Jarisch-Herxheimer-reactie: wat is het, oorzaken, behandeling, prognose

Wat is de Jarisch-Herxheimer-reactie?

Jarisch-Herxheimer-reactie(RYAG) werd voor het eerst beschreven in de literatuur door Adolf Jarisch (Oostenrijkse dermatoloog) in de late jaren 1800, toen hij een verergering van huidlaesies opmerkte bij een patiënt met syfilis na het starten van de behandeling met kwik verbinding. In de vroege jaren 1900 werd een soortgelijk fenomeen gemeld door Karl Herxheimer (Duitse dermatoloog).

De Jarisch-Herxheimer-reactie is een tijdelijk klinisch fenomeen dat optreedt bij patiënten die zijn geïnfecteerd met spirocheten en die worden behandeld met antibiotica. Meer specifiek treedt de reactie op binnen 24 uur na antibiotische therapie voor spirochetale infecties, waaronder: syfilis, leptospirose, ziekte van Lyme en terugkerende koorts. Meestal manifesteert de aandoening zich door koorts, koude rillingen, misselijkheid en braken, hoofdpijn,

tachycardie, hypotensie, hyperventilatie, spierpijn en verergering van huidlaesies. RNH is een acute, zelfbeperkende aandoening die belangrijk is om bij patiënten te identificeren en te onderscheiden van allergische reacties en sepsis.

Teken en symptomen

Aanvankelijk is er een scherp begin van hoge koorts met gelijktijdige rillingen, spierpijn, hoofdpijn, tachycardie, lymfadenopathie en soms hypotensie. Zeldzamere manifestaties omvatten: meningitis, verminderde nier- of leverfunctie, veranderingen in mentale toestand, en epilepsie. Bij primaire syfilis is een vergroting van de ulceratie van de primaire kans te zien. Bij secundaire syfilis verergert de uitslag en kan vesiculair of urticarieel worden (zie: Foto). Bij neurosyfilis veroorzaakt RNH, wanneer het zich voordoet, een ernstige verergering van de onderliggende neurologische of psychiatrische symptomen en tekenen.

RNH kan baarmoedervernauwing, vroeggeboorte en veranderingen in foetale activiteit en hartslag veroorzaken bij zwangere patiënten, waardoor nauwlettende monitoring van de foetus nodig is. Baby's met aangeboren syfilis die met penicilline worden behandeld, kunnen ook een Jarisch-Herxheimer-reactie ontwikkelen. Dit geldt meestal voor baby's jonger dan 6 maanden.

Oorzaken en risicofactoren

Syfilis is de belangrijkste spirochetale infectie geassocieerd met RNH. Na de eerste beschrijving in verband met syfilis is de reactie opgemerkt met andere infecties van bacteriële, schimmel- en protozoaire oorsprong. Enkele van de andere bekende infecties die verband houden met de Jarisch-Herxheimer-reactie zijn de ziekte van Lyme, door luizen overgedragen recidiverende koorts, leptospirose en door teken overgedragen recidiverende koorts. De antibiotica die het meest geassocieerd worden met de ontwikkeling van RNH zijn penicillines, tetracyclines en erytromycine. Nieuwere antimicrobiële middelen zoals cefalosporines, levofloxacine, ciprofloxacine, claritromycine, meropenem en azithromycine kunnen ook RNH veroorzaken.

Epidemiologie

De exacte frequenties van de Jarisch-Herxheimer-reactie, afhankelijk van leeftijd, geslacht en andere variabelen, zijn niet goed begrepen. De incidentie van de ziekte in de algemene bevolking is echter in enig detail besproken. De prevalentie van RNH bij syfilis is als volgt: seronegatieve primaire syfilis (55%), seropositieve primaire syfilis (95%) en secundaire syfilis (95%). Bij latente syfilis wordt de aandoening meestal niet waargenomen. RNH is ook zeer zeldzaam bij late syfilis, met uitzondering van patiënten met gegeneraliseerde mentale parese, ook wel paralytische dementie genoemd, waar het bij 75% kan voorkomen patiënten. Bij de ziekte van Lyme is het frequentiebereik van RNH 7 tot 30%, wat veel lager is dan bij syfilis. Bij patiënten met leptospirose die met antibiotica worden behandeld, is de incidentie van RNH ongeveer 9%. Bij patiënten met leeftijdsgebonden buiktyfus is de incidentie van RNH 39% vergeleken met door teken overgedragen terugkerende koorts, waarbij de incidentie tussen 37 en 100% ligt, afhankelijk van de verschillende antibiotica.

Pathofysiologie

Ondanks recente vooruitgang in de geneeskunde is het exacte mechanisme van de Jarisch-Herxheimer-reactie nog steeds onduidelijk en wordt het als multifactorieel beschouwd. De afbraak van de spirocheet na het nemen van antibiotica veroorzaakt het vrijkomen van toxines en cytokinen. Men denkt dat RNH wordt veroorzaakt door een acute ontstekingsreactie wanneer cytokinen en lipoproteïnen in de bloedbaan van de patiënt komen. RNH veroorzaakt een toename van inflammatoire cytokines tijdens een exacerbatie, waaronder interleukine-6, interleukine-8 en necrosefactor een alfatumor, die leidt tot de ontwikkeling van lichaamspijn, koorts, huiduitslag, misselijkheid en braken, en opvliegers bij anderen symptomen. Symptomen beginnen meestal 2 uur na inname van het antibioticum en verdwijnen binnen 24 uur.

Histopathologie

RNH is een voorbijgaande klinische respons en heeft daarom geen specifieke histopathologische bevindingen. Histopathologische bevindingen in huidlaesies tijdens RNH tonen acute ontstekingsveranderingen (verwijding van kleine bloedvaten en haarvaten, huidoedeem, perivasculaire en interstitiële polymorfonucleaire ronde cellen en leukocytinfiltratie) samen met bestaande syfilitische pathologie.

Diagnostiek

- Geschiedenis en natuurkunde.

De reactie van Jarisch Herxheimer wordt vaak onopgemerkt en niet gediagnosticeerd. Symptomen van koorts, koude rillingen, pijn in het lichaam en huiduitslag zijn vaak aanwezig vóór behandeling met antibiotica. daarom kan een verergering van de symptomen na de behandeling niet alleen worden gezien als tekenen van onderliggende infecties. Een andere veel voorkomende reden voor onderdiagnose is om RNH te verwarren met antibioticaallergie. Zorgverleners moeten anticiperen op RNH bij de behandeling van spirocheten en voorbereid zijn op de juiste monitoring van de vitale functies en ondersteunende zorg. Meestal is het klinische scenario een patiënt die zich presenteert met koorts, verhoogde rillingen en huiduitslag binnen een paar uur na het starten van antibiotica voor spirocheetziekte.

RYAG wordt gekenmerkt door een triade van voorbijgaande gebeurtenissen:

• Schommelingen in lichaamstemperatuur.
• Symptomatische uitbraak.
• Fysiologische veranderingen.

Schommelingen in lichaamstemperatuur worden meestal aangegeven door koortscycli (38-41 graden Celsius) die gepaard gaan met griepachtige symptomen, waaronder malaise, hoofdpijn en koude rillingen, en faryngitis gevolgd door transpiratie en verdwijnen van koorts.

In de exacerbatiefase is er een verergering van de symptomen. Het kan verschillen in verschillende stadia van syfilis. Bij primaire syfilis kan er sprake zijn van oedeem en ulceratie. Bij secundaire syfilis is de uitslag meer uitgesproken. Bij late syfilis kan een verergering optreden van kenmerken die verband houden met verschillende aangetaste orgaansystemen. RNH bij patiënten met algemene parese van geesteszieken kan zich op verschillende manieren manifesteren. Er kan een verergering zijn van bestaande psychosen, toevallen of focale neurologische aandoeningen. Patiënten met tabes dorsalis kunnen klagen over verhoogde symptomen, waaronder bliksempijn, constipatie en urineretentie. Late syfilitische laesies en orgaanbetrokkenheid zijn in verband gebracht met mogelijk fatale complicaties tijdens RNH.

Fysiologische veranderingen in RNH omvatten vasoconstrictie, verhoogde bloeddruk en hyperventilatie die vroeg in de reactie optreden. Later treedt hypotensie op als gevolg van vasodilatatie en een afname van de perifere weerstand.

De Jarisch Herxheimer-reactie treedt op binnen enkele uren na de eerste dosis antibiotica en verdwijnt gewoonlijk binnen 24 uur zonder enige tussenkomst. De ernst van RNH hangt af van de belasting van het lichaam. De definitie van RNH kan worden verruimd door koorts, koude rillingen en toegenomen huiduitslag, waaronder longinsufficiëntie, meningitis, nier- en leverdisfunctie, hartbeschadiging, voortijdige samentrekkingen van de baarmoeder bij zwangere vrouwen en, in sommige gevallen, verslechtering van de hersenfunctie.

- Analyses.

De reactie van Jarisch-Herxheimer is een voorbijgaande en omkeerbare ziekte die klinisch kan worden gediagnosticeerd met een goede anamnese en lichamelijk onderzoek. Er zijn echter meldingen van lymfopenie, polymorfonucleaire leukocytose en verhoogde BSE in laboratoriumtests. Testen is meestal niet nodig, maar als een patiënt met risicofactoren een onverwachte reactie op een antibioticum ontwikkelt, is een serologische test op syfilis vereist.

- Differentiële diagnose.

Wanneer een patiënt met een voorgeschiedenis van spirochetale infectie en recent antibioticagebruik koorts en huiduitslag, misselijkheid/braken, koude rillingen, hoofdpijn, tachycardie en vaak moeten hypotensie, allergische reactie op antibiotica, verergering van infectie/sepsis en viraal syndroom als belangrijke verschillen worden beschouwd vanwege vergelijkbare manifestaties. Eerdere geneesmiddelreacties, met name penicilline, moeten zorgvuldig worden geëvalueerd. Bij een allergie voor penicilline is er een gegeneraliseerde netelroos/ blaren en eosinofilieof specifieke antilichamen tegen penicilline aanwezig zijn in het serum van patiënten. Soms kan onderliggende syfilis worden gedetecteerd wanneer een patiënt voorbijgaande symptomen van RNH ontwikkelt terwijl hij wordt behandeld met antibiotica voor een andere infectie, zoals gonorroe.

Behandeling

Milde Jarisch-Herxheimer-reacties verdwijnen vanzelf en verdwijnen vaak spontaan binnen 24 uur. De patiënt moet worden behandeld voor symptomen en gecontroleerd. Het beste bewijs van gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken die tot nu toe beschikbaar zijn voor de preventie van RNH, bewijs voor antistoffen tegen TNF-alfa, en in sommige gevallen ook steroïden. In één onderzoek werden significant minder verhogingen van temperatuur, bloeddruk en hartslag waargenomen met premedicatie tegen anti-TNF-alfa-antilichamen. Bovendien namen de plasmaconcentraties van interleukine-6 ​​en 8 significant af. Terwijl andere premedicatie, zoals paracetamol, de symptomen of de duur van ESR kan verlichten, wordt de reactie zelf niet voorkomen. De arts moet de patiënt waarschuwen voor de mogelijkheid van een reactie.

Patiënten moeten nauwlettend worden gecontroleerd op afwijkingen in vitale functies, die kunnen wijzen op intraveneuze vloeistoffen en andere ondersteuning. Er is melding gemaakt van de behandeling van ernstige RNH geassocieerd met leptospirose, kristalloïde infusie, corticosteroïden, vasopressoren, inotrope ondersteuning en tijdelijke dialyse.

Bij zwangere vrouwen die voor syfilis worden behandeld, nadert de reactiesnelheid 40%. Foetale monitoring is absoluut noodzakelijk voor deze patiënten, omdat vaak terugkerende vertragingsvariabelen worden waargenomen. Er zijn echter verschillende overwegingen om het risico op een reactie te verminderen en de patiëntresultaten te verbeteren, zoals het kiezen van antibioticum (bijvoorbeeld het gebruik van azitromycine als geneesmiddel bij hiv-positieve patiënten met vroege syfilis).

Voorspelling

Herstel treedt meestal snel op en de behandeling kan worden hervat. In sommige gevallen kan de Jarisch-Herxheimer-reactie levensbedreigend zijn als er een significante daling van de bloeddruk optreedt, wat leidt tot acute beschadiging van het doelorgaan en falen.

Complicaties

Bij vroege syfilis is de reactie slechts een kleine last. Bij late syfilis kan het ernstiger zijn en ondersteunende zorg in een ziekenhuis vereisen. Bij neurosyfilis kan de aandoening leiden tot de ontwikkeling epilepsie of focale neurologische gebreken. Over het algemeen kan algemene verlamming van geesteszieken leiden tot tijdelijke psychose. Met cardiovasculaire syfilis, ontwikkeling hartfalen en breuk van een aorta-aneurysma kan leiden tot plotselinge dood. Er zijn meldingen geweest van acute pulmonale hypertensie na RYAG. Bij larynxgom kan voor lokaal oedeem een ​​tracheotomie nodig zijn. In de late zwangerschap wordt foetale monitoring aanbevolen.