Ankylostoma: wat is het, symptomen, behandeling, prognose

Wat is een haakworm?

mijnworm (lat. Ancylostoma, ook wel genoemd kromme hoofden) - parasieten nematodendie meestal via verontreinigde grond worden overgedragen. Gewoonlijk treffen scheve hoofden de armste mensen in tropische en subtropische gebieden. Twee soorten zijn voornamelijk verantwoordelijk voor menselijke infectie: Ancylostoma duodenale en Necator americanus. Ze kunnen een chronische infectie van het darmkanaal veroorzaken, het bloed van de gastheer opzuigen en daarom in de meeste gevallen leiden tot: bloedarmoede door ijzertekort. Bovendien kunnen pulmonale manifestaties optreden als gevolg van larvale migratie. Hoewel er verschillende medicijnen beschikbaar zijn om mijnworminfectie te behandelen, is preventie nog steeds een essentiële stap bij het beheersen van complicaties.

Tekenen en symptomen

Hookworm-infecties zijn meestal asymptomatisch. Symptomen hebben meestal betrekking op het ontwikkelingsstadium van de parasiet en waar de gastheer is aangetast. Het begint meestal op het moment van huidpenetratie in de vorm van een lokale erythemateuze reactie (zie. Foto).

Verwante cutane larven migrans (kruipende uitbarstingen) worden geassocieerd met zoönotische haakwormen. Het is endemisch in veel ontwikkelingslanden, terwijl reizigers en gezondheidswerkers meestal aan deze ziekte lijden in ontwikkelde landen. Het begint met een erythemateuze papel, die zich vervolgens ontwikkelt tot karakteristieke sikkelvormige tunnels van 1 tot 5 cm onder de huid. die optreden wanneer de larven niet in staat zijn om in de diepe lagen van de huid door te dringen en in de oppervlakte blijven lagen. De infectie treft vaak de handen en voeten als een gemeenschappelijke plaats van contact met de grond.

Tijdens het pulmonale stadium kan infectie zich uiten als hoesten, niezen, bronchitis, bloedspuwingen eosinofiele pneumonie (syndroom van Loeffler), in de regel zelfbeperkend en vereist geen interventie. Orale infectie kan misselijkheid, braken, irritatie van de keel, hoesten en kortademigheid (Wakan-syndroom).

Zodra de wormen de dunne darm bereiken, treden niet-specifieke abdominale symptomen zoals pijn enopgeblazen gevoel, diarreeverborgen bloed in ontlasting en soms melena. De kleine omvang van de parasiet maakt chirurgische complicaties onwaarschijnlijk.

Het belangrijkste symptoom van een ankylostomie-infectie is bloedarmoede door ijzertekort veroorzaakt door bloedverlies of als gevolg van directe consumptie van parasieten, of door lekkage van bloed van de aanhechtingsplaats van de parasiet naar ingewanden.

Bovendien kan hypoalbuminemie leiden tot de vorming van oedeem en gegeneraliseerd anasarka. Soms dorsten sommige patiënten naar aarde en slikken ze vuil in (geofagie).

Oorzaken en risicofactoren

Ancylostoma duodenale en Necator americanus - de belangrijkste soorten die mensen beïnvloeden. Ancylostoma ceylanicum wordt momenteel beschouwd als een belangrijke oorzaak van zoönotische infecties in delen van Azië. Het veroorzaakt echter geen bloedverlies. Ancylostomahondsdolheid, mijnworminfectie bij honden, kan enteritis en ileitis veroorzaken. Ancylostomabraziliaans is de belangrijkste oorzaak van cutane larve migrans.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van mijnworminfecties zijn een lage sociaaleconomische achtergrond, blootstelling aan verontreinigde grond, blootsvoets lopen, slechte sanitaire voorzieningen en persoonlijke hygiëne. Kinderen en zwangere vrouwen lopen het meeste risico. De overdracht wordt beïnvloed door vele factoren, zoals warme en vochtige klimaten, vervuild water en slechte sanitaire voorzieningen.

Epidemiologie

Wereldwijd zijn ongeveer 470 miljoen mensen besmet met mijnwormen. Besmetting heerst in ontwikkelingslanden en leidt tot enorme verliezen aan economische productiviteit als gevolg van: Bloedarmoededie reeds bestaande armoede en ziekte verergeren.

Necator americanus is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van mijnworminfectie, terwijl Ancylostoma duodenale heeft de neiging endemisch te zijn in het Middellandse Zeegebied, Noord-India en China.

Pathofysiologie

In de grond komen mijnwormeieren na een paar dagen uit tot larven van het eerste stadium, rhabditoïde larven genaamd. Ze vervellen tweemaal en veranderen in een draadvormige larve met een lengte van 0,5 tot 0,6 mm, die onder de juiste omstandigheden 3 tot 4 weken kan leven. Het wacht in aarde of gras om in contact te komen met de menselijke huid en een infectie te veroorzaken.

De infectie begint wanneer de larven de huid van het slachtoffer binnendringen en duurt 30 minuten tot 6 uur om te voltooien, afhankelijk van de soort. Soms kunnen de larven het wangslijmvlies gebruiken om de gastheer binnen te gaan en de bloedbaan binnen te gaan. Het binnendringen van de huid blijft meestal onopgemerkt, maar soms kan jeuk optreden.

Penetratie door de huid vindt plaats als gevolg van een chemisch proces dat begint met de productie van proteolytische enzymen door bepaalde klieren van de larven. Necator americanus produceert proteasen die bindweefselcomponenten zoals collageen en elastine kunnen afbreken. Aan de andere kant produceren mijnwormlarven het enzym hyaluronidase, dat de integriteit van de dermis verstoort en de larven door de huid laat migreren. Een van de belangrijkste geheimen van de larven is hookworm secreted protein (APP), dat een sleutelrol speelt in de ontwikkeling van de parasiet en ongeveer een derde van de uitgescheiden eiwitten uitmaakt.

Na het binnendringen van de huid migreren de larven passief door de bloedbaan naar de rechterkant van het hart en vandaar naar de pulmonale vasculatuur. Tijdens migratie naar de longen kan dit een type 1 overgevoeligheidsreactie in de longblaasjes veroorzaken (syndroom van Loeffler). Ze komen de longblaasjes binnen en migreren door de bronchiale boom naar de keelholte en vervolgens naar de darmen.

Zodra de larven bereiken twaalfvingerige darm en twee keer vervellen, worden het onrijpe wormen die hun tanden kunnen gebruiken of snijplaten die hun buccale capsule bekleden voor verankering in het darmslijmvlies gastheer. De vertering van bloed wordt ondersteund door metalloproteïnasen en antistollingspeptiden, die de stroom van vloeibaar bloed door mucosale schade ondersteunen. Het proces waardoor hemoglobine wordt geabsorbeerd door de darmen van de parasiet is echter slecht begrepen.

Wormen rijpen 4-6 weken voor geslachtsgedifferentieerde volwassenen. Na het paren produceert het vrouwtje tot 30.000 eieren per dag, die de gastheer met uitwerpselen achterlaten om de levenscyclus voort te zetten.

Bloedverlies bij sterk geïnfecteerde mensen kan oplopen tot 9,0 ml / dag en gebeurt op twee manieren; eerst - als gevolg van de voeding van de parasiet, die verantwoordelijk is voor een klein deel van het bloedverlies, tweede - door de aanhechtingsplaats als gevolg van bloedlekkage eromheen. Bloedarmoede door ijzertekort treedt op wanneer de gastheer het vermogen verliest om bloedverlies te compenseren, vooral bij ernstige infecties en bij mensen met beperkte voeding. De belangrijkste risicofactor voor bloedarmoede is infectie met wormen, hoewel bij kinderen bloedarmoede kan optreden met minder wormen.

Gelijktijdig eiwitverlies kan leiden tot symptomatische hypoalbuminemie en hypoproteïnemiewat kan leiden tot anasarka en slechte voeding.

Parasieten kunnen jarenlang in het lichaam van de gastheer blijven bestaan ​​en daarom moest hij verschillende strategieën ontwikkelen om te overleven. De parasiet gebruikt breedspectrum proteaseremmers om de immuunafweer van de gastheer te neutraliseren. Hoewel het de parasiet helpt zichzelf te verdedigen tegen proteolytische enzymen, verergert het de ondervoeding van de gastheer door de absorptie te remmen. Bovendien roept het apoptose T-lymfocyten en als gevolg daarvan onderdrukking van de lokale immuunrespons. De onderdrukte immuunrespons op de parasiet is voornamelijk te wijten aan parasietspecifieke hyporeactiviteit van T-cellen, secundair aan veranderde antigeenpresenterende celfunctie, T-celapoptose en cytokinemodulatie.

Interessant is dat patiënten met mijnworminfecties, net als bij andere wormen, over het algemeen een breder scala aan darmmicrobiota hebben. Deze observatie, samen met de mechanismen van immuunregulatie van haakwormen, leidde tot onderzoek het mogelijke gebruik van haakwormen voor de behandeling van immuungemedieerde gastro-intestinale ziekten, zoals coeliakie en inflammatoire darmziekte.

Diagnostiek

De klinische symptomen van een haakworminfectie zijn meestal niet-specifiek en kunnen misleidend zijn. Een correct begrip van epidemiologie, klinische kenmerken en laboratoriumbevindingen is van cruciaal belang bij het stellen van een diagnose.

Ontlasting microscopie is het belangrijkste diagnostische hulpmiddel, maar met enkele beperkingen. Het is handig voor het identificeren en kwantificeren van mijnwormeieren. In ziekenhuizen gebruiken laboratoria over het algemeen technieken voor het concentreren van eieren, terwijl voor: screening en monitoring van de volksgezondheid, eenvoudige tests kunnen worden gebruikt, zoals: Kato-Katza; ze worden vaak gebruikt in epidemiologische onderzoeken omdat ze een indirecte maatstaf zijn voor de ernst van wormen. De nauwkeurigheid wordt beperkt door variaties in de eiproductie, vooral bij minder ernstige infecties. IgG4-analyse kan recente infectie detecteren, maar blijft niet-specifiek.

Eosinofilie is verdacht van mijnwormziekte, maar is niet-specifiek. Systemische eosinofilie en eosinofilie van de slijmvliezen komen veel voor bij mijnwormziekte. Het wordt in het bloed aangetroffen nog voordat het de darmen bereikt en bereikt zijn hoogtepunt nadat de volwassen wormen het darmslijmvlies hebben bereikt.

Capsule-endoscopie kan parasieten detecteren, maar wordt zelden gebruikt om een ​​infectie te diagnosticeren. Computerdetectie van haakwormen in capsule-endoscopiebeelden is nog steeds een uitdaging; Het uiteindelijke doel is om automatische detectiemodellen te gebruiken voor nauwkeurigere diagnostiek dan ervaren endoscopen.

Differentiële diagnose

Andere darmoorzaken van bloedarmoede door ijzertekort moeten worden uitgesloten, zoals:

• Intestinale malabsorptie;
• Erosie van de maag of de slokdarm;
• Maagzweer;
• Maligne neoplasmata van het maagdarmkanaal.

Daarnaast omvat de differentiële diagnose andere worminfecties die overeenkomsten hebben met mijnworminfecties, zoals:

• Ascariasis;
• schistosomiasis;
• Strongyloïdose.

Cutane manifestaties vereisen differentiatie van andere gelijkaardige aandoeningen zoals contactdermatitis, myiasis migrans, schurft en cercarial dermatitis.

Behandeling

De belangrijkste geneesmiddelen die worden gebruikt voor mijnworminfectie zijn mebendazol en albendazol. De gegevens ondersteunen therapie met albendazol met een enkele dosis van 400 mg versus een enkele dosis mebendazol van 500 mg. Drie opeenvolgende dagelijkse doses van beide geneesmiddelen hebben superieure genezings- en eicelreductiepercentages laten zien, maar de methode is minder geschikt voor massale behandelingscampagnes. Als alternatief is een 3-daags regime van 100 mg mebendazol tweemaal daags geschikt voor stabiele, ongecompliceerde gevallen. Pyrantela pamoaat 11 mg/kg (tot maximaal 1 g) oraal per dag gedurende drie dagen kan ook een alternatief zijn.

Een systematische meta-analyse toonde aan dat de werkzaamheid van een enkele orale dosis albendazol, mebendazol en pyrantelpamoaat tegen mijnworminfecties 72% was (95% BI, 59% -81%; 742 patiënten), 15% (95% BI, 1% -27%; 853 patiënten) en 31% (95% BI, 19% -42%; 152 patiënten).

De effectiviteit van de behandeling hangt af van de ernst van de infectie, geografische spreiding en leeftijdsgroepen. Zowel mebendazol als albendazol zijn over het algemeen veilig en hebben verschillende voorbijgaande bijwerkingen, zoals duizeligheid, hoofdpijn en maagklachten.

Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven hebben een verhoogd risico op bloedarmoede door mijnworm. Albendazol en mebendazol waren risicocategorie C onder het vorige FDA-systeem; gegevens over het gebruik ervan bij zwangere vrouwen zijn beperkt. Het is niet bekend of albendazol of mebendazol wordt uitgescheiden in de moedermelk. Hoewel albendazol voorzichtigheid vereist bij het geven van borstvoeding, autoriseert de WHO het gebruik van mebendazol bij vrouwen die borstvoeding geven.

Behandeling kan mislukken. Hoewel de etiologie onduidelijk is, roept herhaald gebruik van hetzelfde medicijn de kwestie van medicijnresistentie op. Pyrantela-pamoaat en levamisol zijn alternatieve behandelingen, maar geen van beide is even effectief als albendazol.

Cutane larve migrans zijn meestal zelfbeperkend en beperkt tot de huid. Soms is echter behandeling nodig en deze reageert goed op albendazol of ivermectine.

Het gecombineerde gebruik van ontworming en ijzersuppletie heeft een groter effect op bloedarmoede, vooral bij ondervoede populaties. In een onderzoek onder 746 schoolgaande kinderen, suppletie met meerdere voedingsstoffen samen met anthelmintica verhoogden het hemoglobinegehalte, ongeacht het aanvankelijke hemoglobinegehalte en de toestand voeding.

Bloedtransfusie kan nodig zijn bij patiënten met ernstige bloedarmoede. Bij ernstig gestoorde patiënten zijn voedingsondersteuning en frequente controle van de respons geïndiceerd.

Onvoldoende gegevens beschikbaar voor langdurige monitoring van de behandeling. Aangezien behandelingsfalen en herinfectie een reële bedreiging vormen, worden follow-up voor klinische symptomen en anemie en ontlastingsanalyse aanbevolen. In dit verband lijkt observatie na 1, 4 en 12 maanden aangewezen.

Voorspelling

Hookworm-infectie veroorzaakt meer morbiditeit dan mortaliteit. Bij volwassenen leiden bloedarmoede en ondervoeding tot een daling van de arbeidsproductiviteit met als gevolg een stijging van de armoede.

Tijdens de zwangerschap neemt de behoefte aan ijzer toe en daarom is het risico hoger bij deze klasse van patiënten, wat zowel het welzijn van de moeder als haar foetus beïnvloedt. Schoolkinderen lopen het risico op cognitieve achteruitgang en schoolprestaties. Integendeel, kleuters hebben minder last van de dreiging van bloedarmoede en ondervoeding.

De angst voor ineffectiviteit van de behandeling neemt toe, vooral in de nasleep van massale campagnes voor het toedienen van medicijnen. Er zijn onvoldoende gegevens om de impact van ontwormingsmaatregelen op de kwaliteit van leven te illustreren. Daarnaast is er behoefte aan de ontwikkeling van een nieuwe generatie breedspectrumgeneesmiddelen en het verder beoordelen van de effectiviteit van combinatietherapie op de uitkomst van de ziekte.

Herinfectie is een ander probleem bij de behandeling van mijnworm. Matige herinfectiepercentages na behandeling ondersteunen het concept van herdosering in zeer endemische regio's. In een onderzoek onder 405 schoolkinderen na 18 weken follow-up behandeling, bleek het percentage herinfectie met haakwormen 25,0% (95% BI: 15,5–36,6) te zijn.

Complicaties

Complicaties van mijnworminfectie bij volwassenen omvatten vaak bloedarmoede door ijzertekort; in zeldzame gevallen kunnen complicaties echter openlijke gastro-intestinale bloedingen omvatten. Andere geassocieerde complicaties zijn migrerende huidlarven en eosinofiele pneumonie.