

• Farmacologische therapie (insulinetherapie);
• Eetpatroon;
• Regelmatige lichamelijke activiteit;
• Preventieve maatregelen om de progressie van de ziekte en de ontwikkeling van complicaties te voorkomen;
• Psychologische ondersteuning.

Type 1 diabetesbehandeling

Farmacologische correctie met insuline

De behoefte aan insuline-injecties bij patiënten met diabetes, het type en de frequentie van toediening zijn strikt individueel. en worden geselecteerd door specialisten (therapeut, endocrinoloog, cardioloog, neuropatholoog, hepatoloog, diabetesarts). Ze letten altijd op de symptomen van diabetes, stellen differentiële diagnose, screening en beoordelen de effectiviteit van medicijnen.

Insuline soorten:

• Snel reagerend (ultrakortwerkend) - begint onmiddellijk na toediening te werken en werkt 3 - 4 uur. Gebruikt voor of direct na de maaltijd. (Insuline - Apidra, Insuline - Humalog);
• Kort acteren - werkt in 20 - 30 minuten na toediening. Het moet strikt 10 - 15 minuten voor een maaltijd worden aangebracht (Insuline - Actrapid, Humuline Regular);
• Gemiddelde duur - worden gebruikt voor continu gebruik en werken 12 - 18 uur na injectie. Maakt het mogelijk om complicaties van diabetes mellitus te voorkomen (Protafan, Humodar br);
• Langwerkende insuline - vereist dagelijks constant gebruik. Geldig van 18 tot 24 uur. Het wordt niet gebruikt om de bloedglucosespiegels te verlagen, maar regelt alleen de dagelijkse concentratie en laat geen overschrijding van de normale waarden toe (Tudzheo Solostar, Basaglar);
• gecombineerd insuline - bevat insulines met een ultrakorte en langdurige werking in verschillende verhoudingen. Het wordt voornamelijk gebruikt op de intensive care van type 1 diabetes (Insuman Combe, Novomix).

Dieettherapie voor diabetes

Dieet - 50% succes bij het beheersen van het glycemische niveau van een patiënt met diabetes mellitus.

Welke voedingsmiddelen moet je eten?

• Groenten en fruit met een laag suikergehalte en hoge concentraties vitamines en mineralen (appels, wortelen, kool, bieten
• Vlees met een kleine hoeveelheid dierlijk vet (rundvlees, kalkoen, kwartel)
• Granen en pappen (boekweit, tarwe, rijst, gerst, Alkmaarse gort)
• Vis (het beste van alle zeevruchten)
• Van drankjes is het beter om geen sterke thee, aftreksels van fruit te kiezen.

Wat moet worden weggegooid?

• Snoep, pasta, meel
• Geconcentreerde sappen
• Vet vlees en zuivelproducten
• Pittig en gerookt voedsel
• Alcohol

Type 2 diabetes behandeling

In de beginfase wordt diabetes mellitus type 2 goed behandeld met dieettherapie, net als bij diabetes type 1. In geval van niet-naleving van het dieet, evenals met een lang ziekteverloop, wordt farmacologische therapie met hypoglycemische geneesmiddelen gebruikt. Nog minder vaak krijgen patiënten met diabetes mellitus 2 insuline voorgeschreven.

Suikerverlagende medicijnen

• Glibenclamide - een geneesmiddel dat de aanmaak van insuline in de alvleesklier stimuleert.
• Repaglinide - stimuleert bètacellen om insuline te synthetiseren
• Acarbose - werkt in de darm, remt de activiteit van enzymen in de dunne darm die polysachariden afbreken tot glucose.
• Pioglitazon - geneesmiddel voor de preventie van polyneuropathie, micro-macroangiopathie van de nieren, het hart en het netvlies.

Folkmedicijnen voor de behandeling van diabetes mellitus

De traditionele methoden omvatten de bereiding van verschillende afkooksels van kruiden, fruit en groenten, tot op zekere hoogte, het corrigeren van het niveau van glycemie.

• Krifeya Amur - kant-en-klaar mosextract. Het gebruik van Krifei veroorzaakt een toename van de synthese van pancreashormonen: lipase, amylase, protease. Het heeft ook anti-allergische en immunomodulerende effecten, vermindert de belangrijkste symptomen van diabetes.
• Peterseliewortel + citroenschil + knoflook - deze producten bevatten een grote hoeveelheid vitamine C, E, A, selenium en andere micro-elementen. Alles dit is het is noodzakelijk om ongeveer 2 weken te malen, te mengen en aan te dringen. Neem 1 theelepel oraal voor de maaltijd.
• Eiken eikels - bevatten tannine, een zeer effectief middel tegen diabetes. Deze stof stimuleert het immuunsysteem, heeft ontstekingsremmende en anti-oedeemeffecten, versterkt de vaatwand en verlicht uitgesproken typen. Eikels moeten tot poeder worden vermalen en voor elke maaltijd 1 theelepel worden ingenomen.

Oefening voor diabetes

Regelmatige lichaamsbeweging bij diabetes mellitus is een zeer belangrijk aspect bij de behandeling en preventie van complicaties van diabetes mellitus. Ochtendoefeningen, hardlopen, zwemmen helpen overgewicht te voorkomen, de bloedtoevoer naar spieren en organen te verbeteren, de bloedvaten te versterken en het zenuwstelsel te stabiliseren.

Ziektepreventie

Met een genetische aanleg is de ziekte niet te voorkomen. Mensen die risico lopen, moeten echter een aantal maatregelen nemen om de bloedglucose en de snelheid waarmee diabetescomplicaties optreden onder controle te houden.

• Kinderen met ongunstige erfelijkheid (ouders, grootmoeders, grootvaders zijn ziek met diabetes), het is eenmaal per jaar nodig een bloedsuikertest doen, evenals hun toestand en het optreden van de eerste symptomen controleren ziekten. Een belangrijke maatregel zal ook zijn jaarlijkse consultaties van een oogarts, neuropatholoog, endocrinoloog, cardioloog om de eerste symptomen van diabetes te bepalen, om complicaties van diabetes te voorkomen.
• Mensen ouder dan 40 jaar moeten hun bloedglucosewaarden jaarlijks laten controleren om diabetes type 2 te voorkomen;
• Alle diabetici moeten speciale apparaten gebruiken om de bloedsuikerspiegel te controleren - glucometers.

​Je moet ook alles leren over diabetes, wat mogelijk is en wat niet, variërend van het type en eindigend met de oorzaken van de ziekte specifiek met u, hiervoor heeft u een lang gesprek met de arts nodig, hij zal overleggen, u doorverwijzen naar de nodige tests en voorschrijven behandeling.

Herstelprognose

Diabetes mellitus is een ongeneeslijke ziekte, dus de prognose voor herstel is slecht. Moderne ontwikkelingen in farmacologische insulinetherapie kunnen echter het leven aanzienlijk verlengen. diabetici, en regelmatige diagnostiek van typische aandoeningen van orgaansystemen leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven de patient.

Gerelateerde video's