Galgangatresie: wat is het, oorzaken, symptomen, behandeling, prognose

Wat is galgangatresie?

gal atresie (galatresie) Is een obstructieve cholangiopathie van onbekende etiologie, die zowel intrahepatische als extrahepatische galwegen aantast. Het manifesteert zich in de neonatale periode als aanhoudende geelzucht, kleikleurige ontlasting en hepatomegalie. De aandoening is dodelijk indien onbehandeld, en het overlevingspercentage na 3 jaar is minder dan 10%.

De vroegste vermelding van deze aandoening dateert uit 1817 door Dr. John Burns, die het beschreef als een ongeneeslijke aandoening van het galapparaat. Later werd het eerste chirurgische succes behaald door Dr.William Ladd in 1920, maar galatresie bleef betreurenswaardig. resultaat tot de jaren 1950, toen Dr. Morio Kasai voor het eerst porto-enterostomie beschreef door de proximale galwegobstructie door te snijden en een lus te creëren Roux-en-Y. Het wordt nu beschouwd als een standaardprocedure en wordt aangeboden aan alle kinderen die een chirurgische correctie ondergaan. Met de ontwikkeling van transplantatiechirurgie is levertransplantatie een optie geworden die beschikbaar is voor kinderen die ofwel hebben gefaald de galstroom herstellen tijdens de initiële Kasai-porto-enterostomie, of die later cirrose van de lever ontwikkelden stadia.

Tekenen en symptomen

Bij kinderen in de neonatale periode, aanhoudende geelzucht, kleikleurige ontlasting en hepatomegalie. Geelzucht bij kinderen ouder dan 14 dagen mag niet langer als fysiologisch worden beschouwd en het kind moet worden geëvalueerd. Meer dan de helft van de kinderen met biliaire atresie heeft aanvankelijk gepigmenteerde ontlasting, die later cholerisch wordt, en naarmate de ziekte vordert, verschijnen er tekenen levercirrose en Leverfalengemanifesteerd door voelbare hepatomegalie, splenomegalie, ascites, tekenen van portale hypertensie en ontwikkelingsstoornissen.

Oorzaken en risicofactoren

De etiologie van biliaire atresie is onbekend. Theorieën suggereren veel etiologische en causale factoren, zowel genetische als verworven. Aangezien ongeveer 3% tot 20% van de kinderen met biliaire atresie een geassocieerd syndroom of een andere aangeboren afwijking, en galatresie komt vaker voor in bepaalde geografische gebieden Regio's. Het is waarschijnlijk dat een genetische component aanwezig is in de pathogenese van de ziekte, hoewel er nog geen enkele etiologie is ontdekt. Er zijn slechts enkele familiale gevallen beschreven en er werd geen toename van de morbiditeit waargenomen bij tweelingen.

De extrahepatische galwegen worden op dag 20 voor het eerst zichtbaar als een uitstulping vanuit de voorste dikke darm zwangerschap, en de intrahepatische galwegen worden zichtbaar op de 45e dag, die zijn gevormd uit primitieve hepatocyten. De hepatische hilum is de kruising tussen de accessoire en de intrahepatische galwegen, en een succesvolle kruising is van cruciaal belang voor de ontwikkeling van een open galsysteem. Een niet-syndromale geïsoleerde vorm van biliaire atresie kan het gevolg zijn van onjuiste hermodellering in het foetale leven van de hepatische hilum. Dit wordt ondersteund door het feit dat er een overeenkomst is in cytokeratinekleuring van de galwegen bij patiënten met atresie van de galwegen en galwegen van de foetus in de eerste trimester, wat de kans op atresie van de galwegen vergroot als gevolg van een verstoorde hermodellering van de galwegen in de hepatische hilus met behoud van foetale galwegen kanalen.

Andere theorieën geven de voorkeur aan mogelijk verworven, inflammatoire en infectieuze oorzaken van de pathogenese van de ziekte. Rotavirus, type 3 reovirus wordt specifiek aangeduid als hun perinatale diermodellen die galatresie veroorzaken; deze resultaten zijn echter niet altijd waargenomen bij mensen.

Er zijn ook onderzoeken geweest die immuunschade aan de kanalen hebben aangetoond bij patiënten met galgangatresie als gevolg van verhoogde expressie van het intercellulaire adhesiemolecuul ICAM-1 in de galkanalen.

Andere studies ondersteunen een verworven etiologie met een seizoensgebonden clustering van gevallen, vooral tijdens de wintermaanden, en omdat 50% van de kinderen met deze ziekte op jongere leeftijd gepigmenteerde ontlasting had, die toen klei werd kleuren.

Classificaties.

Galgangatresie is geen enkele ziekte die wordt veroorzaakt door een specifieke etiologie, maar eerder een fenotype dat voortkomt uit een andere etiologie. Het wordt grofweg ingedeeld in syndromale en niet-syndromale geïsoleerde varianten. Davenport et al. bepaalde vormen van galgangatresie gegroepeerd op basis van overeenkomsten.

- Syndroom van galatresie en misvormingen van de milt.

Biliaire atresie wordt geassocieerd met polysplenie, vasculaire afwijkingen, waaronder het preuodenale portaal ader, onderbroken vena cava, azygote voortzetting, misvorming van het hart, malrotatie en transpositie van interne organen. Bij dit type treedt de misvorming op in een vroeg stadium van de embryogenese en is de oorzaak van andere anomalieën. moederlijk suikerziektelijkt een rol te spelen en vrouwen voeren hier de boventoon.

- Cystische biliaire atresie.

In dit type wordt vernietiging van het galsysteem met cystische dilatatie waargenomen. De incidentie is naar verluidt rond de 10% en hij heeft een betere prognose.

- Cytomegalovirus IgM + ve geassocieerde galatresie.

Dit type is goed voor ongeveer 10% van de gevallen. Deze kinderen hebben hogere niveaus van bilirubine en AST, evenals meer inflammatoire infiltraten in het extrahepatische galapparaat op histologie. Deze groep patiënten heeft een slechtere prognose.

- Geïsoleerde galatresie.

Dit is de grootste groep, maar de etiologie is onbekend.

Morfologische classificatie.

Morfologische classificatie is gebaseerd op het niveau van uitwissing van het gallumen. De Japanse Vereniging van Kinderchirurgen heeft het geclassificeerd als:

• Type I: vernietiging van het gemeenschappelijke galkanaal.
• Type IIa: vernietiging van het gemeenschappelijke leverkanaal.
• Type II B: vernietiging van het gemeenschappelijke galkanaal, het leverkanaal, het cystische kanaal zonder galblaasanomalieën en cystische dilatatie van de leverhilus.
• Type III: vernietiging van het gemeenschappelijke galkanaal, het leverkanaal en het cystische kanaal zonder anastomosekanalen in de leverhilus; dit is de meest voorkomende variëteit.

Epidemiologie

Er zijn opmerkelijke regionale variaties van biliaire atresie gemeld, met een hogere incidentie per Taiwan en Japan 1 tot 5 per 1000 levendgeborenen om het percentage in Engeland en Wales te verlagen van 1 tot 5 op 20 000. Sommige kleine series vertoonden ook seizoensvariabiliteit. Anderen vertoonden een lichte vrouwelijke overheersing.

Er zijn geografische verschillen tussen verschillende soorten biliaire atresie, met de frequentie van het syndroom galatresie en miltmisvormingen geregistreerd in Europese studies is 10%, en in Azië - veel minder. Veel gevallen van cytomegalovirus IgM+ ve geassocieerd met galatresie zijn gemeld in China.

Histopathologie

Histologisch onderzoek van monsters van biliaire atresie toont een variabele leverfibrose, proliferatie van galwegen, verstopping van galwegen, cholestase, infiltratie van ontstekingscellen. Van alle kenmerken is de proliferatie van de galwegen een zeer gevoelige en specifieke marker van galatresie.

Diagnostiek

Er is geen enkele methode die de galatresie nauwkeurig kan bepalen van andere oorzaken van geconjugeerde hyperbilirubinemie met een hoge specificiteit. Kinderen ondergaan zowel serologische als radiologische tests, evenals histopathologie, om een ​​diagnose te stellen.

Laboratorium onderzoek.

Met atresie van de galwegen worden de niveaus van direct en indirect bilirubine verhoogd en het geconjugeerde deel meer. Aangezien de alkalische fosfatasespiegels bij kinderen verhoogd zijn als gevolg van botremodellering, moet de leverspecifieke alkalische fosfatase-5-nucleotidasefractie worden gemeten. Gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP) is aanwezig in het galmembraan van de tubuli en neemt toe bij obstructie van de galwegen. GGTP biedt diagnostische nauwkeurigheid van 50% tot 60% voor biliaire atresie. De serumtransaminasespiegels zijn licht verhoogd.

Visueel onderzoek.

— Echografie.

Echografie is een gemakkelijk verkrijgbare niet-invasieve test die waardevolle informatie kan opleveren over de leverstructuur, vasculaire doorgankelijkheid, ascites; en kan ook andere oorzaken van obstructieve geelzucht uitsluiten, zoals een gewone galwegcyste. Echografie toont hypoplasie van de galblaas of het ontbreken daarvan. Dit kan zowel voor als na de maaltijd; die een niet-vulling van de galblaas zal laten zien. Het kan het symptoom van een driehoekig litteken identificeren; beschreven als de aanwezigheid van een vast proximaal overblijfsel van de galwegen vóór de portaalvertakking. Sommige auteurs zijn het echter niet eens over de nauwkeurigheid en specificiteit van deze eigenschap. Antenataal kunnen zuigelingen met aangeboren biliaire atresie worden opgespoord door abnormale maternale echografie bij ongeveer 20 weken zwangerschap, wat vroege echografie na de bevalling en tijdige verwijzing naar specialisten. Ondanks de eenvoud en beschikbaarheid van echografie, is de diagnostische nauwkeurigheid van deze methode voor het diagnosticeren van atresie slechts 78%.

- Hepatobiliaire scintigrafie.

Het maakt gebruik van een met technetium gelabelde diisopropylinodiazijnzuurverbinding (DYSIDA). De aanwezigheid van de isotoop in de darm sluit atresie van de galwegen uit. De betrouwbaarheid van deze test wordt aangetast wanneer de geconjugeerde bilirubinespiegels hoog zijn. Het heeft ook 10% vals-positieve of vals-negatieve resultaten.

Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie.

Niet veel gebruikt vanwege de beperkte beschikbaarheid van neonatale scopes met zijaanzicht. Naarmate ervaring en beschikbaarheid toenemen, zal deze methode waarschijnlijk worden gebruikt in situaties waarin andere tests de diagnose niet hebben bevestigd.

Duodenale intubatie.

Aspiratie van met gal gekleurd vocht uit twaalfvingerige darm sluit atresie van de galwegen uit. Deze test wordt niet veel gebruikt omdat het invasief en onbetrouwbaar is.

Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP)).

Deze tests bieden een grotere nauwkeurigheid, maar zijn niet eenvoudig uit te voeren vanwege de kosten en noodzaak van sedatie en de beperkte resolutie op deze jonge leeftijd.

Leverbiopsie.

Een leverbiopsie kan atresie met een hoge mate van nauwkeurigheid onderscheiden van andere oorzaken van cholestatische geelzucht. Tekenen die wijzen op galatresie zijn onder meer proliferatie van galwegen, verstopping van gal, meerkernige reuzencellen, focale necrose van het leverparenchym, extramedullaire hematopoëse en infiltraat ontstekingscellen. Van deze kenmerken wordt de proliferatie van galwegen als het meest gevoelige en specifieke teken beschouwd.

Behandeling

Chirurgisch onderzoek is de enige methode voor een nauwkeurige en betrouwbare diagnose en behandeling van biliaire atresie.

- Postoperatief cholangiografie.

Postoperatieve cholangiografie zal het mogelijk maken om atresie definitief te diagnosticeren door een verstoorde passage van de kleurstof in het intrahepatische en extrahepatische galsysteem.

- Portoenterostomie volgens Kasai.

De standaard chirurgische techniek is het maken van een Roux-en-Y leverporto-enterostomie (Kasai-procedure), waarbij excisie van het fibreuze residu van de galwegen wordt uitgevoerd, de operatie van de fibreuze portaalplaat met dissectie naar de bifurcatie poortader. De Roux-en-Y-lus herstelt de continuïteit van de gal-darm en laat gal wegstromen.

In zeldzame gevallen wanneer galblaas en het gemeenschappelijke galkanaal niet patent is, kan de mogelijkheid van portocholecystostomie worden overwogen. De anastomose is echter niet zo flexibel als de standaard Roux-lus, en revisies voor hervernauwing van de galwegen zijn beschreven met een slechter resultaat op lange termijn. Hij heeft een lagere frequentie van cholangitis. In sommige gevallen is hepaticojejunostomie met type I galwegatresie beschreven, maar de resultaten zijn inferieur aan de standaard Kasai-procedure.

Verschillende geneesmiddelen worden gebruikt als adjuvans na een operatie om de galafvoer te verbeteren, waaronder steroïden en ursodeoxycholzuur die algemeen worden beschreven. Steroïden verminderen de ontstekingsreactie en bevorderen de galuitscheiding. Eén prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie gebruikte een lage dosis prednisolon (2 mg/kg/dag), en het vertoonde een significant verhoogde mate van herstel van geelzucht in de groep met steroïden, maar bood geen enkel voordeel bij overlevingskans. Een ander START-onderzoek (Steroids in Biliary Atresia Randomized Trial) liet geen positief effect zien van hoge doses steroïden op gallumen zes maanden na de operatie en had een eerder begin van bijwerkingen geassocieerd met steroïden. Ursodeoxycholzuur is een hydrofiel galzuur en is typisch aanwezig in een hoeveelheid van ongeveer 1% tot 4% van de totale galzuurvoorraad. Het is bekend dat het de eliminatie van gal bevordert en wordt vaak voorgeschreven in de postoperatieve periode.

- Levertransplantatie.

Levertransplantatie is een optie die wordt voorgesteld als de levercirrose vergevorderd is of als de porto-enterostomie van Kasai is mislukt.

Voorspelling

De belangrijkste factoren die een bevredigend resultaat bepalen na een porto-enterostomie.

- Leeftijd bij de eerste operatie.

Leverfibrose is een tijdsafhankelijke factor. De leeftijd van porto-enterostomie en de resultaten van chirurgische ingrepen hebben echter geen lineair verband. Dit werd aangetoond in een leeftijdscohortanalyse waaruit bleek dat tot een leeftijd van ongeveer 90 dagen de uitkomst van een porto-enterostomie kan niet alleen op basis van leeftijd worden bepaald voor gevallen van een geïsoleerde galvariëteit atresie.

- Syndroom van galatresie en miltmisvormingen

Zuigelingen met galgangatresie en misvormingen van de milt reageren al op de operatie van Kasai en hebben een slechtere algemene prognose met een hoger risico op overlijden.

— CMVIgM + ve bijbehorende galgangatresie.

Draagt ​​​​de meest ongunstige uitkomst en het hoogste risico op overlijden bij zuigelingen met atresie.

— Succesvol bereiken van postoperatieve galuitstroom.

Bevredigende galuitstroom met goede galklaring na porto-enterostomie geeft een betere overleving met de natieve lever. Nio et al. rapporteerde dat de meeste patiënten die meer dan 20 jaar daarna overleefden? TELAhad normale of matig verhoogde leverfunctietestresultaten na PE. Ook Uchida et al. rapporteerde dat serum-AST-spiegels gemeten 1 jaar na PE een sterke voorspeller zijn van leverdisfunctie. Gupta et al. rapporteerde dat er een statistisch significante afname van GGT was na porto-enterostomie in vergelijking met preoperatieve niveaus bij patiënten bij wie de geelzucht was verdwenen.

— De grootte van de microscopisch kleine kanalen in de hilus.

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de grootte van de microscopisch kleine galwegen in het doorgesneden resterende galkanaal een prognostische waarde heeft. Anderen hebben deze bewering ontkend.

Complicaties

Postoperatieve complicaties zijn onder meer cholangitis, anastomotische lekkage, darmobstructie, portale hypertensie en hepatopulmonaal syndroom.

- Cholangitis.

Het exacte mechanisme waardoor cholangitis ontstaat, is niet bekend. De vorming van een Roux-lus met het herstel van de bilio-intestinale bloedstroom leidt echter tot de kolonisatie van de lus door bacteriën en maakt vatbaar voor oplopende cholangitis. Cholangitis wordt in 50% van de gevallen gemeld.

In het verleden hebben chirurgen verschillende chirurgische technieken geprobeerd om het risico op cholangitis te verminderen, maar geen enkele heeft geholpen.

Bij kinderen met cholangitis is er een toename van de lichaamstemperatuur, verergering van geelzucht en een toename van de activiteit van leverenzymen. De behandeling moet snel en agressief zijn met intraveneuze breedspectrumantibiotica met een goede dekking tegen gramnegatieve bacteriën.

- Portale hypertensie.

De meeste kinderen met biliaire atresie als gevolg van leverfibrose hebben een hoge poortdruk. Aangezien leverfibrose tijdsafhankelijk is, correleert het met de leeftijd bij porto-enterostomie en bilirubinespiegels. Dit is een slecht prognostisch teken, aangezien de meeste kinderen portale hypertensie, varicesbloedingen en eindstadium leverfalen ontwikkelen.

- Bloeden uit spataderen.

Spataderen van de slokdarm ontwikkelt zich gemiddeld 2-3 jaar na Kasai porto-enterostomie bij 60% van de kinderen, van wie ongeveer 30% bloedingen krijgt. Endoscopische surveillance wordt aanbevolen voor elk kind met galgangatresie. Patiënten met actieve bloedingen hebben sclerotherapie of verbandmiddelen nodig.

- Ascites.

Ascites kan worden veroorzaakt door portale hypertensie, hypoalbuminemie en hyponatriëmie. Behandeling met spironolacton wordt meestal aanbevolen.

- Intrahepatische cysten.

Galcysten of "meren" kunnen zich ontwikkelen in de lever van patiënten met galatresie en terugkerende aanvallen van cholangitis veroorzaken. Langdurig gebruik van breedspectrumantibiotica wordt aanbevolen. Gevallen die niet reageren, vereisen een levertransplantatie.

- Hepatopulmonaal syndroom.

Dit syndroom wordt gekenmerkt door: cyanose, kortademigheid, hypoxie en de vingers van Hippocrates. Diffuus intrapulmonaal rangeren wordt vermoedelijk veroorzaakt door vasoactieve verbindingen van intestinale oorsprong die sinusoïdale inactivatie omzeilen. Levertransplantatie is meestal nodig om het proces om te keren.

- Maligniteit.

Gerapporteerde zeldzame gevallen van maligne veranderingen in levercirrose na porto-enterostomie (hepatocellulair carcinoom of cholangiocarcinoom).