Septische shock: wat is het, oorzaken, symptomen, behandeling, prognose

Wat is septische shock?

Septische shock, de meest ernstige complicatie sepsisleidend tot een hoge mortaliteit. Als reactie op het stimulerende middel worden de pro-inflammatoire en anti-inflammatoire verbindingen van het immuunsysteem geactiveerd, samen met de activering van monocyten, macrofagen en neutrofielen, die interageren met het endotheel via receptoren voor het herkennen van pathogenen, waardoor cytokinen, proteasen, kininen, reactieve zuurstofsoorten en Stikstofoxide.

Als de belangrijkste plaats van deze reactie, lijdt het endotheel niet alleen aan microvasculaire schade, maar ook activeert coagulatie en complementeert cascades die de vaatschade verder verergeren, wat leidt tot lekkage haarvaten. Deze cascade van gebeurtenissen is verantwoordelijk voor de klinische tekenen en symptomen van sepsis en de progressie van sepsis naar septische shock.

Het vermogen om pro-inflammatoire reacties te balanceren om binnendringende micro-organismen te doden met ontstekingsremmende signalen, vastgesteld om de algemene ontstekingscascade te beheersen, bepaalt uiteindelijk de mate van morbiditeit en/of mortaliteit waaruit de patiënt lijdt. Redelijke en vroege introductie van antimicrobiële geneesmiddelen, gebruik van complexe behandelmethoden voor sepsis en vroege gerichte therapie had een significant en positief effect op sepsis-gerelateerde mortaliteit.

Teken en symptomen

- Vroege tekenen en symptomen.

Sepsis wordt gedefinieerd als een systemisch inflammatoir responssyndroom plus een infectieuze bron. Dus, eerder, met de manifestatie van sepsis bij patiënten, werden de volgende veranderingen in vitale functies waargenomen:

• Koorts, temperatuur boven 38 ° C of onderkoeling, temperatuur onder 36 ° C.
• Tachycardie met een hartslag van meer dan 90 slagen per minuut bij volwassen patiënten of minder dan twee standaarddeviaties voor de leeftijd van kinderen.
• Tachypneu met een ademhalingsfrequentie van meer dan 20 ademhalingen per minuut bij volwassen patiënten of meer dan twee standaarddeviaties voor leeftijd bij kinderen.

- Tekenen en symptomen van ernstige sepsis.

Ernstige sepsis wordt gedefinieerd als sepsis en disfunctie van doelorganen. In dit stadium kunnen tekenen en symptomen zijn:

• veranderingen in mentale toestand;
• oligurie of anurie;
• hypoxie;
• cyanose;
• ileus.

Patiënten die overgaan tot septische shock zullen tekenen en symptomen ervaren van ernstige sepsis met hypotensie. Opgemerkt moet worden dat in de vroege "gecompenseerde" fase schok bloeddruk kan aanhouden en er kunnen ook andere tekenen van distributieve shock aanwezig zijn, zoals: warme ledematen, onmiddellijke capillaire vulling (minder dan een seconde) en beperkende impulsen, ook wel warm. genoemd schok. Dit stadium van shock kan, indien agressief behandeld met vloeistofreanimatie en vasoactieve ondersteuning, worden omgekeerd. Met de overgang van septische shock naar een niet-gecompenseerde fase, hypotensieen patiënten kunnen last krijgen van koude ledematen, vertraagde capillaire vulling (meer dan drie seconden) en draadachtige impulsen, ook bekend als koude shock. Daarna, met aanhoudende weefselhypoperfusie, kan de shock onomkeerbaar zijn en snel evolueren naar het syndroom van meervoudig orgaanfalen en overlijden.

Oorzaken en risicofactoren

Gram-negatieve bacteriële infecties zijn veel beter dan andere etiologieën als de meest voorkomende oorzaak van sepsis met een incidentie van 62%, gevolgd door gram-positieve infecties met een incidentie van 47%. De toename van de prevalentie van de laatste kan in verband worden gebracht met meer invasieve procedures en een toename van de incidentie van nosocomiale infecties. De belangrijkste micro-organismen die door patiënten worden uitgescheiden, zijn onder meer: Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) en Escherichia coli (16%). De belangrijkste infectiehaarden zijn de luchtwegen (42%), de bloedbaan (21%) en het urogenitale systeem (10%).

Het effect van bacteriestam en infectieplaats op mortaliteit is geïllustreerd in een grote meta-analyse. In deze studie werden gramnegatieve infecties geassocieerd met een hogere mortaliteit. Gram-positieve bacteriëmie met Acinetobacter of longontsteking met Stafylokokken dragen 40% sterfte, en longontsteking veroorzaakt door Pseudomonas - het hoogste sterftecijfer - 70%.

Sepsissyndromen veroorzaakt door stammen van multiresistente bacteriën (methicilline-resistente aureus stafylokokken [MRSA], resistent tegen vancomycine-resistente enterococcus [FEV]), groeien en nu bereikt hun frequentie 25%; virussen en parasieten veroorzaken veel minder gevallen en worden in 2-4% van de gevallen gedetecteerd.

Risicofactoren die vatbaar zijn voor sepsis zijn onder meer:

• suikerziekte;
• oncologie;
• chronische nierziekte en lever;
• gebruik corticosteroïden;
• immunosuppressieve toestand;
• brandwonden;
• uitgebreide chirurgische ingreep;
• trauma;
• de aanwezigheid van verblijfskatheters;
• langdurige ziekenhuisopname;
• hemodialyse;
• bejaarde leeftijd.

Epidemiologie

Er zijn geen betrouwbare gegevens voor Rusland. Er zijn geen uitgebreide epidemiologische studies uitgevoerd.

Gebaseerd op epidemiologische studies voltooid in 2003. in Europa (EPISEPSIS) en Australië (ANZICS), hebben experts geconcludeerd dat de incidentie van sepsis, althans in geïndustrialiseerde landen, 50-100 gevallen per 100.000 inwoners is.

Sepsis en septische shock komen op elke leeftijd voor. Er is echter een sterke correlatie tussen ouderdom en de incidentie van septische shock, waarbij het aantal gevallen dramatisch toeneemt bij patiënten ouder dan 50 jaar. Momenteel komen de meeste sepsis-episodes voor bij patiënten ouder dan 60 jaar. Ouderdom is een risicofactor voor nosocomiale infectie van de bloedbaan met de ontwikkeling van ernstige vormen van sepsis.

Over het algemeen zijn oudere patiënten, vergeleken met jongere patiënten, vatbaarder voor sepsis, hebben ze minder fysiologische reserves om te verdragen hartinfarctveroorzaakt door een infectie en hebben meer kans op een onderliggende medische aandoening; al deze factoren hebben een negatieve invloed op de overleving. Bovendien hebben oudere patiënten meer kans op atypische of niet-specifieke manifestaties van sepsis.

Epidemiologische gegevens hebben aangetoond dat voor leeftijd gecorrigeerde morbiditeit en mortaliteit bij mannen consistent hoger zijn; het percentage zieke mannen varieert van 52% tot 66%. Het is echter onduidelijk of dit verschil gerelateerd kan zijn aan een hogere prevalentie van comorbiditeiten of meer hoge incidentie van longinfecties bij mannen, of vrouwen zijn inherent beschermd tegen inflammatoire laesies die optreden wanneer sepsis.

Wat etniciteit betreft, bleek uit een groot epidemiologisch onderzoek dat het risico op sepsis in de niet-blanke bevolking is bijna het dubbele van die van de blanke bevolking, met het grootste risico bij zwarten Heren. Mogelijke redenen voor dit verschil zijn onder meer problemen in verband met beperkte toegang tot gezondheidszorg en een toename van de prevalentie van onderliggende ziekten.

Een andere grote epidemiologische studie koppelde een toename van de incidentie onder zwarten populatie met een verhoogd infectieniveau, waarvoor ziekenhuisopname en verhoogde orgaanontwikkeling nodig zijn disfunctie. In deze studie hadden negroïde patiënten met septische shock een hogere incidentie van primaire suikerziekte en nierfalenwat de hogere infectiepercentages kan verklaren. De ontwikkeling van acute orgaandysfunctie was echter niet afhankelijk van bijkomende ziekten.

Diagnostiek

Volgens de huidige richtlijnen vereist de diagnose van sepsis "de aanwezigheid van (waarschijnlijke of gedocumenteerde) infectie samen met systemische manifestaties van infectie". Deze manifestaties kunnen zijn:

• Tachypneu (snelle ademhaling), gedefinieerd als meer dan 20 ademhalingen per minuut, of bij de analyse van bloedgassen - PaCO2 minder dan 32 mm Hg. Art., wat duidt op hyperventilatie.
• Het aantal witte bloedcellen (leukocyten) is ofwel significant laag (<4000 cellen/mm3) of verhoogd (> 12000 cellen/mm3).
• Tachycardie (snelle hartslag), die bij sepsis wordt gedefinieerd als een frequentie van meer dan 90 slagen per minuut.
• Verandering in lichaamstemperatuur: koorts> 38,0 ° C (100,4 ° F) of onderkoeling <36,0 ° C (96,8 ° F).

Gedocumenteerd bewijs van infectie kan bestaan ​​uit een positieve bloedkweek, tekenen longontsteking op een thoraxfoto of andere radiologische of laboratoriumsymptomen van infectie. Bij septische shock zijn er tekenen van doelorgaandisfunctie, waaronder: nierfalen, leverdisfunctie, veranderingen in mentale toestand of verhoogde serumlactaatspiegels.

Septische shock wordt gediagnosticeerd wanneer lage bloeddruk (BP) niet reageert op de behandeling. Dit betekent dat intraveneuze vloeistof alleen niet voldoende is om de bloeddruk van de patiënt op peil te houden. Septische shock wordt gediagnosticeerd wanneer de systolische bloeddruk lager is dan 90 mm Hg. Art., gemiddelde arteriële druk (MAP) lager dan 70 mm Hg. Kunst. of een verlaging van de systolische bloeddruk met 40 mm Hg. Art., of meer zonder andere redenen voor lage bloeddruk.

Behandeling

Behandeling voor septische shock wordt onmiddellijk gestart met antibiotica. Zonder te wachten op de testresultaten om de diagnose te bevestigen, omdat uitstel van antibiotische therapie de overlevingskansen aanzienlijk vermindert. De behandeling vindt plaats in een ziekenhuis.

Patiënten met septische shock of ernstige aandoening worden onmiddellijk opgenomen op de intensive care.

- Antibiotica.

Bij de keuze van de eerste antibiotica wordt rekening gehouden met de bacteriën die het meest waarschijnlijk in het lichaam aanwezig zijn, afhankelijk van de plaats van infectie. Vaak worden er twee of drie antibiotica tegelijk gegeven om de kans op uitroeiing van de bacterie te vergroten, vooral als de bron onbekend is. Na ontvangst van de testresultaten kunt u het ene antibioticum vervangen door een ander antibioticum dat effectiever is tegen de specifieke bacterie die de infectie heeft veroorzaakt.

- Intraveneuze toediening van vocht.

Patiënten met septische shock krijgen grote hoeveelheden vocht in een ader (intraveneus) om het vloeistofvolume in de bloedbaan te vergroten en zo de bloeddruk te verhogen. Te kleine volumes oplossingen zijn niet effectief, maar te grote volumes kunnen ernstige congestie in de longen veroorzaken.

- Zuurstof.

Zuurstof wordt toegediend via een masker of neusslangen, of via een ingebrachte beademingsslang (endotracheale slang). Indien nodig wordt een ventilator (een apparaat dat de lucht in en uit de longen helpt) gebruikt om de ademhaling te vergemakkelijken.

- Verwijdering van de infectiebron.

Als abcessen aanwezig zijn, worden deze gedraineerd. Katheters, sondes of andere medische hulpmiddelen die mogelijk de bron van infectie zijn geweest, worden verwijderd of vervangen. Een operatie kan nodig zijn om geïnfecteerd of dood weefsel te verwijderen.

- Andere soorten behandelingen.

Als intraveneuze vloeistoffen de bloeddruk niet verhogen, kunnen geneesmiddelen zoals vasopressine of noradrenaline (dat de bloedvaten vernauwt) om de bloeddruk te verhogen en de bloedtoevoer naar de hersenen, het hart en de andere lichamen. Omdat deze medicijnen echter de bloedvaten in de organen kunnen vernauwen, verminderen ze soms de bloedstroom door de organen.

Soms hebben patiënten met septische shock een hoge bloedsuikerspiegel (glucose). Omdat een hoge bloedsuiker de reactie van het immuunsysteem op infectie schaadt, krijgen patiënten intraveneuze insuline om het niveau te verlagen bloed glucose.

Patiënten bij wie de bloeddruk laag blijft ondanks het ontvangen van een voldoende hoeveelheid oplossingen, geneesmiddelen om de bloeddruk te verhogen en de bron van infectie te behandelen, worden voorgeschreven corticosteroïden (zoals hydrocortison) intraveneus.

Voorspelling

Septische shock is een ernstige ziekte en ondanks alle vooruitgang in de geneeskunde is de mortaliteit ervan nog steeds hoog en kan de 40% overschrijden. Sterfte hangt af van vele factoren, waaronder het type organisme, gevoeligheid voor antibiotica, het aantal aangetaste organen en de leeftijd van de patiënt. Hoe meer factoren overeenkomen met het systemische ontstekingsreactiesyndroom, hoe hoger het sterftecijfer. Bewijs suggereert dat tachypnoe en veranderingen in mentale toestand zijn uitstekende voorspellers van een slechte uitkomst. Ten slotte wordt langdurig gebruik van inotropen om de bloeddruk te handhaven ook geassocieerd met slechte resultaten. Zelfs degenen die overleven, blijven achter met aanzienlijke functionele en cognitieve handicaps.

Complicaties

Doelorgaanfalen is een belangrijke mortaliteitsfactor bij sepsis en septische shock. Complicaties met de grootste negatieve impact op overleving zijn: acute Respiratory distress Syndrome (ARDS), DIC-syndroom en acuut nierletsel (AKI; voorheen heette acuut nierfalen [Overspanningsafleider]).