Acute lymfatische leukemie: wat is het, oorzaken, symptomen, behandeling, prognose?

Wat is acute lymfoblastische leukemie?

Acute lymfatische leukemie (of acute lymfatische leukemie, afgekort. ALLE) Is een levensbedreigende ziekte waarbij cellen die zich normaal tot lymfocyten ontwikkelen kankerachtig worden en snel normale cellen in het beenmerg vervangen.

• Door het ontbreken van normale bloedcellen kunnen patiënten symptomen ervaren zoals koorts, zwakte en bleekheid.
• Meestal worden in deze gevallen bloedonderzoeken en beenmergonderzoeken gedaan.
• Chemotherapie wordt gegeven en is vaak effectief.

Acute lymfatische leukemie (ALL) komt voor bij patiënten van elke leeftijd, maar is de meest voorkomende vorm van kanker bij kinderen en is verantwoordelijk voor 75% van alle gevallen van leukemie bij kinderen onder de 15 jaar. ALL treft meestal jonge kinderen (2 tot 5 jaar oud). Bij mensen van middelbare leeftijd komt deze ziekte iets vaker voor dan bij patiënten ouder dan 45 jaar.

Bij ALL hopen zeer onrijpe leukemiecellen zich op in het beenmerg, waarbij ze cellen vernietigen en vervangen die normale bloedcellen maken. Leukemische cellen worden met de bloedbaan getransporteerd naar lever, milt, lymfeklieren, hersenen en testikels, waar ze kunnen blijven groeien en delen. In dit geval kunnen ALLE cellen zich ophopen in elk deel van het lichaam. Ze kunnen de membranen binnendringen die de hersenen en het ruggenmerg bedekken (leukemie) meningitis), en leiden tot Bloedarmoede, lever en nierfalen en schade aan andere organen.

Symptomen van acute lymfatische leukemie

De vroege symptomen van ALL worden veroorzaakt door het onvermogen van het beenmerg om voldoende normale bloedcellen te produceren.

• Koorts en overmatig zweten kunnen wijzen op een infectie. Een hoog infectierisico is geassocieerd met te weinig normale witte bloedcellen.
• Zwakte, vermoeidheid en bleekheid, die op bloedarmoede wijzen, kunnen te wijten zijn aan een onvoldoende aantal rode bloedcellen. Sommige patiënten kunnen last krijgen van moeizame ademhaling, hartkloppingen en pijn op de borst.
• Snelle blauwe plekken en bloedingen, soms in de vorm van neusbloedingen of tandvleesbloedingen, worden veroorzaakt door te weinig bloedplaatjes. In sommige gevallen kan een hersenbloeding of intra-abdominale bloeding optreden.

Met de penetratie van leukemische cellen in andere organen treden overeenkomstige symptomen op.

• Leukemiecellen in de hersenen kunnen hoofdpijn, braken, hartinfarct en aandoeningen van het gezichtsvermogen, het evenwicht, het gehoor en de gezichtsspieren.
• Leukemiecellen in het beenmerg kunnen leiden tot bot- en gewrichtspijn.
• Als leukemische cellen veroorzaken: vergrote lever en milt, kan er een vol gevoel in de maag zijn en in sommige gevallen pijn.

Oorzaken van acute lymfatische leukemie

De onderliggende oorzaak van ALL blijft onbekend, maar er zijn risicofactoren die omgevingsfactoren of secundair kunnen zijn aan erfelijke en/of verworven predisponerende aandoeningen. Milieurisicofactoren zijn blootstelling aan ioniserende straling in het verleden, chemicaliën (benzeen, herbiciden en pesticiden) en chemotherapeutische middelen.

Naar erfelijke predisponerende aandoeningen verhalen Syndroom van Down, erfelijke aandoeningen die worden gekenmerkt door een defect in de processen van DNA-herstel en regulatie van de celcyclus (Fanconi-anemie, Bloom-syndroom en ataxie-telangiëctasie), erfelijke aandoeningen die worden gekenmerkt door veranderde signaaloverdracht in processen celproliferatie en apoptose (Kostman-syndroom, Schwachman-Diamond-syndroom, Diamond-Blackfen-anemie en type I neurofibromatose) en Li-Fraumeni-syndroom.

Er zijn ook verworven predisponerende aandoeningen zoals aplastische anemie, paroxismale nachtelijke hemoglobinurie en myelodysplastisch syndroom.

Diagnostiek

De eerste tekenen van acute lymfatische leukemie kunnen worden opgespoord met bloedonderzoek, zoals een volledig bloedbeeld. Het totale aantal witte bloedcellen kan laag, normaal of hoog zijn, maar het aantal rode bloedcellen en bloedplaatjes is bijna altijd laag. Daarnaast worden in het bloed zeer onrijpe witte bloedcellen (blasten) aangetroffen.

Om de diagnose te bevestigen en ALL te onderscheiden van andere vormen van leukemie, wordt in bijna alle gevallen beenmergonderzoek gedaan. De ontploffingen worden geanalyseerd op chromosomale afwijkingen, wat artsen helpt bij het bepalen van het exacte type leukemie en de juiste medicijnen voor behandeling.

Er worden bloed- en urinetests gedaan om te controleren op andere afwijkingen, waaronder elektrolytenstoornissen.

Beeldvormend onderzoek kan ook nodig zijn. Wanneer symptomen worden gedetecteerd die wijzen op de aanwezigheid van leukemische cellen in de hersenen, wordt computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) uitgevoerd. Een CT-scan op de borst kan worden gedaan om leukemiecellen rond de longen te zoeken. Als interne organen zijn vergroot, kan CT, MRI of abdominale echografie worden uitgevoerd. Echocardiografie (echografie van het hart) kan worden gedaan voordat chemotherapie wordt gestart, omdat chemotherapie soms een negatief effect op het hart heeft.

Behandeling van acute lymfatische leukemie

Behandeling voor ALL omvat:

• chemotherapie;
• andere medicijnen zoals immunotherapie en/of gerichte therapie;
• in zeldzame gevallen stamceltransplantatie of bestralingstherapie.

Chemotherapie is zeer effectief en bestaat uit de volgende fasen:

• inductie;
• hersenbehandeling;
• consolidatie en intensivering;
• ondersteunende therapie.

Inductie chemotherapie - dit is de eerste fase van de behandeling. Het doel van inductietherapie is het bereiken van een staat van remissie door leukemische cellen te doden, waardoor het vermogen van normale cellen om zich in het beenmerg te ontwikkelen, wordt hersteld. In sommige gevallen is een verblijf van meerdere dagen of weken in het ziekenhuis nodig (dit hangt af van hoe snel het beenmerg herstelt).

Een van de verschillende combinaties van geneesmiddelen wordt gebruikt, waarvan de doses over meerdere dagen of weken opnieuw worden toegediend. De keuze voor een bepaalde combinatie hangt af van de resultaten van de diagnostische tests. Eén combinatie bestaat uit orale prednison (een corticosteroïde) en wekelijkse doses vincristine (een chemotherapie geneesmiddel), gegeven met een antracyclinegeneesmiddel (meestal daunorubicine), asparaginase en soms cyclofosfamide, voor intraveneuze invoering. Bij sommige patiënten met acute lymfatische leukemie kunnen nieuwe geneesmiddelen, zoals immunotherapie (een behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van eigen het menselijk immuunsysteem om tumorcellen te vernietigen) en gerichte therapie (geneesmiddelen die de interne biologische mechanismen van de tumor aanvallen cellen).

Hersenbehandeling begint gewoonlijk tijdens de inductie en kan in alle stadia van de behandeling voortduren. Omdat ALL zich vaak naar de hersenen verspreidt, is deze fase ook al gericht op de behandeling van leukemie verspreiden naar de hersenen, of om de verspreiding van leukemische cellen naar de hersenen te voorkomen. Geneesmiddelen worden gebruikt om leukemische cellen aan te pakken in de weefsellagen die de hersenen en het ruggenmerg bedekken (hersenvliezen) methotrexaat, cytarabine, corticosteroïden of combinaties daarvan, die gewoonlijk rechtstreeks in het hersenvocht worden geïnjecteerd, of hoge doses van deze geneesmiddelen kunnen worden geïnjecteerd intraveneus. Deze chemotherapie kan worden gecombineerd met bestralingstherapie van de hersenen.

IN fase van consolidatie en intensivering de behandeling van de beenmergziekte gaat door. Aanvullende geneesmiddelen voor chemotherapie, of dezelfde geneesmiddelen die tijdens de inductiefase worden gebruikt, kunnen meerdere keren worden gegeven gedurende een periode die enkele weken duurt. Sommige patiënten met een hoog risico op terugval als gevolg van bepaalde chromosomale veranderingen in leukemische cellen, krijgen stamceltransplantaties voorgeschreven nadat remissie is bereikt.

Verder onderhoudschemotherapie, die meestal bestaat uit het nemen van minder medicijnen (in sommige gevallen in kleinere doses), duurt meestal 2-3 jaar.

Oudere volwassenen met ALL kunnen het intensieve behandelingsregime dat bij jongere volwassenen wordt gebruikt, mogelijk niet verdragen. Bij dergelijke patiënten kan een meer spaarzame behandelingsoptie worden gebruikt met alleen inductietherapieregimes (zonder daaropvolgende consolidatie, intensivering of onderhoudstherapie). Soms krijgen sommige oudere mensen immunotherapie of een meer goedaardige vorm van stamceltransplantatie.

Tijdens alle bovengenoemde fasen kunnen bloed- en bloedplaatjestransfusies nodig zijn om bloedarmoede te behandelen en bloedingen te voorkomen, en kunnen antimicrobiële middelen nodig zijn om infecties te behandelen. Om het lichaam te helpen zich te ontdoen van schadelijke stoffen (zoals urinezuur) die worden geproduceerd bij afbraak leukemische cellen, intraveneuze vloeistoffen en behandeling met allopurinol of rasburica.

Terugval

De leukemische cellen kunnen weer verschijnen (deze aandoening wordt een terugval genoemd). Ze vormen zich vaak in het bloed, het beenmerg, de hersenen of de testikels. De vroege terugkeer van dergelijke cellen in het beenmerg is bijzonder ernstig. Chemotherapie wordt opnieuw gegeven en hoewel veel patiënten baat hebben bij deze herhaalde behandeling, er is een grote kans op herhaalde terugval van de ziekte, vooral bij kinderen in het eerste levensjaar en volwassenen. Als leukemiecellen opnieuw in de hersenen verschijnen, worden chemotherapiemedicijnen 1 of 2 keer per week in het hersenvocht geïnjecteerd. Als leukemiecellen opnieuw in de testikels verschijnen, wordt samen met chemotherapie bestralingstherapie gegeven aan het gebied van de testikels.

Toediening van hoge doses chemotherapiemedicijnen parallel met allogene stamceltransplantatie ("allogene" betekent een stamceltransplantatie van een andere persoon) geeft patiënten met een terugval de meeste kans op genezing. Maar transplantatie kan alleen worden uitgevoerd als stamcellen kunnen worden verkregen van een persoon met een compatibel weefseltype (met een compatibel humaan leukocytenantigeen [HLA]). De donoren zijn meestal broers of zussen van de patiënt, maar soms ook overeenkomende cellen van donoren die dat niet zijn familieleden (of, in zeldzame gevallen, overlappende cellen van familieleden of niet-verwante donoren, en navelstreng stamcellen). Stamceltransplantatie wordt zelden uitgevoerd bij patiënten ouder dan 65 jaar, omdat er veel minder is de kans op een succesvol resultaat en een grote kans op bijwerkingen die blijken te zijn dodelijk.

Sommige patiënten met recidiverende ALL gebruiken veelbelovende nieuwe therapieën met monoklonale antilichamen (eiwitten die zich specifiek binden aan leukemische cellen, waardoor ze worden gelabeld voor verwoesting). Een nog nieuwere therapie die bij sommige patiënten met recidiverende acute lymfoblastische leukemie kan worden gebruikt, wordt chimere antigeenreceptor T-celtherapie (CAR-T) genoemd. Deze therapie omvat de modificatie van een specifiek type lymfocyt (T-lymfocyt, ook wel T-cellen) van een patiënt met leukemie zodat deze nieuwe T-lymfocyten beter herkennen en aanvallen leukemische cellen.

Na terugval bij patiënten die geen stamceltransplantatie kunnen ondergaan, aanvullende therapie vaak slecht verdragen en ineffectief en leidt meestal tot ernstige verslechtering welzijn. Er kunnen echter remissies optreden. Voor patiënten die geen baat hebben bij de behandeling, moet de optie van zorg voor terminaal zieken worden overwogen.

Levensvoorspelling

Voordat behandeling beschikbaar was, stierven de meeste patiënten met acute lymfatische leukemie binnen enkele maanden na de diagnose. ALL kan nu worden genezen bij ongeveer 80% van de kinderen en 30-40% van de volwassenen. Bij de meeste patiënten zorgt de eerste chemotherapiekuur ervoor dat de ziekte onder controle wordt gebracht (volledige remissie). De beste prognose voor genezing is beschikbaar bij kinderen van 3-9 jaar. Voorspellingen voor kinderen in het eerste levensjaar en oudere patiënten zijn minder gunstig. Het aantal leukocyten op het moment van diagnose, de aan- of afwezigheid van leukemie die zich verspreidt naar de hersenen en chromosomale afwijkingen in leukemische cellen beïnvloeden ook de uitkomst van de behandeling.