Trypanosomiasis: wat is het, oorzaken, symptomen, behandeling, prognose

Wat is trypanosomiasis?

Trypanosomiasis Is een ziekte die vaak wordt geassocieerd met menselijke Afrikaanse trypanosomiasis. Het wordt vaak toegeschreven aan een synoniem voor Afrikaanse slaapziekte. Deze infectieziekte wordt veroorzaakt door parasieten Trypanosoma brucei gambiense of Trypanosoma brucei rhodesiense, en de parasiet wordt gedragen door de tseetseevlieg. Deze ziekte is anders dan Ziekte van Chagas of Amerikaanse trypanosomiasis, die wordt veroorzaakt door Trypanosoma cruzi en wordt overgedragen door insectenvectoren van het roofdier. Beide ziekten hebben unieke epidemiologische en klinische kenmerken.

Oorzaken

Afrikaanse trypanosomiasis wordt veroorzaakt door een parasiet Trypanosoma brucei ondersoort Trypanosoma brucei gambiense of Trypanosoma brucei rhodesiense, gedragen door de tseetseevlieg. Trypanosoom is een meercellige parasitaire protozoa met een complexe levenscyclus. In totaal 

Trypanosoma brucei overgedragen door geleedpotige vectoren en zoogdiergastheren. Wanneer het zich manifesteert als een klinische ziekte bij dieren, wordt het een revolver genoemd, wat ernstige gevolgen heeft voor de landbouw. Amerikaanse trypanosomiasis, genaamd Ziekte van Chagas, wordt genoemd door de eenvoudigste Trypanosoma cruzi en wordt overgedragen via de soort Triatoom (triatomen) families Reduviidae (roofdieren).

Tekenen en symptomen

De klinische ziekte kent 2 stadia. Ze worden gekenmerkt door vroege / eerste fase van hemolymfatische en late / tweede fase van meningo-encefalitis met schade aan het centrale zenuwstelsel (CZS).

De vroegste manifestatie van de ziekte is een kans op de huid op de plaats van inenting. Dit gebeurt echter zelden bij patiënten met T. brucei gambiense en zelden (19%) bij patiënten die besmet zijn met T. brucei rhodesiense. Hierna ontwikkelen zich systemische symptomen:

• intermitterende koorts;
• hoofdpijn;
• jeuk en lymfadenopathie.

Lymfadenopathie kan vooral prominent aanwezig zijn in de achterste driehoek van de nek en heeft het eponiem "Winterbottom-teken" gekregen. Koorts houdt vaak een dag tot een week aan en wordt gescheiden door koortsachtige intervallen van dagen tot maanden. Opbeurende koorts weerspiegelt de proliferatie van parasieten in het bloed. Minder vaak kan hepatosplenomegalie vroeg optreden. In de late / tweede fase manifesteren CZS-symptomen zich als slaapstoornissen of neuropsychiatrische stoornissen. Slaapstoornissen zijn het meest voorkomende symptoom van de tweede fase, en het is van hieruit dat de term 'Afrikaanse slaapziekte' werd bedacht. Slaapproblemen worden verder beschreven als ontregelde slaap / waakcycli en slaapfragmentatie. Inversie van de slaapmodus is eerder gemeld. Bijkomende symptomen zijn onder meer:

• tremor;
• zwakheid;
• verlamming;
• dyskinesie;
• chorea-athetose.

Parkinson-hypertensie en abnormale reflexen kunnen optreden. Mentale veranderingen zoals agressie, apathie, psychose of prikkelbaarheid kunnen aanwezig zijn. Er kunnen andere orgaansystemen bij betrokken zijn.

Schildklier en cortex bijnieren kan hyperfunctie of hypofunctie hebben. Beide zijn meer uitgesproken bij infecties veroorzaakt door: T. brucei rhodesiense.

Klinisch eindpunt voor elke subgroep T. bruceileidt tot coma en de dood indien onbehandeld. De dood treedt sneller op bij besmetting T. brucei rhodesiense, die vaak optreedt gedurende een periode van weken of maanden, en wanneer geïnfecteerd T. brucei gambiense gemiddeld 3 jaar na infectie.

De ziekte van Chagas heeft acute, onbepaalde en chronische stadia. Acuut geïnfecteerde patiënten zijn vaak asymptomatisch of hebben een milde niet-specifieke koortsziekte. Symptomen kunnen zijn:

• koorts;
• rillingen;
• gastro-intestinale manifestaties;
• lymfadenopathie;
• hepatosplenomegalie;
• of een combinatie van huidverschijnselen.

Een shagoma is een verharde, erythemateuze papel of knobbel die optreedt op de plaats van inoculatie. Het kan enkele weken na infectie verschijnen. Romeinse symptomen worden klassiek geassocieerd met acute ziekte van Chagas en worden gekenmerkt door ooglidoedeem en perioculair oedeem secundair aan afzettingen van parasieten in het bindvlies. Schizotripaniden is een term die wordt gebruikt om een ​​diffuse, pijnlijke uitslag te beschrijven tijdens een acute infectie en wordt gezien bij een minderheid van geïnfecteerde patiënten.

Het onzekere stadium van de ziekte van Chagas weerspiegelt de immuunrespons van de gastheer en de vermindering van parasieten. Dit gebeurt enkele maanden na infectie. Momenteel antilichamen tegen T. cruzi aanwezig, en het klinische beeld van de ziekte is afwezig.

Het meest destructieve stadium van de ziekte is chronisch. Tot een derde van de patiënten met de ziekte van Chagas ontwikkelt zich tot dit stadium, wat zich uit in aandoeningen hartgeleiding, verwijd congestief hartfalen of trombo-embolische fenomenen. Hartfalen presenteert zich vaak met aneurysmale dilatatie van de linker hartkamer, en de meest voorkomende geleidingsdefect is rechter bundeltakblok met anterieure fasciculaire blokkade of zonder haar. Betrokkenheid van het maagdarmkanaal komt voor bij een minderheid van de geïnfecteerde patiënten, maar de meest voorkomende manifestatie is megaesophagus als gevolg van schade aan de autonome ganglia, gevolgd door achalasie, dysfagie, gewichtsverlies of herhaalde aspiratie. Ten slotte kan reactivering optreden bij immuungecompromitteerde patiënten met deze ziekte. Het kan zich manifesteren als een herhaling van koorts en cutane erythemateuze knobbeltjes of plaques samen met meningo-encefalitis.

Epidemiologie

Afrikaanse trypanosomiasis komt voor in ongeveer 30 landen in Afrika bezuiden de Sahara, met meer dan 7.000 gemelde gevallen in 2012. De parasiet en de daaruit voortvloeiende ziekte zijn klassiek onderverdeeld in West-Afrikaanse en Oost-Afrikaanse varianten. West-Centraal-Afrikaanse vorm heet T. brucei gambiense. Het is vaak een chronische en dodelijke aandoening als het niet wordt behandeld. Oost-Zuid-Afrikaanse infectie wordt veroorzaakt door: T. brucei rhodesiense en naast mensen wordt het vaak gevonden bij runderen. De overgrote meerderheid van de gemelde infecties wordt veroorzaakt door: T. brucei gambiense. Geografische spreiding vertoont progressieve overlap terwijl je beweegt T. brucei rhodesiense naar het noordwesten.

historisch, T. brucei was verantwoordelijk voor epidemieën in de late jaren 1800 en vroege jaren 1900, waarbij ongeveer een miljoen mensen omkwamen. Koloniale landen begonnen met vroege vectorbestrijding en epidemiologische surveillance, en de ziekte was in de jaren zestig bijna volledig uitgeroeid. De onafhankelijkheid van de staat en de stopzetting van het toezicht leidden tot een terugval, met de piek in de late jaren negentig.

Afrikaanse trypanosomiasis komt vooral voor in plattelandsgemeenschappen en arme gebieden. Deze verdeling is een onderschatting, en hoewel de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft geprobeerd controleprogramma's opnieuw op te zetten, rapporteren niet alle landen deze maatregelen of nemen ze deze maatregelen.

Chronische Afrikaanse trypanosomiasis, veroorzaakt door t. brucei gambiense, zelden gezien bij toeristen en bezoekers op korte termijn, maar gevonden bij vluchtelingen en immigranten. Tegen, T. brucei rhodesiense is gezien door toeristen in Oost-Afrika, voornamelijk in Tanzania.

Op de lange termijn is het doel van de WHO om de Afrikaanse trypanosomiasis tegen 2020 te elimineren. In een poging om dit te realiseren, worden tal van screeningsmethoden, behandelplannen en ziekterapportageprogramma's geïmplementeerd.

De ziekte van Chagas, hoewel oorspronkelijk ontdekt in 1909, is nog steeds de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en sterfgevallen in endemische landen van Midden- en Zuid-Amerika, en er wordt aangenomen dat wereldwijd tot 10 miljoen besmet zijn Menselijk.

Pathofysiologie

De tseetseevlieg draagt ​​​​trypanosomen in de middendarm na inname van bloed. Deze protozoa migreren vervolgens naar de speekselklieren van de vlieg, waar ze tijdens de volgende voeding kunnen worden overgedragen. Eenmaal ingeënt in de gastheer, kan de parasiet vrij in de bloedbaan leven en de verdediging van de zoogdiergastheer ontwijken door gebruik te maken van variabele oppervlakteglycoproteïnen (HSV's). De subtiele vorm scheidt HSV af dat specifiek is voor het stadium van de bloedstroom om het immuunsysteem van de gastheer te ontwijken, en het is in deze vorm dat het organisme zich voortplant. Naarmate de populatie van de parasiet toeneemt, verschijnt er een morfologische gedrongen vorm met een stop van deling. Het is in dit stadium dat het kan worden overgedragen op een andere tseetseevlieg van het gastzoogdier. In de nieuwe drager van de tseetseevlieg en na dit korte stadium gaat het organisme in een procyclische vorm, waardoor de HSV verloren gaat en de parasiet zich weer nestelt in de middendarm van de vlieg. De celdeling stopt weer en ze migreren naar de speekselklieren in de vorm van epimastigoten. Ze gaan van een ander stadium van proliferatie naar een niet-proliferatieve vorm wanneer ze HSV opnieuw krijgen en zijn nu in staat om een ​​nieuw zoogdier opnieuw te infecteren de volgende keer dat ze bloed nemen.

Roofdieren zijn voornamelijk nachtdieren. Tijdens het voederen zet het insect uitwerpselen af ​​via scheuren in de huid met daarin: T. cruzi. Minder gebruikelijke wijzen van overdracht zijn onder meer de inname van besmet voedsel, aangeboren overdracht of overdracht via besmet bloed of weefsel. Omdat bloedtransfusie van oudsher de belangrijkste transmissieroute is in endemische gebieden, wordt donorbloed vaak regelmatig gescreend.

Diagnostiek

Trypanosomiasis wordt in drie fasen behandeld.

• Screening op mogelijke infectie. Het omvat de uitvoering van serologische tests (alleen beschikbaar voor t.B. gambiense) en controleer op klinische symptomen - meestal gezwollen cervicale klieren.
• Diagnostiek om de aan- of afwezigheid van een parasiet vast te stellen.
• Bepaling van het stadium van de ziekte. Hiervoor wordt een klinisch onderzoek en, in sommige gevallen, een studie van hersenvocht uitgevoerd met behulp van een lumbaalpunctie.

Om complexe, moeilijke en risicovolle behandelingsprocedures te vermijden, moet de diagnose zo vroeg mogelijk en vóór het begin van het neurologische stadium worden gesteld.

De lange, relatief asymptomatische eerste fase van slaapziekte veroorzaakt door t. B. gambienseis een van de redenen waarom het wordt aanbevolen om een ​​uitgebreide actieve screening van de risicopopulatie uit te voeren om te identificeren patiënten in een vroeg stadium van de ziekte en het beperken van verdere overdracht van infectie door het feit dat deze patiënten niet langer handelen als reservoir. Zo'n uitgebreide screening vereist een grote investering in personele en materiële middelen. In Afrika zijn deze hulpbronnen vaak schaars, vooral in afgelegen gebieden waar de ziekte het meest voorkomt. Als gevolg hiervan sterven veel geïnfecteerde mensen voordat ze worden gediagnosticeerd en behandeld.

Behandeling

Behandeling Trypanosoma brucei gambiense en T. brucei rhodesiense is anders en bovendien hangt de therapie af van het stadium van de infectie.

In het eerste stadium van de ziekte veroorzaakt door: T. brucei gambiense, pentamidine is de eerstelijnsbehandeling. Toedieningsweg: intramusculair gedurende één week of intraveneus met zoutoplossing gedurende 2 uur. Drie injecties in vergelijking met langdurige therapie kunnen even effectief zijn. Zodra CSF wordt gedetecteerd, stopt pentamidine met werken. Bijwerkingen van pentamidine zijn onder meer reacties op de injectieplaats, buikpijn en hypoglykemie. Ernstigere bijwerkingen die met pentamidine bij andere aandoeningen worden gezien, zijn onder meer leukopenie, trombocytopenie, hyperkaliëmie en verlenging van het QT-interval.

Stadium II-ziekte veroorzaakt door: T. brucei gambiense, omvat eflornithine of melarsoprol. Van eflornithine is aangetoond dat het superieur is aan melarsoprol bij het verminderen van de mortaliteit en is daarom het voorkeursgeneesmiddel voor de behandeling van stadium II-ziekte. De combinatie van nifurtimox en eflornithine vermindert de dosering en de kosten van de therapie. Bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die van eflornithine en omvatten pancytopenie, gastro-intestinale klachten en toevallen.

De eerste fase van de ziekte veroorzaakt door: T. brucei rhodesiense, wordt behandeld met suramine. Hoewel suramine ook effectief is voor ziekten veroorzaakt door T. brucei gambiens, hoge prevalentie onchocerciasis (rivierblindheid) in deze regio’s en het risico op ernstige allergische reactie Suramine mag in West- en Centraal-Afrika niet worden gebruikt. Voor het eerste stadium van de ziekte veroorzaakt door: T. brucei rhodesiense suramine wordt maximaal 30 dagen gebruikt. Het is opmerkelijk dat dit medicijn snel ontleedt in de lucht en onmiddellijk na verdunning met gedestilleerd water moet worden toegediend. Bijwerkingen van suramine zijn onder meer overgevoeligheidsreacties, nefrotoxiciteit, perifere neuropathie, beenmergtoxiciteit en daaropvolgende agranulocytose en/of trombocytopenie.

De tweede fase van de ziekte veroorzaakt door: T. brucei rhodesiense kan worden behandeld met melarsoprol. Bijwerkingen kunnen ernstig zijn, waaronder encefalopathisch syndroom, bij 8% van de patiënten. In dit geval worden dexamethason en diazepam gebruikt. Huidreacties waaronder pruritus en maculopapulaire uitslag komen vaak voor, maar bulleuze laesies zijn zeldzaam. Er kunnen motorische en sensorische neuropathieën optreden.

De behandeling van de ziekte van Chagas is uniek omdat er 2 nitroheterocyclische verbindingen worden gebruikt. Dit zijn benznidazol en nifurtimox, waarbij de eerste de voorkeur heeft vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel. De dosering van benznidazol is 5 mg / kg per dag gedurende 60 dagen, nifurtimox wordt voorgeschreven van 8 tot 10 mg / kg per dag voor volwassenen, 12,5 mg / kg per dag voor adolescenten en 15 tot 20 mg / kg per dag voor kinderen... Allemaal met een duur van 90 tot 120 dagen. Bijwerkingen van benznidazol zijn onder meer lichtgevoeligheid, ernstige exfoliatieve dermatitis, perifere neuropathie en beenmergsuppressie. Dit vereist een volledig metabool panel, een leverfunctiepanel en een volledig bloedbeeld, waarbij het laatste elke twee weken tijdens de behandeling wordt herhaald. Bijwerkingen van nifurtimox zijn gastro-intestinale klachten, perifere neuropathie en stemmingsstoornissen. Een compleet bloedbeeld, een leverfunctiepanel en een compleet metabool panel moeten worden verkregen met een beoordeling van perifere neuropathie om de 2 weken tijdens de behandeling.

Voorspelling

De prognose voor onbehandelde trypanosomiasis is somber en de dood blijft ongewijzigd. Vroegtijdige behandeling heeft de sterftecijfers drastisch verlaagd, maar het uitstellen van de diagnose kan fataal zijn. Toen melarsoprol de enige behandelingsoptie was, was de mortaliteit hoger, waarbij 4% tot 12% van de sterfgevallen alleen toe te schrijven was aan behandeling.

Onder patiënten met Ziekte van Chagas cardiomyopathie kan optreden bij een derde van de geïnfecteerde patiënten en verwoestend zijn. Mega-oesofagus komt minder vaak voor, maar draagt, indien aanwezig, in hoge mate bij aan morbiditeit. Behandeling van acute ziekte kan leiden tot genezing tot 80%, en behandeling met benznidazol kan de incidentie van abnormale ECG- en serumtiters verminderen. Het succes van de behandeling van patiënten met de chronische ziekte van Chagas is twijfelachtig.