Mediastinale kanker: wat is het, symptomen, behandeling, prognose?

Wat is mediastinale kanker?

Het mediastinum is de holte die de longen scheidt van andere structuren in de borstkas. Meestal is het verdeeld in drie hoofddelen: het voorste mediastinum, het achterste mediastinum en het midden. De grenzen van het mediastinum omvatten de thoracale ingang boven, het middenrif eronder, de ruggengraat achter, het borstbeen voor en de pleurale ruimten aan de zijkant. De structuren in de mediastinale holte omvatten het hart, de aorta, de slokdarm, de thymus en de luchtpijp.

Mediastinale kanker kan ontstaan ​​uit structuren die zich anatomisch in het mediastinum bevinden of die zich over de mediastinum tijdens de ontwikkeling, evenals van metastasen of kwaadaardige neoplasmata die in andere delen ontstaan lichaam.

Tekenen en symptomen

Vaak kunnen symptomen van mediastinale kanker afwezig zijn. Tumoren worden meestal gevonden tijdens een thoraxfoto die is besteld om een ​​andere gezondheidstoestand te diagnosticeren.

Als zich symptomen ontwikkelen, komt dat vaak doordat de tumor op omliggende organen drukt. Symptomen kunnen zijn:

• hoest;
• kortademigheid;
• pijn op de borst;
• koorts / koude rillingen;
• Nacht zweet;
• bloed ophoesten;
• onverklaarbaar gewichtsverlies;
• gezwollen lymfeklieren;
• ademhalingsblokkade;
• heesheid.

Oorzaken

Er zijn veel verschillende soorten mediastinale kanker. Hun locatie in het mediastinum kan de oorzaken van dit soort carcinomen verder bepalen.

Voorste mediastinum.

- Carcinoom van de thymus.

Thymuscarcinoom is een zeldzame maar agressieve, vroeg uitgezaaide kanker afkomstig van epitheelcellen van de thymus. Het is ook de meest voorkomende kanker van het voorste mediastinum, die later kan worden gedifferentieerd in plaveiselcelcarcinoom, basaloïde carcinoom, mucoepidermoïde carcinoom, lymfoepithelioom-achtig carcinoom, sarcomatoïde carcinoom, clear cell carcinoom, adenocarcinoom, NUT-carcinoom en ongedifferentieerd carcinoom.

- Tumoren uit geslachtscellen.

De meest voorkomende plaats van kwaadaardige kiemceltumoren zijn de geslachtsklieren; ze kunnen echter ook voorkomen in extragonadale metas. Het mediastinum is de bekendste plaats voor extragonadale kiemceltumoren. Er is gesuggereerd dat ze op deze locaties ontstaan ​​als gevolg van abnormale celmigratie tijdens embryogenese. Bij volwassenen is 10% tot 15% van alle mediastinale tumoren kiemceltumoren, terwijl bij kinderen ongeveer 25% van de tumoren embryonale celtumoren zijn. Tussen 30 en 40% van deze foetale celtumoren zijn kwaadaardig en komen vooral voor bij mannen. Als een mediastinale tumor wordt gevonden uit embryonale cellen, moeten primaire testiculaire of ovariumtumoren worden uitgesloten, aangezien het mediastinum de plaats van metastase kan zijn. Kiemceltumoren omvatten seminomen (dysgerminomen genoemd bij vrouwen), embryonaal carcinoom, dooierzaktumor, choriocarcinoom, onrijpe en rijpe teratomen. Volwassen testiculaire teratomen worden als kwaadaardig beschouwd en kunnen uitzaaien naar het mediastinum. Andere van kiemcellen afgeleide mediastinale tumoren omvatten gemengde kiemceltumoren, embryonale celtumoren solide maligne neoplasma van het somatische type en tumoren van embryonale cellen met geassocieerd hematologisch kwaadaardig neoplasma.

— lymfoom.

Primair mediastinum lymfoom is een relatief zeldzame tumor. Meestal gezien bij oudere vrouwen en mannen. De meest voorkomende vormen van primair lymfoom, die zich manifesteren als mediastinale ziekte, zijn nodaal scleroserend Hodgkin-lymfoom en primair grootcellig B-cellymfoom mediastinum. Andere omvatten extranodaal lymfoom van de marginale zone van mucosaal lymfoïde weefsel (MALT-lymfoom), andere rijpe B-cel lymfomen, T-lymfoblastisch lymfoom/leukemie, anaplastisch grootcellig lymfoom en andere zeldzame rijpe T-cellen en NK-cellen lymfomen Hodgkin-lymfomen (andere types). Secundaire mediastinale lymfomen, die elders in het lichaam voorkomen en uitzaaien naar het mediastinum, komen vaker voor dan primaire mediastinale lymfomen.

- Mediastinale schildklierkanker.

Meestal goedaardig, kunnen ze kanker worden.

Achterste mediastinum.

- Neurogene neoplasmata van het mediastinum.

Ze zijn overal afkomstig van zenuwcellen, maar worden meestal gevonden in het mediastinum. Deze neurogene tumoren zijn verantwoordelijk voor meer dan 60% van de neoplasmata die worden gevonden in het achterste mediastinum, worden meestal gevonden bij kinderen en kunnen grote maten bereiken voordat ze worden symptomatisch. Ongeveer 30% van de neurogene neoplasmata is kwaadaardig. Ze hebben een grote verscheidenheid aan zowel klinische als pathologische symptomen, die zijn geclassificeerd volgens het type celoorsprong. Ze zijn de meest voorkomende oorzaak van neurogene mediastinale kanker en worden geclassificeerd als: tumoren van de zenuwomhulsels (schwannomen en neurofibromen), worden ze zelden kanker. Ganglioncelneoplasmata (neuroblastoom en ganglioneuroblastomen) zijn kwaadaardige tumoren die vooral bij kinderen voorkomen. Paraganglionische celneoplasmata (feochromocytomen en paragangliomen).

Midden mediastinum.

— Schildklierkanker.

Metastasen schildklierkanker kan zich uitbreiden naar het middelste mediastinum.

- Mediastinale schildklierkanker.

Meestal goedaardig, maar soms ook kwaadaardig.

- Gemetastaseerde longkanker.

Longkanker kan metastaseren naar het mediastinum door directe expansie of metastase naar de lymfeklieren.

— Slokdarmcarcinoom.

Kanker van de slokdarm in de latere stadia kan zich manifesteren als een massa in het mediastinum.

Epidemiologie

Mediastinale kanker is meestal zeldzaam. Ze worden meestal gediagnosticeerd bij patiënten tussen de 30 en 50 jaar, maar kunnen zich op elke leeftijd ontwikkelen vanuit elk weefsel dat zich in het mediastinum bevindt of er doorheen gaat. Kinderen ontwikkelen meestal posterieure mediastinale kanker en volwassenen ontwikkelen meestal anterieure mediastinale kanker. De incidentie is hetzelfde bij mannen en vrouwen, maar kan variëren afhankelijk van het type kanker.

Diagnostiek

Een gedetailleerde anamnese en lichamelijk onderzoek moeten worden uitgevoerd. De geschiedenis en resultaten van het lichamelijk onderzoek verschillen meestal afhankelijk van het type mediastinale kanker, de locatie en de agressiviteit van de tumor. Sommige patiënten zijn asymptomatisch en kanker wordt meestal om andere redenen gevonden op thoraxfoto's. Als er symptomen aanwezig zijn, zijn deze vaak het gevolg van kanker die omliggende structuren comprimeert of symptomen van paraneoplastisch syndroom. Deze symptomen kunnen zijn: hoesten, kortademigheid, pijn op de borst, koorts, koude rillingen, nachtelijk zweten, heesheid, onverklaarbaar gewichtsverlies, lymfadenopathie, bloed ophoesten, piepende ademhaling of stridor. Mediastinale tumoren kunnen ook in verband worden gebracht met afwijkingen elders in het lichaam (bijvoorbeeld teelbalkanker met tumoren uit geslachtscellen). Er moet dus een gedetailleerde geschiedenis worden verzameld en een volledig overzicht van de symptomen gevolgd door een volledig lichamelijk onderzoek moet worden opgenomen. In de regel zijn kwaadaardige neoplasmata symptomatisch.

Analyses en visualisatie

Mediastinale kanker heeft verschillende vormen van manifestatie. De locatie van de kanker en de samenstelling ervan zijn van het grootste belang bij het verkleinen van de differentiële diagnose. De meest voorkomende tests die worden uitgevoerd om mediastinale kanker te diagnosticeren en te evalueren, zijn onder meer:

- Röntgenfoto van de borst.

Röntgenfoto's van de borst (postero-anterieur en lateraal) zijn meestal de eerste stap bij het opsporen van een neoplasma mediastinum en kan helpen bij het lokaliseren van het neoplasma in het voorste, achterste of mediale mediastinum om te helpen bij differentiatie. De massa kan een incidentele bevinding zijn bij een asymptomatische patiënt die een thoraxfoto heeft gehad vóór een electieve operatie, of als een test voor een niet-gerelateerde aandoening. Het kan ook worden gedaan als een beoordeling bij patiënten die symptomen vertonen die verband houden met neoplasma van het mediastinum of paraneoplastische syndromen. In de regel zijn kwaadaardige neoplasmata symptomatisch. Radiografie is echter van zeer beperkte waarde bij het karakteriseren van mediastinale kanker.

- CT-scan van de borst.

Borst computertomografie met intraveneuze (IV) contrast, dat vaak de exacte locatie kan aangeven, of de formatie goed is ingesloten of de omliggende structuren binnendringt. Voor de diagnose is in veel gevallen geen verder onderzoek nodig. De bepaling van de massa op computertomografie is gebaseerd op de specifieke verzwakking van water, lucht, vet, calcium, zachte weefsels en vaatstructuren. Hoge resolutie, multi-plane reformatie beelden tonen gedetailleerde anatomische de relatie van de exacte locatie, morfologie van kanker, evenals de relatie met naburige structuren.

- MRI van de borst.

MRI is geïndiceerd wanneer CT-resultaten twijfelachtig zijn. Onlangs zijn speciale MRI-toepassingen ontwikkeld om weefselcomponenten van mediastinale massa's nauwkeurig te identificeren. Het uitstekende contrast van de weke delen maakt MRI het ideale hulpmiddel voor het evalueren van mediastinale kanker. Chemische verschuiving MRI helpt bij het onderscheiden van normale thymus en thymushyperplasie van kanker en lymfoom. Diffusie-gewogen MRI (DW-MRI) is een andere speciale toepassing die de kleinste biofysische en metabolische verschillen tussen weefsels en structuren detecteert. Volgens Gumustas et al. kan de gemiddelde schijnbare diffusiecoëfficiënt voor kwaadaardige mediastinale laesies aanzienlijk lager zijn dan voor goedaardige laesies.

- Mediastinoscopie met biopsie.

De methode verzamelt cellen uit het mediastinum om het type massa te bepalen dat aanwezig is voor een definitieve diagnose. Dit gebeurt onder algehele narcose. Er wordt een kleine incisie gemaakt onder het borstbeen en een klein stukje weefsel wordt verwijderd om te testen op kanker. Deze test zal de arts helpen het type kanker met een zeer hoge gevoeligheid en specificiteit te identificeren. Een centrale flowcytometriebiopsie is meestal nodig om de diagnose lymfoom te stellen.

- Endobronchiaal echografisch onderzoek (EBUS) en endoscopische echografie (EUS)

Endobronchiale echografie is de voorkeursmethode geworden voor de meeste mediastinale pathologieën. De meeste mediastinale lymfeklierstations, inclusief stations 2, 4, 7, 10 en 11, zijn toegankelijk via de EBUS. In combinatie met EUS heb je zelfs toegang tot andere stations zoals 7, 8 en 9. EBUS kan worden uitgevoerd onder sedatie of algemene anesthesie. Dit is meestal een eendaagse poliklinische procedure met minimale complicaties. Het is gebleken dat deze procedure veiliger is dan mediastinoscopie, met bijna dezelfde diagnostische werkzaamheid.

- Laboratoriumonderzoek.

Basislaboratoriumtests, zoals een volledig bloedbeeld (CBC) en een basismetabool panel (BMP), kunnen helpen bij de differentiële diagnose van lymfomen. In gevallen van neoplasmata van het mediastinum kunnen tumormarkers de vermoedelijke diagnose helpen bevestigen. Ze bevatten:

• Beta-hCG (geassocieerd met kiemceltumoren en seminoom)
• LDH (kan verhoogd zijn bij patiënten met lymfoom)
• AFP (geassocieerd met kwaadaardige kiemceltumoren): Tumoren van mediastinale niet-seminomateuze kiemcellen hebben meer kans om te resulteren in duidelijke verhoogde serum-AFP en minder kans om bèta-hCG-spiegels te verhogen in vergelijking met niet-seminomateuze gonadale of retroperitoneale tumoren cellen. Dit is aangetoond door Bokemeyer et al. Kwaadaardige kiemceltumoren zijn nauw geassocieerd met markers van serumtumoren, vooral AFP en beta-hCG, en meting van deze markers van serumtumoren is belangrijk voor de diagnose, het beheer en de follow-up van dergelijke patiënten.

- Echografie van de testikels.

Als er een vermoeden bestaat van mediastinale metastase van primaire zaadbaltumoren, is palpatie van de testikels onvoldoende en moeten alle patiënten testiculaire echografie ondergaan.

Behandeling

Behandeling voor mediastinale kanker hangt voornamelijk af van het type kanker, de locatie, agressiviteit en de symptomen die het kan veroorzaken. Behandelingen voor de meest voorkomende vormen van mediastinale kanker worden hieronder beschreven.

— Thymus kanker.

Behandeling voor thymuskanker vereist meestal een operatie gevolgd door bestraling of chemotherapie. Chirurgie is de eerste behandeling voor patiënten met tumoren die gemakkelijk reseceerbare structuren aantasten, zoals de mediastinale pleura, het hartzakje of de aangrenzende long. Het verwijderde monster wordt vervolgens opgestuurd voor histopathologisch onderzoek om het stadium te bepalen en te bepalen of postoperatieve bestralingstherapie of chemotherapie nodig is.

De mogelijkheid van volledige resectie van thymuscarcinoom hangt af van de mate van invasie en/of hechting aan de omliggende structuren. Soms worden ook het hartzakje en het omliggende longparenchym verwijderd om een ​​volledige resectie te bereiken met histologisch negatieve marges. De soorten operaties die worden uitgevoerd omvatten thoracoscopie (minimaal invasief), mediastinoscopie (minimaal invasief) en thoracotomie (uitgevoerd door incisie van de borst).

Patiënten voor wie volledige resectie niet mogelijk is als eerste behandeling, bijvoorbeeld met kankerinvasie van de naamloze ader, middenrifzenuw, hart of grote bloedvaten, therapie is geïndiceerd, inclusief preoperatieve chemotherapie en postoperatief bestralingstherapie. Als neoadjuvante chemotherapie een gedeeltelijke of volledige respons oplevert, worden deze kankers als potentieel reseceerbaar beschouwd en moeten patiënten na de therapie opnieuw worden beoordeeld.

Als volledige resectie niet operatief kan worden uitgevoerd, moeten deze patiënten een maximale verwijdering van de tumor gevolgd door bestraling na operatie, indien technisch Kan zijn. Dit kan de resterende ziekte onder controle houden. In geval van inoperabele kanker - bij patiënten met uitgebreide pleurale / pericardiale metastasen, ondraaglijke invasie van de belangrijkste bloedvaten, beschadiging van het hart, luchtpijp of metastasen op afstand, systemische therapie, bestraling of chemoradiatie wordt aanbevolen therapie.

Hoewel er geen klinische onderzoeken zijn om het voordeel van follow-up na de behandeling te ondersteunen, is monitoring van de thoracale beeldvorming gerechtvaardigd omdat vroege interventie effectiever kan zijn. Het National Comprehensive Cancer Network (NCCN®) beveelt computertomografie elke 6 maanden aan gedurende 2 jaar en daarna jaarlijks gedurende 5 jaar.

De prognose voor patiënten met thymuscarcinoom hangt af van het stadium van de ziekte, volledige resectabiliteit en histologisch type.

— lymfomen.

De behandeling hangt af van het type lymfoom, het stadium en de metastasen. De meeste lymfomen worden meestal behandeld met chemotherapie gevolgd door bestraling.

• Het is bekend dat diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL) snel groeiend. De meest gebruikelijke behandeling van keuze is chemotherapie met een combinatie van 4 geneesmiddelen: cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison (bekend als CHOP) en een monoklonaal antilichaam rituximab. Deze combinatie, ook wel R-CHOP genoemd, wordt meestal gegeven in cycli met een tussenpoos van 3 weken. Omdat dit regime het medicijn doxorubicine omvat, dat het hart kan beschadigen, is het niet geschikt voor patiënten met hartproblemen en worden andere chemotherapieregimes aanbevolen.
• Primair mediastinum B-cellymfoom komt voor in het mediastinum en wordt in wezen behandeld als een vroeg stadium van diffuus grootcellig B-cellymfoom. De primaire behandeling is ongeveer 6 kuren CHOP (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison) plus rituximab (R-CHOP). Bij in aanmerking komende patiënten kan dit worden gevolgd door mediastinale bestraling. Een PET/CT-scan wordt meestal gedaan na chemotherapie om te kijken of er nog lymfoom in de borst aanwezig is. Indien op PET/CT geen actief lymfoom wordt gezien, kan de patiënt zonder verdere tussenkomst worden geobserveerd. Als een PET/CT-scan echter mogelijk actief lymfoom in het mediastinum laat zien, kan bestraling nodig zijn. Vaak zal de arts, voordat de bestraling begint, een biopsie van de borsttumor bestellen om te bevestigen dat het lymfoom nog steeds aanwezig is.
• Extranodaal marginale zone-lymfoom dat ontstaat uit lymfoïde weefsel geassocieerd met slijmvliezen (MALT-lymfomen) is een zeldzame kanker. Het kan worden behandeld met bestralingstherapie voor de maag, rituximab, chemotherapie, chemotherapie plus rituximab of het beoogde medicijn ibrutinib. Chloorambucil of fludarabine kunnen worden gebruikt voor chemotherapie als monotherapie of een combinatie van CHOP (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison) of CVP-combinatie (cyclofosfamide, vincristine, prednison). Behandeling voor Hodgkin-lymfoom begint meestal met chemotherapie. De meest voorkomende combinatie van 4 geneesmiddelen die in de Verenigde Staten wordt gebruikt, is bijvoorbeeld AVCD: adriamycine (doxorubicine), bleomycine, vinblastine, dacarbazine, dat in cycli wordt gegeven. Bestralingstherapie wordt vaak gegeven na chemotherapie.

— Neurogene tumoren.

Chirurgie is de voorkeursbehandeling voor neurogene maligniteiten. Procedures omvatten post-laterale thoracotomie, die de chirurg een goede toegang tot de tumor kan geven, en, meer recentelijk, video-geassisteerde thoracale chirurgie. Video-geassisteerde thoracale chirurgie is een minimaal invasieve procedure waarbij een thoracoscoop en chirurgische instrumenten worden ingebracht via kleine incisies in de borstkas. Deze procedure vermindert toegangstrauma en zorgt voor een goed zicht, vooral voor neurogene tumoren van de posterieure het mediastinum is kleiner, maar niet ideaal voor gigantische neurogene tumoren van het mediastinum vanwege hun enorme volume.

Bij neurogene tumoren van het haltertype is een voldoende preoperatieve beoordeling van het intraspinale deel van de tumor vereist om ongecontroleerde bloedingen tijdens de operatie te voorkomen. Voor deze procedure wordt de medewerking van een thoraxchirurg met een neurochirurg aanbevolen. Voor kwaadaardige neurogene tumoren van het mediastinum is de vijfjaarsoverleving laag en is volledige resectie zelden mogelijk. Bestraling wordt vaak gebruikt in combinatie met chemotherapie vóór de operatie om de tumor te verkleinen of na de rand van het resectiebed.

— Tumoren van het mediastinum uit geslachtscellen.

Behandeling voor kiemcel-afgeleide mediastinale tumoren hangt af van het type tumor. Het kan chemotherapie, chirurgie, bestralingstherapie of een combinatie van deze behandelingen omvatten. uit embryonale cellen

• Seminoom van het mediastinum of dysgerminoom: De behandeling hangt vooral af van de grootte van de tumor. Patiënten met kleinere tumoren krijgen meestal bestralingstherapie, die de tumor kan vernietigen. Voor grote tumoren is chemotherapie de voorkeursbehandeling. Meestal is het een combinatie van bleomycine, etoposide en cisplatine. Bestralingstherapie wordt vaker herhaald dan chemotherapie. Als deze behandelmethoden u niet in staat stellen om de gehele massa van de tumor kwijt te raken en het resterende gebied minder dan 3 is zie patiënten zullen waarschijnlijk periodiek worden gecontroleerd door een arts om te zien of de tumor groeit nog een keer. Als de resterende tumor na de behandeling meer dan 3 cm bedraagt, kan de arts kiezen voor standaardcontrole of een aanvullende operatie om de tumor te verwijderen.
• Niet-seminomateuze tumoren van het mediastinum van embryonale cellen: Chemotherapie is een eerstelijnsbehandeling voor primaire niet-seminomateuze tumoren van het mediastinum. Traditioneel wordt een combinatie van medicijnen gebruikt, waarvan de meest voorkomende bleomycine, etoposide en cisplatine zijn, en de standaardtherapie bestaat uit 4 kuren. Bij mannen met niet-seminomateuze primaire kiemceltumoren van het mediastinum is de overlevingsprognose slechter dan bij mannen met een seminoom van het mediastinum. Na chemotherapie kunnen patiënten een operatie ondergaan om de resterende tumor te verwijderen. De optimale strategie voor overleving op lange termijn bij patiënten met niet-seminomateuze kiemceltumoren van het mediastinum is nog niet bepaald. Een studie van de Indiana University beschreef 31 patiënten met niet-seminomateuze kiemceltumoren van het mediastinum, die cisplatine, bleomycine en vinblastine (20 patiënten) of etoposide (11 patiënten) kregen gevolgd door een operatie resectie; 15 patiënten (48%) bereikten ziektevrije overleving op lange termijn. Een retrospectieve studie van 64 patiënten met niet-seminomateuze kiemceltumoren van het mediastinum (NSGT) die van 1983 tot 1990 in Frankrijk werden behandeld, schatte een totale 2-jaarsoverleving van 53%. Meest recent was de totale 5-jaarsoverleving 45%, volgens een internationale analyse van 141 patiënten met NSHOS uit 11 kankercentra die van 1975 tot 1996 in de Verenigde Staten en Europa werden behandeld. Behandelingsvariabelen die de overlevingsresultaten kunnen bepalen, zijn onder meer de duur van de chemotherapie, gebruik van aanvullende geneesmiddelen tegen kanker zoals antracyclines, alkylerende middelen en tijd de operatie.

Voorspelling

De prognose hangt af van het type kanker, de oorzaak en de reactie op de behandeling (zie de rubriek Behandeling voor meer informatie over de prognose).